物流企業(yè)應(yīng)收賬款管理措施

1、一、物流行業(yè)作為新興現(xiàn)代服務(wù)行業(yè)有明顯區(qū)別傳統(tǒng)工業(yè)企業(yè)的特征除少數(shù)物流企業(yè)擁有較具競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的核心資源， 在業(yè)務(wù)商談中占據(jù)主導(dǎo)地位外，其他物流企業(yè)都將墊款作為有力的競(jìng)爭(zhēng)手段之一。由于大部物流企業(yè)都屬輕資產(chǎn)型公司， 應(yīng)收賬款是構(gòu)成物流企業(yè)流動(dòng)資產(chǎn)的重要組成部分， 加上物流行業(yè)的毛利率普遍不高， 萬(wàn)一發(fā)生壞賬呆賬則會(huì)吞噬企業(yè)正常經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)。因此應(yīng)收賬款管理也就成為企業(yè)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的一項(xiàng)重要工作， 要提高全員運(yùn)費(fèi)催收重要性的認(rèn)識(shí)高度， 并對(duì)業(yè)務(wù)進(jìn)行必要的取舍， 篩選出公司核心客戶群，將資金及服務(wù)等資源進(jìn)行合理配置。同時(shí)加強(qiáng)應(yīng)收賬款的管理， 提高應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率， 可提升企業(yè)的盈利質(zhì)量。二、物流企業(yè)應(yīng)收賬款管理

2、的幾點(diǎn)意識(shí)一樹(shù)立風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)， 積極做好風(fēng)險(xiǎn)防范措施風(fēng)險(xiǎn)總是伴隨盈利而生， 風(fēng)險(xiǎn)并不可怕， 關(guān)鍵是如何控制，一旦產(chǎn)生損失，必須有止損機(jī)制，防止損失進(jìn)一步擴(kuò)大。業(yè)務(wù)部門(mén)不能急功近利， 為賺取快錢(qián)，而忽略了業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的存在。二普及資金成本意識(shí)， 提高資金使用效率向業(yè)務(wù)部門(mén)灌輸資金的時(shí)間價(jià)值意識(shí)，強(qiáng)化資金使用成本。在考慮選擇對(duì)業(yè)務(wù)盈利水平分析時(shí)， 可將收入毛利率與資金時(shí)間成本以及貼現(xiàn)成本率進(jìn)行比較分析， 決定是否應(yīng)該接受使用賒銷(xiāo)或匯票收款的業(yè)務(wù)委托。三應(yīng)收賬款的分類(lèi)方法對(duì)應(yīng)收賬款分類(lèi)進(jìn)行管理， 可以使用一種或多種分類(lèi)法混合使用，以期達(dá)到更好的管理效果。1 賬齡分類(lèi)法。即按應(yīng)收賬款的欠款時(shí)間劃分。在信用期內(nèi)

3、的；超過(guò)信用周期的又可細(xì)分為，半年內(nèi)、半年至1年， 12 年， 23 年， 3 年以上的。針對(duì)不同期限的，采取不同的管理策略。2 客戶分類(lèi)法?？砂粗匾蛻?、普通客戶進(jìn)行劃分。成立業(yè)務(wù)項(xiàng)目的， 項(xiàng)目小組負(fù)責(zé)定期報(bào)送應(yīng)收賬款動(dòng)態(tài)， 以供領(lǐng)導(dǎo)層決策。3 按業(yè)務(wù)板塊或地域分類(lèi)。板塊負(fù)責(zé)人、某地區(qū)業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人要明確各自的催收責(zé)任， 保證催收措施落實(shí)到位。三、提高應(yīng)收賬款管理的有效途徑一加強(qiáng)合同簽訂環(huán)節(jié)的管理在業(yè)務(wù)洽談階段， 對(duì)收入毛利率和客戶欠款總額進(jìn)行把控， 收入毛利率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于銀行貸款利率和客戶欠款達(dá)到一定額度的， 不能接受該客戶的業(yè)務(wù)委托。二在制訂公司信用政策時(shí)， 以公司的資金狀況和承受能力作為主要考

4、慮因素當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)環(huán)境和競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的信用政策作為輔助參考， 確定信用期的時(shí)間長(zhǎng)度和信用額度。評(píng)定客戶信用等級(jí)時(shí)，綜合該客戶的貢獻(xiàn)率、回款及時(shí)率、經(jīng)營(yíng)情況、財(cái)務(wù)狀況和發(fā)展?jié)摿Φ雀鞣矫嬉蛩兀?對(duì)給予較優(yōu)惠信用政策的重要客戶需要進(jìn)行實(shí)地考察； 對(duì)第一次合作的客戶， 不適宜馬上給予最優(yōu)惠的信用政策。定期對(duì)信用政策的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤檢查， 重新評(píng)價(jià)信用政策是否合適，滾動(dòng)地調(diào)整客戶信用等級(jí)。企業(yè)的信用政策只能內(nèi)部把握， 對(duì)外簽訂合同協(xié)議時(shí)， 合同結(jié)算條款的信用期最長(zhǎng)應(yīng)為一個(gè)月， 這樣有利于企業(yè)保護(hù)自己的合法權(quán)益。三明確對(duì)賬機(jī)制，規(guī)范對(duì)賬工作流程商務(wù)結(jié)算應(yīng)掌握合同條款，對(duì)結(jié)算條款了然于胸；及時(shí)做好費(fèi)用對(duì)賬單，發(fā)

5、給客戶核對(duì)確認(rèn)。應(yīng)收賬款對(duì)賬要做到準(zhǔn)確全面。設(shè)計(jì)好標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)賬格式，項(xiàng)目簡(jiǎn)要詳盡，按照單號(hào)、日期先后順序排列，不能有遺漏；產(chǎn)生合同額外費(fèi)用時(shí)，第一時(shí)間以書(shū)面形式通知對(duì)方，對(duì)方提出要求統(tǒng)一墊付，必須有書(shū)面確認(rèn)。賬單發(fā)出后要及時(shí)跟進(jìn)，核實(shí)對(duì)賬結(jié)果。應(yīng)收賬款的核對(duì)確認(rèn)工作應(yīng)當(dāng)留下痕跡，作為業(yè)務(wù)檔案的一部分。四財(cái)務(wù)準(zhǔn)確登賬商務(wù)與客戶之間核對(duì)無(wú)誤后，必須確保應(yīng)收賬款正確錄入財(cái)務(wù)系統(tǒng)。財(cái)務(wù)可通過(guò)發(fā)票進(jìn)行管理， 在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中開(kāi)具發(fā)票， 將由系統(tǒng)生成的業(yè)務(wù)聯(lián)系單同步掛賬導(dǎo)入財(cái)務(wù)系統(tǒng)。如不需要開(kāi)具發(fā)開(kāi)票的業(yè)務(wù)，可在系統(tǒng)內(nèi)打印收據(jù)代替發(fā)票。五運(yùn)用多種應(yīng)收賬款的分析手段， 對(duì)運(yùn)費(fèi)欠款進(jìn)行系統(tǒng)的剖析利用賬齡分析法， 對(duì)

6、應(yīng)收賬款款進(jìn)行劃分賬期， 重點(diǎn)關(guān)注超過(guò)信用期較長(zhǎng)時(shí)間的欠款，因?yàn)槌跁r(shí)間愈長(zhǎng)回收的難度愈大。計(jì)算應(yīng)收賬款周轉(zhuǎn)率，通過(guò)周轉(zhuǎn)率環(huán)比、同比分析，與行業(yè)橫向?qū)Ρ龋页鲋苻D(zhuǎn)率下降的原因，制訂出提高周轉(zhuǎn)率的相應(yīng)措施。六定期召開(kāi)運(yùn)費(fèi)催收工作會(huì)議， 通報(bào)應(yīng)收賬款的分析結(jié)果， 包括企業(yè)整體運(yùn)費(fèi)欠款狀況、 欠款規(guī)模和重大欠款客戶及催款釘子戶按順序排列各業(yè)務(wù)板塊運(yùn)費(fèi)回收率， 提醒回收率未達(dá)標(biāo)的業(yè)務(wù)部門(mén)抓緊催收。部署下一階段運(yùn)費(fèi)催收工作重點(diǎn)， 合理分解催收計(jì)劃， 保證催款工作落實(shí)到位。在實(shí)際催款工作中， 應(yīng)熟練掌握多種催收手段， 可大大提高催款工作成效。1 電話催收。主要是掌握技巧，表達(dá)清晰。禮貌地提醒對(duì)方按照合同協(xié)

7、議約定， 欠款即將或已經(jīng)到期， 提請(qǐng)對(duì)方及時(shí)付款。2 發(fā)送催款函。催款函的要素包括欠款形成原因，發(fā)生的最初時(shí)間； 按照合同協(xié)議約定，欠款已經(jīng)超期多長(zhǎng)時(shí)間。必須要讓對(duì)方確認(rèn)欠款，安排歸還欠款的具體時(shí)間。欠款超期較長(zhǎng)時(shí)間的，催款函措詞要強(qiáng)硬些。運(yùn)費(fèi)欠款的確認(rèn)，保證欠款在有效的法律訴訟時(shí)效內(nèi)。3 直接上門(mén)催收。提前與對(duì)方約定到訪時(shí)間； 委婉地詢問(wèn)對(duì)方不按期付款的原因和下一步付款計(jì)劃安排，讓欠款方感受到壓力。當(dāng)對(duì)方以多種理由推搪不肯露面時(shí)，可采用突然拜訪的方式。4 利用外圍關(guān)系協(xié)助催收?？赏ㄟ^(guò)欠款方的貨主、供應(yīng)商或其他第三方幫助催款。如企業(yè)集團(tuán)公司成員， 對(duì)同一個(gè)客戶有委托業(yè)務(wù)， 通過(guò)向上報(bào)給上級(jí)集團(tuán)

8、公司，由其協(xié)調(diào)系統(tǒng)內(nèi)各公司聯(lián)動(dòng)催收。5 寄送律師函，明確告訴對(duì)方，請(qǐng)盡快支付欠款，否則將采用法律行動(dòng)。目的是給欠款方一個(gè)警告，提請(qǐng)對(duì)方及早歸還欠款。但是這樣的做法會(huì)導(dǎo)致雙方關(guān)系僵化， 可能喪失以后業(yè)務(wù)合作機(jī)會(huì)，但相比采取法律行動(dòng)成本要低得多。6 采取法律訴訟。在多次發(fā)送律師函仍不奏效、雙方僵持不下的情況， 迫不得已的情形下才可采用。優(yōu)點(diǎn)是可通過(guò)法律途徑保護(hù)應(yīng)收賬款權(quán)利，延長(zhǎng)訴訟時(shí)效。但是法律訴訟耗時(shí)長(zhǎng)、 費(fèi)用高，存在訴訟風(fēng)險(xiǎn)，如勝訴后欠款方因財(cái)產(chǎn)不足償還或無(wú)財(cái)產(chǎn)可執(zhí)風(fēng)險(xiǎn)。寄送律師函和法律訴訟前， 必須經(jīng)過(guò)前面幾個(gè)步驟， 做到要先禮后兵。采取法律行動(dòng)時(shí)，速度要快，保證對(duì)方有償還能力，切忌贏了官司

9、賠了錢(qián)。7 控單、控貨或留置貨物。對(duì)一次性業(yè)務(wù)或存在業(yè)務(wù)糾紛的，必須做到收款放貨放單； 業(yè)務(wù)糾紛標(biāo)的較大且難解決時(shí)，可留置貨物。8 利用財(cái)務(wù)折扣加快應(yīng)收賬款的回收。財(cái)務(wù)折扣和商業(yè)折扣要設(shè)置相應(yīng)的授權(quán)審批程序， 防止業(yè)務(wù)部門(mén)濫用。9 做好收款核銷(xiāo)工作。參與物流業(yè)務(wù)的主體多樣性，有船東、貨主、物流商、第三方，費(fèi)用項(xiàng)目復(fù)雜，明確該費(fèi)用應(yīng)該由哪家負(fù)責(zé)， 應(yīng)收賬款欠款主體清晰，委托別家付款的，要得到欠款方和受托代付款的確認(rèn)函。10 將應(yīng)收賬款催收工作納入各部門(mén)年終績(jī)效考核。把運(yùn)費(fèi)回收率作為單獨(dú)的考核指標(biāo)，每季度進(jìn)行考核。計(jì)算超期欠款的資金成本沖減考核利潤(rùn)； 對(duì)業(yè)務(wù)部門(mén)收入采取收付實(shí)現(xiàn)制核算，對(duì)收入進(jìn)行調(diào)

10、整，將未回收運(yùn)費(fèi)的收入剔除，待真正收到運(yùn)費(fèi)時(shí)，才能確認(rèn)收入。11 按照應(yīng)收賬款的賬齡計(jì)提壞賬準(zhǔn)備。超過(guò)三年的欠款， 應(yīng)全額計(jì)提壞賬準(zhǔn)備， 并向稅務(wù)機(jī)關(guān)申請(qǐng)作壞賬核銷(xiāo)處理，以便在稅前扣除。賬面上做了壞賬核銷(xiāo)， 同時(shí)要做賬銷(xiāo)案存處理， 記錄壞賬核銷(xiāo)記錄臺(tái)賬，保留對(duì)應(yīng)收賬款追收權(quán)利。應(yīng)收賬款收回后，應(yīng)及時(shí)核銷(xiāo)已計(jì)提的壞賬撥備。四、結(jié)語(yǔ)綜上所述， 物流企業(yè)對(duì)應(yīng)收賬款的管理并非是一個(gè)獨(dú)立的企業(yè)管理環(huán)節(jié)， 應(yīng)該融入更多先進(jìn)的管理理念； 對(duì)應(yīng)收賬款實(shí)施精細(xì)化管理，提高應(yīng)收賬款的回收率減少壞賬損失， 保證企業(yè)資產(chǎn)安全和高效運(yùn)轉(zhuǎn)。作者李滔單位中國(guó)茂名外輪代理有限公司本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)

11、刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pn

12、eumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的

13、感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括:新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) :意識(shí)障礙 ;呼吸頻率 >30 次 /minPaO2

14、5d 、機(jī)械通氣 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%; 少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn) :呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/

15、min; 氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù) 100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。36） 低血重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)制訂了成人HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d( IDSA)內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治

16、療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)

17、述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4， 多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表

18、現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形

19、桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎

20、衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性

21、腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多

22、較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為 4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。 PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少， CD4 淋巴細(xì)胞減少，低

23、氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 ?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)

24、采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這對(duì)指、慢性肝 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在