消化道內(nèi)鏡檢查及鏡下治療

1、2021/3/102目目 錄錄一、消化道內(nèi)鏡簡(jiǎn)介二、胃腸內(nèi)鏡檢查三、常見(jiàn)鏡下治療2021/3/103一、消化道內(nèi)鏡簡(jiǎn)介一、消化道內(nèi)鏡簡(jiǎn)介 內(nèi)鏡的發(fā)展 電子內(nèi)鏡構(gòu)造 消化電子內(nèi)鏡種類2021/3/104消化道內(nèi)鏡發(fā)展史消化道內(nèi)鏡發(fā)展史 消化道內(nèi)鏡的發(fā)展經(jīng)歷了四個(gè)階段：1.硬式內(nèi)鏡： 1805年1932年早期硬式內(nèi)鏡:早在1805年由德國(guó)人發(fā)明半屈式內(nèi)鏡：1932年1957年 光纖維問(wèn)世2.纖維內(nèi)鏡： 1957年1983年3.電子內(nèi)鏡： 1983年至今4.膠囊內(nèi)鏡: 2000年開始目前應(yīng)用于臨床均為第三代電子內(nèi)鏡2021/3/105電子內(nèi)鏡構(gòu)造電子內(nèi)鏡構(gòu)造 內(nèi)鏡電視信息系統(tǒng)中心電視監(jiān)視器2021/

2、3/106電電子子內(nèi)內(nèi)鏡鏡構(gòu)構(gòu)造造2021/3/107消化電子內(nèi)鏡種類消化電子內(nèi)鏡種類 上消化道內(nèi)鏡：胃鏡、十二指腸鏡 下消化道內(nèi)鏡：小腸鏡、結(jié)腸鏡 全消化道內(nèi)鏡: 膠囊內(nèi)鏡。 超聲內(nèi)鏡 2021/3/108電子內(nèi)鏡操作部前端彎曲部2021/3/109膠囊內(nèi)鏡胃腸鏡十二指腸鏡超聲內(nèi)鏡2021/3/1010二、胃腸內(nèi)鏡檢查二、胃腸內(nèi)鏡檢查 上消化道內(nèi)鏡檢查 下消化道內(nèi)鏡檢查2021/3/1011上消化道內(nèi)鏡檢查上消化道內(nèi)鏡檢查 食管2021/3/1012適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適應(yīng)癥廣泛，凡疑為食管、胃、十二指腸疾病而診斷不清者，均可進(jìn)行檢查,具體適應(yīng)征有：不明原因上消化道癥狀。不明原因上消化道出血需急診

3、內(nèi)鏡檢查明確診斷。需鏡下治療（異物、出血、狹窄擴(kuò)張、息肉摘除等）。X線鋇餐檢查不能確診，疑有粘膜病變或腫瘤者。藥物治療或手術(shù)后需隨訪觀察的病變。2021/3/1013禁忌癥禁忌癥 嚴(yán)重的心肺疾?。ǜ哐獕骸⑿穆墒С?、心衰、心梗、呼吸功能不全、哮喘發(fā)作）。休克、昏迷等危重狀態(tài)。神志不清，精神失常。上消化道急性穿孔期。嚴(yán)重咽喉疾病，腐蝕性食管炎、胃炎，主動(dòng)脈瘤，嚴(yán)重的頸胸、脊柱畸形。急性傳染性肝炎或胃腸道傳染病暫緩檢查。2021/3/1014檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 1.完善相關(guān)化驗(yàn)檢查(病毒系列、凝血四項(xiàng)、心電圖）2.飲食：禁食、禁水、禁藥8-12小時(shí)，禁止吸煙。3.幽門梗阻病人前一天晚上洗胃，抽出胃

4、內(nèi)潴留物。4.X線鋇餐檢查3天后再做胃鏡檢查。5.麻醉：咽部局麻，利多卡因膠等。6.口服去泡劑：二甲基硅油7.必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。2021/3/1015鏡下正常食管圖像2021/3/1016鏡下正常胃圖像鏡下正常胃圖像2021/3/1017鏡下正常十二指腸圖像鏡下正常十二指腸圖像2021/3/10182021/3/1019術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng) 飲食： 未行胃粘膜活檢者，檢查后禁水1小時(shí)，2小時(shí)后方可進(jìn)食。 胃粘膜活檢者，術(shù)后4小時(shí)方可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)。 檢查后常見(jiàn)不適癥狀：有短暫的咽喉痛、異物感、腹脹。 鏡下治療后注意出血、穿孔等并發(fā)癥。2021/3/1020下消化道內(nèi)鏡檢查下消化道內(nèi)鏡檢查

5、2021/3/1021適應(yīng)癥適應(yīng)癥 不明原因的下消化道出血。 不明原因慢性腹瀉。 不明原因的低位腸梗阻。 疑大腸或回腸末端腫瘤。 大腸息肉、腫瘤出血等病變需做腸鏡下治療。 結(jié)腸術(shù)后及結(jié)腸鏡治療術(shù)后需定期復(fù)查腸鏡者。 大腸癌普查 。2021/3/1022禁忌癥禁忌癥 嚴(yán)重心臟病病人或身體衰弱不能耐受者。 嚴(yán)重高血壓病，肺功能不全、腦循環(huán)障礙者。 腸道狹窄，近期手術(shù)有穿孔可能者。 曾做過(guò)腸道放射治療并發(fā)生腸道放射性壞死。 下消化道急性炎癥，腹腔炎，肛周膿腫，肛門裂者。 精神病病人。 婦女經(jīng)期等均暫不宜做此檢查。2021/3/1023檢查前準(zhǔn)備檢查前準(zhǔn)備 檢查前三天宜吃無(wú)渣或少渣半流質(zhì)飲食，不吃蔬菜

6、、水果粗纖維食物。若疑為腸息肉，準(zhǔn)備做電切術(shù)者禁食牛奶及乳制品。 檢查前晚進(jìn)流質(zhì)飲食，8點(diǎn)后不再進(jìn)食。 檢查當(dāng)天禁食早餐；下午檢查者，早餐可進(jìn)無(wú)渣流食，禁食午餐。 腸道準(zhǔn)備。 2021/3/1024清潔腸道清潔腸道1.口服藥物導(dǎo)瀉2. 清潔灌腸2021/3/1025常用腸道清潔劑的選擇和用法常用腸道清潔劑的選擇和用法 目前臨床上常用的腸道清潔劑各具特點(diǎn)，口服腸道清潔劑的選擇需要綜合考慮患者的基礎(chǔ)疾病、接受程度、診療目的、制劑優(yōu)缺點(diǎn)以及用藥史等因素，并予以針對(duì)性的指導(dǎo)。 理想的清潔腸道時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h，內(nèi)鏡診療最好于口服清潔劑結(jié)束后4h 內(nèi)進(jìn)行（無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查建議在6h 后進(jìn)行）。2021/3

7、/1026聚乙二醇（聚乙二醇（PEG）電解質(zhì)散）電解質(zhì)散 目前國(guó)內(nèi)常用制劑包括舒泰清、和爽、恒康正清、福靜清等。 PEG是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最普遍的腸道清潔劑，作為容積性瀉劑，通過(guò)大量排空消化液來(lái)清洗腸道，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，從而不會(huì)導(dǎo)致水和電解質(zhì)平衡紊亂。2021/3/1027PEG的用法： 在內(nèi)鏡檢查前46h，服用PEG 等滲溶液23L，每10min 服用250mL，2h 內(nèi)服完。 對(duì)于無(wú)法耐受一次性大劑量PEG 清腸的患者，可考慮分次服用方法，即一半劑量在腸道檢查前1天晚上服用，一半劑量在腸道檢查當(dāng)天提前46h 服用。2021/3/1028 PEG的注意事項(xiàng)： PEG 常見(jiàn)不良反應(yīng)是腹脹

8、、惡心和嘔吐，罕見(jiàn)過(guò)敏性反應(yīng)如蕁麻疹。 特殊人群（如電解質(zhì)紊亂、晚期肝病、充血性心力衰竭和腎衰竭患者）服用該溶液是安全的，也是孕婦和嬰幼兒腸道準(zhǔn)備的首選用藥（具體用量由?？漆t(yī)師決定）。2021/3/1029硫酸鎂硫酸鎂 硫酸鎂是傳統(tǒng)的腸道準(zhǔn)備清潔劑，因其服用水量少，可隨后增加飲水量，患者依從性好，價(jià)格便宜，國(guó)內(nèi)應(yīng)用也較為普遍。2021/3/1030 硫酸鎂的用法和注意事項(xiàng)： 在內(nèi)鏡檢查前46h，硫酸鎂50g 稀釋后1次性服用，同時(shí)飲水量約2000ml，大多數(shù)患者可以完成充分的腸道準(zhǔn)備。 由于鎂鹽有引起腸黏膜炎癥、潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，造成黏膜形態(tài)改變的可能性，不推薦確診及可疑的炎癥性腸病患者服用，慢性腎

9、臟疾病的患者也不宜使用。2021/3/1031磷酸鈉鹽磷酸鈉鹽 國(guó)內(nèi)現(xiàn)有制劑為輝靈，主要成分為磷酸氫二鈉和磷酸二氫鈉。 高滲的磷酸鈉溶液是將水分從腸道組織吸收到腸腔中，與PEG 相比，腸道清洗效果相似。 但是口服磷酸鈉溶液劑量少（1500ml），患者依從性好，腹脹、惡心和嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)小。 在鎂鹽、PEG 無(wú)效或不可耐受的情況下可以選用。2021/3/1032 磷酸鈉鹽的用法： 建議分2 次服用，每次間隔12h，可在內(nèi)鏡檢查前1d 晚上6 點(diǎn)和內(nèi)鏡檢查當(dāng)天早上6 點(diǎn)各服1 次。 每次標(biāo)準(zhǔn)的劑量為45ml，用750ml 水稀釋，建議在可耐受的情況下多飲水，直至出現(xiàn)清潔水樣大便。2021/3

10、/1033 磷酸鈉鹽的注意事項(xiàng)： 但因磷酸鈉鹽制劑是高滲性溶液，在腸道準(zhǔn)備過(guò)程中可伴有體液和電解質(zhì)紊亂，因此在老年人群、慢性腎病、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭，肝硬化或者服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的患者中慎用。2021/3/1034復(fù)方匹可硫酸鈉復(fù)方匹可硫酸鈉 又稱吡苯氧磺鈉(Sodium picosulfate)，屬刺激性瀉藥，直接作用于腸黏膜而促進(jìn)腸道平滑肌的收縮，并增加腸腔內(nèi)液體分泌，產(chǎn)生溫和的緩瀉效果，與鎂鹽組成復(fù)方制劑可用于腸道準(zhǔn)備，國(guó)內(nèi)即將上市。2021/3/1035甘露醇甘露醇 既往甘露醇溶液也用于結(jié)腸鏡前的腸道準(zhǔn)備，屬高滲性瀉劑，可于30min 內(nèi)口服10%甘露醇溶液1000ml，但因

11、腸鏡下電凝或電切會(huì)引起氣體爆炸風(fēng)險(xiǎn)，目前已不建議用于結(jié)腸鏡治療。 包含氯化鈉、氯化鉀和硫酸鎂的復(fù)方電解質(zhì)溶液也可用于腸道準(zhǔn)備。2021/3/1036中草藥中草藥 國(guó)內(nèi)常用制劑為番瀉葉或蓖麻油，在某些單位尚作為腸鏡前的腸道清潔藥物。 番瀉葉引起腹痛、腹脹等不良反應(yīng)較常見(jiàn)，而且有時(shí)會(huì)導(dǎo)致腸黏膜的炎癥改變。2021/3/1037 中草藥的服用方法： 可于結(jié)腸鏡檢查前晚用番瀉葉20g加400ml開水浸泡30min飲服，也可以加番瀉葉20倍水量，80水溫浸泡1h。蓖麻油一般于檢查前68h服用，一般在服藥后30min1h開始腹瀉，持續(xù)23h。2021/3/10382021/3/1039口服腸道清潔劑禁忌癥

12、口服腸道清潔劑禁忌癥 絕對(duì)禁忌證： 消化道梗阻或穿孔 嚴(yán)重的急性腸道感染 中毒性巨結(jié)腸 意識(shí)障礙 對(duì)其中的藥物成分過(guò)敏 無(wú)法自主吞咽(這種情況下鼻飼胃管可能有用)1.回腸造口術(shù)后患者2021/3/1040 相對(duì)禁忌證： 慢性腎臟疾病建議使用PEG制劑； 血液透析患者建議使用PEG或鎂鹽； 腹膜透析患者建議使用PEG制劑； 腎移植受者不應(yīng)選擇磷酸鈉鹽； 充血性心力衰竭患者建議使用PEG制劑，禁止使用磷酸鈉鹽； 肝硬化首選PEG； 嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎患者慎用腸道清潔劑； 有腸道狹窄或便秘等腸內(nèi)容物潴留的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥，以免引起腸內(nèi)壓升高； 冠心病、陳舊性心肌梗死或腎功能障礙的患者慎用腸道清潔劑。2

13、021/3/1041視野清晰，無(wú)糞水殘留視野清晰，無(wú)糞水殘留2021/3/10422021/3/10432021/3/10442021/3/1045 取活檢或息肉電切除術(shù)后絕對(duì)臥床休息，三天內(nèi)勿劇烈運(yùn)動(dòng)，不做鋇灌腸檢查。息肉電切除術(shù)后，醫(yī)生根據(jù)情況，一般禁食三天，給予靜脈輸液。如無(wú)排血便，情況滿意，便可以出院。 初期因空氣積聚于大腸內(nèi)，可能感到腹脹不適，但數(shù)小時(shí)后會(huì)漸漸消失。如腹脹明顯，通知醫(yī)生作相應(yīng)的處理。 如無(wú)特殊，可取普食或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)食。 若出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或大便帶出血量多情況，及時(shí)告訴醫(yī)生，以免出現(xiàn)意外。檢查后注意事項(xiàng)檢查后注意事項(xiàng)2021/3/1046三、內(nèi)鏡下治療三、內(nèi)鏡下治療 內(nèi)

14、鏡下消化道出血止血術(shù) 內(nèi)鏡下消化道占位的治療 消化道狹窄的治療術(shù) 內(nèi)鏡下異物取出術(shù) 逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）2021/3/10472021/3/1048內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù)內(nèi)鏡下消化道出血止血術(shù) 藥物噴灑 藥物注射 靜脈套扎術(shù) 高頻電凝止血術(shù) 激光止血術(shù) 金屬夾止血術(shù)2021/3/1049 鏡下藥物噴灑： 經(jīng)內(nèi)鏡的活檢孔道插入塑料導(dǎo)管（噴灑管），在距出血灶1-2 cm處，直接噴灑止血藥物而止血。 常用的藥物有：冰鹽水（10-14 ）、8mg/100mL去甲腎上腺素鹽水、孟氏液（5%堿式硫酸鐵溶液）、凝血酶等。 常用于：急性胃粘膜病變、消化性潰瘍、腫瘤出血等病灶局部觸之出血、滲血,或有新鮮

15、凝血塊等表現(xiàn)。 2021/3/1050 藥物注射： 在內(nèi)鏡直視下，通過(guò)內(nèi)鏡注射針將某種止血?jiǎng)┗蛴不瘎┳⑸渲脸鲅≡顑?nèi)，達(dá)到止血目的。常用止血藥如高滲鈉-腎上腺素液（HS-E）、凝血酶、立止血、無(wú)水乙醇等，硬化劑如1%乙氧硬化醇、5%魚肝油酸鈉等。 2021/3/1051 組織粘合劑注射術(shù)： 組織粘合劑，如人體組織膠、TH膠，是一種快速固化的水溶劑，與血液接觸后能在幾秒鐘內(nèi)發(fā)生聚合反應(yīng)、硬化，迅速堵住出血的食管或胃底靜脈。 2021/3/10522021/3/1053 曲張靜脈套扎術(shù)： 為治療食管靜脈曲張破裂出血的常用方法。事先在胃鏡上裝好套扎裝置后，將曲張靜脈吸起成息肉狀，啟動(dòng)套扎裝置將固定于

16、裝置上呈撐開狀態(tài)的橡皮圈釋放送到吸起的靜脈根部，借助橡皮圈自動(dòng)彈性回縮將出血的靜脈扎住。 2021/3/10542021/3/1055 高頻電凝止血： 利用電極抵觸于出血部位，在出血處產(chǎn)生電凝而達(dá)到止血的目的。2021/3/1056 激光止血： 通過(guò)內(nèi)鏡將激光照射到出血病灶的表面，可使局部組織發(fā)熱凝固、血管閉塞而達(dá)到止血目的。用于止血的激光可選用氬離子激光（氬等離子凝固，氬氣刀，APC）。 2021/3/1057 鈦夾止血術(shù)： 對(duì)于上消化道的局限性出血，如粘膜的局限性出血、小動(dòng)脈或小靜脈的破裂出血，可通過(guò)胃鏡活檢孔插入金屬夾子操作器械釋放金屬夾子夾住出血部位，阻止出血。 2021/3/1058

17、2021/3/1059消化道占位的內(nèi)鏡下治療消化道占位的內(nèi)鏡下治療 消化道息肉切除術(shù) 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR） 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）2021/3/1060 消化道息肉摘除術(shù)： 泛指胃腸道粘膜局部向腔內(nèi)隆起的結(jié)節(jié)狀病變，可通過(guò)內(nèi)鏡插入熱活檢鉗或圈套器夾套住息肉的根部、接通高頻電將息肉電凝切除。 2021/3/1061熱活檢鉗鉗除術(shù)熱活檢鉗鉗除術(shù) 2021/3/1062圈套器套除術(shù)圈套器套除術(shù)2021/3/1063 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）： 是近年來(lái)用于治療早期胃癌和食管癌的方法之一，操作簡(jiǎn)單、無(wú)需開腹手術(shù)及并發(fā)癥少為其特點(diǎn)。在胃鏡下將病變處粘膜吸成乳頭狀、經(jīng)活檢孔插入圈套器套住吸起的

18、乳頭狀粘膜，接通高頻電將吸起的粘膜切除。 2021/3/1064粘膜下注射粘膜下注射圈套器套取高頻電切除2021/3/1065 內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)（ESD）： ESD主要應(yīng)用于治療癌前病變和早癌患者。是近年來(lái)用于治療早期胃癌和食管癌的方法之一。 巨大平坦息肉：超過(guò)2厘米的息肉尤其是平坦息肉。 黏膜下腫瘤：超聲內(nèi)鏡診斷的脂肪瘤、間質(zhì)瘤和類癌等，如位置較淺（來(lái)源于黏膜肌層和黏膜下層），大小不超過(guò)3cm。 早期癌：腫瘤局限在黏膜層和沒(méi)有淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜下層。食管重度異型增生、原位癌、黏膜內(nèi)癌；胃、十二指腸腺瘤伴有重度異型增生，各種分化類型的黏膜內(nèi)癌。2021/3/10662021/3/1067消化道狹窄

19、的治療消化道狹窄的治療 食管、賁門狹窄擴(kuò)張術(shù) 食管支架置入術(shù) 幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù) 內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù)2021/3/1068 食管狹窄擴(kuò)張治療： 食管狹窄臨床上很常見(jiàn)，如食管賁門手術(shù)后疤痕狹窄、賁門失弛緩癥、腐蝕性食管炎、食管癌性狹窄等?？山?jīng)胃鏡活檢孔插入導(dǎo)絲、引入氣（水）囊或探條擴(kuò)張器，通過(guò)注氣（水）擴(kuò)大氣（水）囊或用較大的探條直接撐開狹窄部位。 2021/3/10692021/3/1070賁門失弛緩球囊擴(kuò)張示意圖賁門失弛緩球囊擴(kuò)張示意圖2021/3/1071 食道支架置入術(shù)：主要用于晚期食管癌的治療，也可用于部分良性食管狹窄病變的治療。金屬支架類似彈簧狀、具有伸縮性，釋放前被

20、壓縮得很小，通過(guò)內(nèi)鏡經(jīng)導(dǎo)絲引入狹窄處，釋放后支架恢復(fù)彈性后自動(dòng)撐開病變并固定在狹窄部位。 2021/3/10722021/3/10732021/3/1074 幽門及十二指腸狹窄支架置入術(shù)： 晚期胃癌造成的幽門梗阻、十二指腸晚期腫瘤、胰頭部腫瘤壓迫十二指腸或良性狹窄病變，可通過(guò)置入有彈性的金屬支架擴(kuò)張狹窄部位，使病變部位再通，胃幽門及十二指腸狹窄置入支架技術(shù)要求要比食管支架放置要求高。 2021/3/1075 內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射術(shù)： 賁門失弛緩癥是下食管括約?。↙ES）不能有效松弛而表現(xiàn)食道的梗阻樣病變。肉毒桿菌毒素（BT）是肉毒桿菌產(chǎn)生的一種神經(jīng)毒素，在內(nèi)鏡下用硬化劑針將其注射在LES處，

21、可引起LES肌肉麻痹性松弛，達(dá)到治療效果。 LES松弛不能BT注射，注射后LES松弛2021/3/1076LES松弛不能BT注射注射后LES松弛2021/3/1077胃鏡下異物取出術(shù)胃鏡下異物取出術(shù) 胃鏡下取異物方法簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、成功率高，可采用異物鉗、圈套器、磁鐵、胃鏡剪刀等多種器械將誤入食管、胃的多種異物取出，減少了患者的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。 2021/3/10782021/3/1079逆行胰膽管造影術(shù)（逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP） 將十二指腸鏡插至十二指腸降段內(nèi)，發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭后，由活檢孔道將塑料導(dǎo)管插入到乳頭開口內(nèi)，注入造影劑，作X線膽胰管顯影并攝片。 2021/3/10802021/3/1081ERCP適應(yīng)癥適應(yīng)癥 原因不明的梗阻性黃疸； 疑有膽石癥而X線未能證實(shí)者； 肝膽、胰腺系統(tǒng)的惡性腫瘤； 疑有各種胰腺囊腫者； X線或內(nèi)鏡檢查疑有來(lái)自胃或十二指腸外部壓迫者； 疑有慢性胰腺炎或胰癌引起的糖尿病患者； 有癥狀的十二指腸旁憩室； 疑及來(lái)自胰腺及膽道的轉(zhuǎn)移癌； 有上腹部癥狀，但常規(guī)檢查未能證實(shí)有胃、十二指腸、肝臟病變而疑及胰腺病變者。 2021/3/1082ERCP治療術(shù)治療術(shù) 乳頭括約肌切開術(shù)（EST） 乳頭括約肌切開取石術(shù) 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD） 膽、胰管支架置入術(shù)2021/3/1083 內(nèi)鏡下十