分娩鎮(zhèn)痛軍總疼痛會

1、分娩鎮(zhèn)痛管理及應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛管理及應(yīng)用 南京市婦幼保健院創(chuàng)建于1936年每年平均分娩總數(shù)：70007000例國內(nèi)外分娩鎮(zhèn)痛概況 分娩鎮(zhèn)痛率 剖腹產(chǎn)率美國： 85 20英國： 98 18.5加拿大： 19日本： 7.3中國： 1 50分娩鎮(zhèn)痛開展情況 2000年開始啟動(dòng) 目前已開展24500例 普及率達(dá)90世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的剖腹產(chǎn)率15%國家衛(wèi)生部剖腹產(chǎn)控制標(biāo)準(zhǔn)30 %2002年美國產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會認(rèn)為： 分娩疼痛是首要考慮的問題，主張只要沒有禁忌癥，應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦意愿決定何時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。 就我國目前醫(yī)療現(xiàn)狀和技術(shù)水平，最少應(yīng)在婦產(chǎn)專科醫(yī)院、三級醫(yī)院的產(chǎn)房，對有劇烈產(chǎn)痛者都應(yīng)該實(shí)施鎮(zhèn)痛干預(yù)。 1992年

2、美國婦產(chǎn)學(xué)院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會提出：分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛苦往往被人們視為“正常過程”而被忽視，產(chǎn)婦劇烈的痛苦理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。影響分娩鎮(zhèn)痛開展的因素 孕婦及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受 教育水平 產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的認(rèn)可和接受程度 麻醉科開展分娩鎮(zhèn)痛的熱情和參與意識 院領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視 收費(fèi)等問題 分娩疼痛是婦女一生中最難忘的疼痛。據(jù)調(diào)查，產(chǎn)婦分娩過程中9090以上有恐懼緊張?zhí)弁淳C合癥。焦慮和疼痛引起的各種應(yīng)激對母嬰均不利（表1 1） ，因此，從提高圍產(chǎn)期質(zhì)量來看，分娩鎮(zhèn)痛勢在必行。 表1 分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響 生理作用 對產(chǎn)婦的影響 對胎兒的影響 基礎(chǔ)

3、代謝率 氧需 胎兒氧合 過度通氣 低碳酸血癥、呼鹼 FRC ERV 胎兒氧合 低O2血癥 兒茶酚胺 BP 心率 氧耗 胎兒灌注 胎兒酸中毒 高糖血癥、血 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒 脂肪酸增加 心理影響 焦慮、恐懼、不合作 理想的分娩鎮(zhèn)痛必須具備下列特征： 對母嬰影響小 鎮(zhèn)痛效果可靠、起效快、易于給藥，能 滿足整個(gè)產(chǎn)程的需要 避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng) 產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程 必要時(shí)可滿足手術(shù)的需要 分娩鎮(zhèn)痛禁忌癥 有硬膜外禁忌癥者 臍帶脫垂及產(chǎn)科異常情況 妊娠合并心臟病的產(chǎn)婦（ASA級） 持續(xù)性宮縮乏力 前置胎盤 方法 非藥物性鎮(zhèn)痛法： 精神性鎮(zhèn)痛法 針刺鎮(zhèn)痛法 經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法

4、（TENS） 水中分娩 藥物性鎮(zhèn)痛法： 吸入全麻藥 常用N2O50%加50 的氧氣混合氣體 安定、度冷丁、東莨菪鹼 區(qū)域阻滯法 麻醉阻滯法 椎管內(nèi)阻滯法椎管內(nèi)阻滯法 優(yōu)點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛效果理想 母體兒茶酚胺釋放 ，子宮血流明顯改善 產(chǎn)婦安靜，無過度通氣 產(chǎn)婦清醒參與配合生產(chǎn)過程 根據(jù)分娩方式的改變，滿足剖宮產(chǎn)手術(shù)的 麻醉要求病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）： 首劑量：0.10.15羅哌卡因 加 12g / ml芬太尼注入8 ml 持續(xù)量： 58mlh 自控量： 5ml1020分舒芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛 舒芬太尼脂溶性高 靜脈注射效能1:10 硬膜外腔效能1:4 0.1羅哌卡因0.40.6g/ml舒芬太尼,

5、首量 810，PCA泵 6 ml/h 4 ml/15min Ropivacaine 0.15% plus sufentanil 0.5g/ml and Ropivacaine 0.10% plus sufentanil 0.5g/ml are equivalent for patient controlled epidural analgesia during labor 當(dāng)復(fù)合0.5g/ml suf 時(shí)，比較0.15%ropi和0.1%ropi。 結(jié)果：VAS評分、母親滿意度、PCA實(shí)際和有效次數(shù)、補(bǔ)救藥量、分娩方式、運(yùn)動(dòng)阻滯、副作用、Apgar評分均無差異。0.1%ropi總藥量0.15%

6、ropi。 結(jié)論：0.1%ropi與0.15%ropi 等效， 0.1%ropi節(jié)省藥量30%，但是運(yùn)動(dòng)阻滯和副作用沒有減輕。 Anesth Analg，2003, 96: 1173-7.腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛（ CSE ）： 布比卡因22.5mg芬太尼2025mg或蘇芬太尼510g。90分鐘后，當(dāng)腰麻鎮(zhèn)痛效果減弱時(shí)，接PCA泵硬膜外持續(xù)給藥。優(yōu)點(diǎn)： 起效快、用藥量少 鎮(zhèn)痛效果確切 藥物對母嬰影響小 運(yùn)動(dòng)阻滯輕 產(chǎn)婦更為滿意 綜合了腰麻和硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)分娩鎮(zhèn)痛模式 病人自控硬膜外 ( PCEA ) 腰-硬聯(lián)合 ( CSEA ) 心里安慰 ( 陪伴 ) 最佳模式: CSEA + PCEA + Doul

7、a陪伴分娩 分娩鎮(zhèn)痛管理 產(chǎn)婦自愿、交待麻醉風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥、簽 訂同意書 合理選擇適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)（宮口開23cm為宜） 嚴(yán)格無菌操作（專用房間） 具備監(jiān)測、搶救設(shè)備及急救藥品 專人操作及管理 嚴(yán)格控制給藥量，阻滯平面控制在T10以下 密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮強(qiáng)度、產(chǎn)婦血壓及胎心變化，填寫分娩鎮(zhèn)痛記錄單 積極對癥處理椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯本身的并發(fā)癥，如低血壓，呼吸抑制等 鎮(zhèn)痛前常規(guī)建立輸液通道 分娩鎮(zhèn)痛爭議的問題 產(chǎn)程延長 增加產(chǎn)鉗助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率 增加出血量 影響新生兒評分 分娩鎮(zhèn)痛過程中行走的問題表2 產(chǎn)程時(shí)間及新生兒Apgar評分 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 Apgar評分 （min） （min） （

8、min） 1min 5min觀察組（n=237） 96.34 62.77* 53.15 25.70 7.70 3.11 9.65 0.93 9.83 0.45對照組（n=200）131.33 70.83 50.83 24.81 8.03 3.54 9.63 0.76 9.87 0.35 與對照組比，* P 0.01表3 分娩方式及催產(chǎn)素使用率（） 順產(chǎn) 陰道助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 催產(chǎn)素 觀察組（n=237） 189（79.7） 17（7.2） 31（13.1） 133（56.1） 對照組（n=200） 152（76.0） 12（6.0） 36（18.0） 111（55.5）Walking Epidur

9、al 追求Walking Epidural沒有實(shí)際意義,臨床更需要的是提高鎮(zhèn)痛效果和盡可能少的影響分娩過程.對策 積極的使用催產(chǎn)素 降低局麻藥的濃度 積極的產(chǎn)程管理分娩鎮(zhèn)痛中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測 BPBP、HRHR、RRRR、SpOSpO2 2 、ECGECG 胎心及宮縮監(jiān)測 疼痛的評分 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況 麻醉平面（T T1010以下） 小 結(jié) 隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高以及人們觀念的改變，分娩鎮(zhèn)痛已越來越被產(chǎn)婦及家屬接受。分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施需要麻醉醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)師及相關(guān)護(hù)理人員的相互配合、相互支持，才能取得理想的效果。這能行嗎?可以試試吧!每年平均分娩總數(shù)：70007000例影響分娩鎮(zhèn)痛開展的因素 孕婦

10、及家屬對分娩鎮(zhèn)痛的認(rèn)知程度和受 教育水平 產(chǎn)科醫(yī)生及助產(chǎn)士的認(rèn)可和接受程度 麻醉科開展分娩鎮(zhèn)痛的熱情和參與意識 院領(lǐng)導(dǎo)的支持和重視 收費(fèi)等問題 表1 分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響 生理作用 對產(chǎn)婦的影響 對胎兒的影響 基礎(chǔ)代謝率 氧需 胎兒氧合 過度通氣 低碳酸血癥、呼鹼 FRC ERV 胎兒氧合 低O2血癥 兒茶酚胺 BP 心率 氧耗 胎兒灌注 胎兒酸中毒 高糖血癥、血 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒 脂肪酸增加 心理影響 焦慮、恐懼、不合作 表1 分娩疼痛對產(chǎn)婦和胎兒的影響 生理作用 對產(chǎn)婦的影響 對胎兒的影響 基礎(chǔ)代謝率 氧需 胎兒氧合 過度通氣 低碳酸血癥、呼鹼 FRC ERV 胎兒氧合 低O2血癥 兒茶酚胺 BP 心率 氧耗 胎兒灌注 胎兒酸中毒 高糖血癥、血 酮體增加、酸中毒 胎兒酸中毒 脂肪酸增加 心理影響