急性腎損傷的診療進(jìn)展精選幻燈片

1、 急性腎損傷的診療進(jìn)展急性腎損傷的診療進(jìn)展 .內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概概 述述1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3預(yù)防和治療預(yù)防和治療4概概 述：述：關(guān)于關(guān)于AKI急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuria renalis（閉尿性腎炎）1909：Acute Brights diseasethe First World War：war nephritis（戰(zhàn)爭腎炎）the Second World War：提出擠壓綜合征概念，發(fā)現(xiàn)與急性腎功能損害相關(guān)1951：ARF正式提出急性腎小管壞死 Acute tubular necrosis (ATN)ATN在臨床上的應(yīng)用受到嚴(yán)重質(zhì)疑

2、u2004年，由年，由ISN、ASN、NKF及及ESICM等來自全球多等來自全球多個國家的專家們成立個國家的專家們成立急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（acute kidney injury network，AKIN）。）。u在在AKIN的定義中，的定義中，“急性腎損傷急性腎損傷”（acute kidney injury，AKI）首次取代了傳統(tǒng)使用的）首次取代了傳統(tǒng)使用的“急性腎衰竭急性腎衰竭”（acute renal failure，ARF）。）。概概 述：述：關(guān)于關(guān)于AKIuRenal來源于拉丁文，艱深晦澀，而來源于拉丁文，艱深晦澀，而 kidney來源于中古來源于中古英語，因此，后者更

3、易被人接受；英語，因此，后者更易被人接受；uinjury與與failure相比，更符合疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，相比，更符合疾病的病理生理學(xué)本質(zhì)，體現(xiàn)了疾病發(fā)生發(fā)展的過程。體現(xiàn)了疾病發(fā)生發(fā)展的過程。failure為疾病的最終結(jié)為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌，嚴(yán)重的妨礙了早期診斷果，不能反映病情進(jìn)展全貌，嚴(yán)重的妨礙了早期診斷與早期干預(yù)；與早期干預(yù)；u而研究顯示，輕度腎功能損傷與嚴(yán)重不良預(yù)后相關(guān)。而研究顯示，輕度腎功能損傷與嚴(yán)重不良預(yù)后相關(guān)。u與臨床需要解決的問題相比，這種語言學(xué)上的細(xì)節(jié)似與臨床需要解決的問題相比，這種語言學(xué)上的細(xì)節(jié)似乎是微不足道的。但是，乎是微不足道的。但是，F(xiàn)arley S

4、J指出，指出，精確的命名精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。是準(zhǔn)確定義的第一步。概概 述：述：關(guān)于關(guān)于AKIu發(fā)病率：發(fā)病率：住院病人：住院病人：510，ICU病人：病人：3050u即使是輕度血肌酐升高（即使是輕度血肌酐升高（0.3mg/dl），死亡率也顯著），死亡率也顯著增加，增加，AKI患者院內(nèi)死亡率增加患者院內(nèi)死亡率增加4倍。倍。據(jù)估計，全球每據(jù)估計，全球每年有年有200萬人因萬人因AKI死亡。死亡。u合并多臟器功能衰竭死亡率：50%；合并MODS需要RRT治療者死亡率：高達(dá)80%。u10存活者需要透析治療。存活者需要透析治療。u41的的AKI病人發(fā)展至病人發(fā)展至CKD，AKI已成為已成為CK

5、D的病因的病因之一。之一。Chertow et al., J Am Soc Nephrol 2005；Uchino et al., JAMA 2005；Liangos et al., Clin J Am Soc Nephrol 2006；Lameier et al. Lancet 2013.概概 述：述：關(guān)于關(guān)于AKI內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概概 述述1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3預(yù)防和治療預(yù)防和治療4發(fā)病因素發(fā)病因素發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制內(nèi)容提要內(nèi)容提要 概概 述述1發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)3預(yù)防和治療預(yù)防和治療4診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u2004 年，年，ADQI 第二次會議提出了第二次會議

6、提出了AKI/ARF 的的RIFLE 分級診斷標(biāo)準(zhǔn)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，將，將AKI/ARF分為分為3個級別：個級別：危險危險（Risk）、損傷（）、損傷（Injury）、衰竭（）、衰竭（Failure）和和2 個預(yù)個預(yù)后級別：后級別：腎功能喪失（腎功能喪失（Loss），終末期腎病（），終末期腎?。‥nd stage renal disease，ESRD）。）。uRIFLE 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)是目前診斷是目前診斷AKI/ARF最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。最常用的標(biāo)準(zhǔn)之一。具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表具體分級診斷標(biāo)準(zhǔn)見表1。Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit C

7、are, 2004診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u2005 年9 月AKIN 在阿姆斯特丹舉行了第一次會議，會議在RIFLE 基礎(chǔ)上對AKI 的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，制定了新的共識（AKIN標(biāo)準(zhǔn)）：uAKI AKI 定義：定義：是指腎臟結(jié)構(gòu)及功能方面的異常，包括是指腎臟結(jié)構(gòu)及功能方面的異常，包括血、血、尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查等方面的腎損傷標(biāo)志物異常尿、組織學(xué)及影像學(xué)檢查等方面的腎損傷標(biāo)志物異常，時限不超過時限不超過3 3個月個月。u在AKIN標(biāo)準(zhǔn)里，歷史上首次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)： 腎功能突然（腎功能突然（48 小時以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為血小時以內(nèi)）下降

8、，表現(xiàn)為血肌酐絕對值增加肌酐絕對值增加0.3mg/dl（26.4umol/l），或），或者增加者增加50%（達(dá)到基線值的（達(dá)到基線值的1.5 倍），或者尿倍），或者尿量量 0.5 ml/kg/h，持續(xù)超過，持續(xù)超過6 小時。小時。u將將AKI 分為分為1、2、3期，分別對應(yīng)于期，分別對應(yīng)于RIFLE標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的準(zhǔn)的Risk、Injury和和Failure。具體。具體分級診斷標(biāo)分級診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)見表見表2。AKI N分期與分期與RIFLE 的區(qū)別的區(qū)別1.去掉了去掉了L 和和E 兩個級別，因為這兩個級別與兩個級別，因為這兩個級別與AKI的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；的嚴(yán)重性無關(guān)，屬預(yù)后判斷；2.去掉了去掉了

9、GFR 的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價的標(biāo)準(zhǔn)，在急性狀態(tài)下評價GFR 是困難而不可靠的，而血肌酐相對變是困難而不可靠的，而血肌酐相對變化可以反映化可以反映GFR 變化；變化；3.Scr 絕對值增加絕對值增加26.4umol/L（0.3mg/dl）可作為可作為AKI 1 期的診斷依據(jù)。期的診斷依據(jù)。RIFLE和和AKIN的比較的比較u ANZICSANZICS資料庫（資料庫（5757個個ICUICU），），120,123120,123例危重例危重病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用病人，比較兩種標(biāo)準(zhǔn)對死亡率的預(yù)示作用u兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKIAKI發(fā)生率有發(fā)生率有1 1的差異（的差異（AKI

10、NAKIN高高1 1）u但對死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異但對死亡率的預(yù)示作用兩者無顯著差異NDT 2008；23：1569AKI的診斷的診斷-KDIGO*48h內(nèi)血清肌酐值增加內(nèi)血清肌酐值增加0.3mg/dl（26.5mol/l），），或或*7天天內(nèi)內(nèi)血清肌酐值較基線增高血清肌酐值較基線增高1.5倍，倍，或或*尿量尿量0.5ml/kg/h，持續(xù)，持續(xù)6小時小時. （注：（注：單用尿量改變作為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，需要除外尿路梗阻及其它導(dǎo)致尿量減少的原因）急性腎損傷（急性腎損傷（AKI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：Kidney Int, 2012, 2: 19AKI的分期的分期-KDIGOKidney I

11、nt, 2012, 2: 19分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1基線的基線的1.5-1.9倍或倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持續(xù)，持續(xù)6-12h2基線的基線的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h，持續(xù)，持續(xù)12h3基線的基線的3.0倍，或倍，或Scr增加至增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或開始腎替代治療，），或開始腎替代治療，或在小于或在小于18歲的患者，歲的患者，eGFR降至降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持續(xù)，持續(xù)24h，或無尿，或無尿12hOverview of AKI, CKD, and AKDnAKD, ac

12、ute kidney diseases and disorders; nAKI, acute kidney injury; nCKD, chronic kidney disease.Kidney Int, 2012, 2: 19AKI、CKD、AKD與與NKD 功能標(biāo)準(zhǔn)功能標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)AKI2d內(nèi)內(nèi)Scr增高增高26.5umol/L，或或7d內(nèi)內(nèi)Scr增高增高50%,，或少尿或少尿無標(biāo)準(zhǔn)無標(biāo)準(zhǔn)CKDGFR3個月個月腎臟損傷持續(xù)腎臟損傷持續(xù)3個月個月AKDAKI,或或GFR50%持續(xù)持續(xù)3個月個月腎臟損傷持續(xù)腎臟損傷持續(xù)3個月個月NKDGFR60ml/min，穩(wěn)定的，穩(wěn)定的Scr無損傷

13、無損傷AKD定義定義AKI，符合，符合AKI定義；或定義；或GFR60ml/min，持續(xù)，持續(xù)50%，持續(xù)持續(xù)3個月個月；腎臟損傷，腎臟損傷，持續(xù)持續(xù)6.5mmol/L血尿素氮血尿素氮27mmol/L難以糾正的代謝性酸中毒難以糾正的代謝性酸中毒PH7.15難以糾正的電解質(zhì)紊亂難以糾正的電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低鈉血癥、高鈉血癥或高鈣血癥高鈉血癥或高鈣血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥腫瘤溶解綜合癥伴有的高尿酸血癥和高磷酸鹽血癥和高磷酸鹽血癥尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的尿素循環(huán)障礙和有機(jī)酸尿癥導(dǎo)致的高氨血癥和甲基丙二酸血癥高氨血癥和甲基丙二酸血癥尿量尿量21.5mmol/L（創(chuàng)傷后），或者尿量1

14、00ml/8小時（心臟手術(shù)后）n達(dá)到下列指標(biāo)12小時內(nèi)進(jìn)行RRT：n尿量30/h持續(xù)6小時nCcr27mmol/L開始RRT，死亡風(fēng)險翻倍危重癥伴危重癥伴AKI時時CRRT與與IHD的利弊的利弊CRRT與與IHD相比具備以下優(yōu)點：相比具備以下優(yōu)點：u血流動力學(xué)穩(wěn)定，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，緩慢、連續(xù)性清除液體和溶質(zhì)，u溶質(zhì)清除率更高溶質(zhì)清除率更高; u持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝持續(xù)穩(wěn)定地控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝;u清除炎癥介質(zhì)，不斷清除循環(huán)中的中小分子毒素清除炎癥介質(zhì)，不斷清除循環(huán)中的中小分子毒素;u 改善營養(yǎng)支持，保障營養(yǎng)補充及藥物治療改善營養(yǎng)支持，保

15、障營養(yǎng)補充及藥物治療,維持內(nèi)環(huán)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。境穩(wěn)定。n缺點：缺點：花費大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，治療花費大，機(jī)器昂貴，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊，治療期間不能外出治療、檢查等。期間不能外出治療、檢查等。AKI患者患者RRT小結(jié)小結(jié)Critical care 2011；KDIGO指南，指南，2012（一）早做還是晚做？（一）早做還是晚做？尚無定論，目前已有的研究尚無定論，目前已有的研究傾向于早期治療生存獲益更大傾向于早期治療生存獲益更大（非指南）；（非指南）；當(dāng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂威脅生命時即刻進(jìn)行當(dāng)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂威脅生命時即刻進(jìn)行RRT治療（未分級）治療（未分級）（二）（二）CRRT or IRRT？兩者互補；兩者互補