術(shù)后腎功能損害

1、(Postoperative renal demage)術(shù)后腎功能損害內(nèi)容概要內(nèi)容概要 術(shù)后急性腎衰竭（術(shù)后急性腎衰竭（acute renal failure） 腎移植術(shù)后常見問題及治療原則腎移植術(shù)后常見問題及治療原則 血液凈化（血液凈化（blood purify） 急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率明顯降低所致進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿失平衡。 急性腎衰竭的概念(Concept of acute renal failure)第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭高危因素高危因素正常：腎循環(huán)血量正常：腎循環(huán)血

2、量COCO2525ARFARF病因：腎血流灌注不足病因：腎血流灌注不足 腎毒性物質(zhì)腎毒性物質(zhì)病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎衰竭腎性因素腎性急性腎衰竭腎后因素腎后性急性腎衰竭(一)腎前性急性腎衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二) 腎性急性腎衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害(三) 腎后性急性腎衰竭(Postr

3、enal acute renal failure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥543210100 200 平均動(dòng)脈壓（mmHg)腎血流(ml/min/g腎重)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥。腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥病因：圍術(shù)期腎血流灌注不足，腎病因：圍術(shù)期腎血流灌注不足，腎小球?yàn)V過率下降所致有效循環(huán)血量小球?yàn)V過率下降所致有效循環(huán)血量減少減少 低血容量低血容量 有效血容量降低有效血容量降低 心排出量減少心排出量減少 腎血管堵塞腎血管堵塞 腎血流動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊亂腎血流動(dòng)力學(xué)自身調(diào)節(jié)紊

4、亂 急性腎小管壞死急性腎小管壞死（acute bubular necrosis） 腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展 腎毒性物質(zhì)損害腎毒性物質(zhì)損害 血管內(nèi)溶血：血管內(nèi)溶血：血型不合、自身免疫性、藥物性、血型不合、自身免疫性、藥物性、毒素性、物理化學(xué)因素毒素性、物理化學(xué)因素 藥物及中毒：藥物及中毒：金屬類、有機(jī)溶劑、抗生素、生物金屬類、有機(jī)溶劑、抗生素、生物毒素、其他藥物、細(xì)菌病毒毒素、其他藥物、細(xì)菌病毒發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis)1. 腎血管血流動(dòng)力學(xué)改變 (changes of renal hemodynamic) 2. 腎小管阻塞 (obstructio

5、n of renal tubule) 3、腎小管液回漏(Reflux of urine)4、腎小球通透性改變腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP 1.020 500 mmol/L 400 mmol/L 尿鈉含量尿鈉含量 40 mmol/L 尿蛋白尿蛋白與鏡檢與鏡檢正常正常蛋白蛋白(+)(+)、RBC(+)(+)、WBC(+)(+)、管型管型(+)(+)補(bǔ)液原則補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后補(bǔ)液后反應(yīng)反應(yīng)尿量尿量癥狀改善癥狀改善尿量持續(xù)尿量持續(xù)癥狀惡化癥狀惡化腎前性氮質(zhì)血癥與ATN鑒別治療治療 ( (一一) ) 治療

6、原發(fā)病治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease)(Treatment of primary disease) 初發(fā)期：利尿、擴(kuò)血管等初發(fā)期：利尿、擴(kuò)血管等 少尿期：少尿期：對癥治療對癥治療(Treatment according to (Treatment according to symptoms)symptoms) 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法 多尿期多尿期 維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡 加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng) 預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染 預(yù)防各臟器并發(fā)癥預(yù)

7、防各臟器并發(fā)癥 恢復(fù)期恢復(fù)期 補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng) 避免再次腎損害避免再次腎損害治療 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 尿量、尿比重測定尿量、尿比重測定 定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查 病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查 體位體位 抗生素抗生素 水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡 抗排斥抗排斥第二節(jié) 腎移植術(shù)后常見問題及治療原則術(shù)后一般處理并發(fā)癥的診斷及處理并發(fā)癥的診斷及處理 尿量減少（尿量減少（30ml/h30ml/h） ATNATN：低血壓低血壓 供體摘取不當(dāng)供體摘取不當(dāng) 抗排斥藥腎毒性抗排斥藥腎毒性 診斷：腎活檢診斷：腎活檢 治療：透析治療：透析 低血容量：低血容量：擴(kuò)容后利尿擴(kuò)容后利尿腎移植的外科并發(fā)癥腎移植的

8、外科并發(fā)癥 出血和血尿：出血和血尿：止血、手術(shù)探查止血、手術(shù)探查 傷口感染：傷口感染：擴(kuò)創(chuàng)引流擴(kuò)創(chuàng)引流 淋巴漏和淋巴囊腫：淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術(shù)引流、手術(shù) 尿路并發(fā)癥：尿路并發(fā)癥： 尿瘺：尿瘺：引流、手術(shù)引流、手術(shù) 輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術(shù)去因、手術(shù) 腎血管拴塞或狹窄：腎血管拴塞或狹窄：手術(shù)手術(shù) 腎靜脈拴塞：腎靜脈拴塞：手術(shù)手術(shù) 腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥 感染：肺感染、尿路感染、病毒感染感染：肺感染、尿路感染、病毒感染 骨髓抑制骨髓抑制 肝臟并發(fā)癥肝臟并發(fā)癥 消化道并發(fā)癥消化道并發(fā)癥 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥 糖尿病糖尿病

9、 心血管和腫瘤心血管和腫瘤第三節(jié)第三節(jié) 血液凈化血液凈化（Blood PurifyBlood Purify） 原理：原理：利用人工合成膜模擬人腎臟功能清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。利用人工合成膜模擬人腎臟功能清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 組成：組成：血液透析、血液濾過、血液透析、血液濾過、CRRT、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。血液透析血液透析 原理：原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對流，透析以彌散為主，利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對流，透析以彌散為主，濾過以對流為主。濾過以對流為主。 透析膜的生物相容性：透析膜的

10、生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降 抗凝系統(tǒng)抗凝系統(tǒng) 并發(fā)癥：并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭急性循環(huán)衰竭 出血（顱內(nèi)、消化道等）出血（顱內(nèi)、消化道等） 昏厥昏厥 頭痛頭痛 嘔吐、發(fā)熱等嘔吐、發(fā)熱等血液濾過血液濾過 原理：原理：以對流方式工作，較血濾更近似于腎小球?yàn)V過功能。以對流方式工作，較血濾更近似于腎小球?yàn)V過功能。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎癥介質(zhì)、毒素等）；血小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎癥介質(zhì)、毒素等）；血流動(dòng)力學(xué)較血濾更穩(wěn)定。流動(dòng)力學(xué)較血濾更穩(wěn)定。連續(xù)性腎替代療法

11、連續(xù)性腎替代療法（Continuous renal replacement Continuous renal replacement therpy,CRRTtherpy,CRRT） 定義：定義：每日每日2424小時(shí)或接近小時(shí)或接近2424小時(shí)進(jìn)行血液凈化。小時(shí)進(jìn)行血液凈化。 包括：包括：CAVHCAVH、CVVHCVVH、CAVHDFCAVHDF、CAVHDCAVHD、SCUFSCUF 特點(diǎn)：特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 糾正酸堿和電解質(zhì)失衡糾正酸堿和電解質(zhì)失衡 溶質(zhì)清除率高溶質(zhì)清除率高 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 清除炎癥介質(zhì)清除炎癥介質(zhì)CRRTCRRT適應(yīng)癥適應(yīng)癥 ARF SIRS MOF ARDS ASPSCUFCVVHCVVHDCVVHDFI 腹膜透析腹膜透析 原理：原理：利用腹膜的半透膜特性利用腹膜的半透膜特性 方式：方式：間歇性腹