痛風診療規(guī)范

1、痛風痛風系由濕濁瘀阻，留滯關節(jié)經絡，氣血運行不暢所引起的多以趾、指等關節(jié)紅腫疼痛，或伴發(fā)熱等為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。相當于西醫(yī)學痛風（Gout）。本病常與中心性肥胖、高脂血癥、糖尿病、高血壓以及心腦血管病伴發(fā)，見于世界各地區(qū)、各民族，我國部分地區(qū)的流行病學調查顯示，近年來我國高尿酸血癥及痛風的患病率直線上升（超過0.3%），這可能與我國經濟發(fā)展、生活方式和飲食結構改變有關。 一、診斷中醫(yī)診斷參照1994年國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)病證診斷療效標準; 西醫(yī)診斷參照1977年美國風濕病學會（ACR）急性痛風性關節(jié)炎的分類標準:1. 關節(jié)液中有特異性尿酸鹽結晶2. 其次用化學實驗或偏振光顯微鏡證實痛風石

2、中含尿酸鹽結晶3. 具備以下12項（臨床、實驗、X線表現(xiàn)）中6項：急性關節(jié)炎發(fā)作1次;炎癥反應在1天內達高峰;單關節(jié)炎發(fā)作;可見關節(jié)發(fā)紅;第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹;單側第一跖趾關節(jié)受累;單側跗骨關節(jié)受累;可疑痛風石;高尿酸血癥;不對稱關節(jié)內腫脹(X線證實);無骨侵蝕的骨皮質下囊腫(X線證實); 關節(jié)炎發(fā)作時關節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。 二、中醫(yī)治療方案（一）內治法：辨證論治1.急性期（1）濕熱蘊結證癥狀：局部關節(jié)紅腫熱痛，發(fā)病急驟，病及一個或多個關節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風、口渴、煩悶不安或頭痛汗出，小便短黃，舌紅苔黃,或黃膩，脈弦滑數(shù)。治法：清熱除濕、祛風通絡。方藥：竹葉石膏湯或四妙散。竹葉石膏湯：淡竹葉

3、10g，生石膏30g，知母10g，沙參30g，麥冬15g，法夏15g，海桐皮10g，海風藤10g，透骨草10g，羊藿15g，薏苡仁15g，獨活15g，甘草10g。四妙散：蒼術15g，黃柏20g，苡仁15g，牛膝15g，獨活15g，防己15g，威靈仙10g，土茯苓30g，蠶沙10g，甘草6g。加減：熱甚者，加連翹15g，忍冬騰15g；陰傷甚者，加玄參15g，生地15g；腫痛甚者，加乳香10g，沒藥10g，全蝎5g；關節(jié)周圍有紅斑者，加生地15g，丹皮15g，赤芍15g；下肢痛甚，加牛膝15g，木瓜15g，獨活15g；上肢痛甚，加羌活15g，姜黃15g，威靈仙15g。表證甚者，加桂枝15g，杭芍1

4、5g，或改用白虎桂枝湯。中成藥：二妙丸、三妙丸、四妙丸。中藥針劑：清開靈注射液；可選擇下列1種活血化瘀注射液：血塞通注射液、疏血通注射液、丹參注射液、川芎嗪注射液、燈盞花注射液靜脈滴注。（2）內寒外熱證癥狀：關節(jié)疼痛，局部觸之發(fā)熱，但自覺畏寒，全身熱象不顯，舌苔或白或黃，或黃白相間，脈弦數(shù)。治法：寒熱分消，內外合治。內治散寒除濕，溫通經絡；外用清熱解毒、散結消腫。方藥：內服黃芪防己湯。黃芪30g，防己10g，桂枝10g，白術15g，茯苓15 g，細辛6g，川芎15g，羌活10g，獨活10g，秦艽10g，懷牛膝10g，海桐皮10g，海風藤10g，生姜15g，大棗10g，甘草6g。加減：寒甚者，加

5、附片30g（先煎3小時）。外用苦參黃柏湯外泡洗，或院內痛風清洗劑泡洗?？鄥ⅫS柏湯：苦參30g，黃柏30g，土茯苓20g，大黃20g，虎杖20g，刺蒺藜20g，皂刺20g，淮牛膝15g，苡仁15g，海桐皮10g，海風藤10 g。中藥針劑：脈絡寧注射液、丹參注射液。2.間歇期（脾虛濕阻證）無癥狀期，或僅有輕微的關節(jié)癥狀，或高尿酸血癥，或見身困倦怠，頭昏頭暈，腰膝酸痛，納食減少，脘腹脹悶，舌質淡胖或舌尖紅，苔白或黃厚膩，脈細或弦滑等。治法：健脾化痰、滲濕通絡。方藥：七君湯。三七6g（研磨服），人參10g，茯苓15g，白術15g，土茯苓15g，天竺黃15g，滑石18g，薏苡仁25g，金錢草15g，玉米

6、須15g。中藥針劑：可選擇1種活血化瘀注射液。3.慢性期（1）寒濕痹阻證癥狀：關節(jié)疼痛，腫脹不甚，局部不熱，痛有定處，屈伸不利，或見皮下結節(jié)或痛風石，肌膚麻木不仁，舌苔薄白或白膩，脈弦或濡緩。治法：溫經散寒，除濕通絡。方藥：黃芪防己湯。黃芪30g，防己10g，桂枝15g，細辛5g，當歸12g，獨活10g，羌活10g，白術10g，防風10g，羊藿15g，苡仁20g，甘草3g 。加減：寒甚者，加附片30g（先煎3小時），或改用附子桂枝湯；濕邪偏甚者，加木瓜15g，萆薢15g；皮下結節(jié)或痛風石，加天南星15g，金錢草20g，炮山甲10g（研末服）。中藥針劑：可選擇1種活血化瘀注射液。（2）痰瘀痹阻證

7、癥狀：關節(jié)疼痛反復發(fā)作，日久不愈，時輕時重，或呈刺痛，固定不移，關節(jié)腫大，甚至強直畸形，屈伸不利，皮下結節(jié)，或皮色紫暗，脈弦或沉澀。 治法：活血祛瘀，化痰通絡。 方藥：桃紅四物溫膽湯。生地30g，當歸20g，赤芍15g，川芎15g，桃仁10g，紅花10g，威靈仙10g，秦艽10g，陳皮10g，法夏12g，茯苓20g，枳實10g，竹茹10g，苡仁20g。加減：皮下結節(jié)，加天南星15g，白芥子10g；關節(jié)疼痛甚，加乳香10g，沒藥10g，全蝎5g；腫痛甚，加土茯苓15g，滑石15g，防己15g；久病體虛者，加黨參30g，黃芪30g。中藥針劑：可選擇1種活血化瘀注射液。（3）肝腎虧虛證癥狀：關節(jié)疼痛

8、，反復發(fā)作，日久不愈，時輕時重或游走不定，甚或關節(jié)變形，屈伸不利，腰膝酸痛或足跟疼痛，神疲乏力，舌淡苔白，脈滑細。 治法：益腎養(yǎng)肝，活絡止痛。 方藥：獨活寄生湯加味。獨活15g，桑寄生15g ，秦艽10g，防風15g，川芎15g ，當歸20g ，桂枝20g ，杭芍15g ，生地20 g ，淮牛膝15g，杜仲15g ，黨參30g，淫羊藿15g，苡仁15g ，生姜15g ，大棗10g ，甘草10g。加減：冷痛甚者，加附片30g（先煎3小時），干姜10g；腰膝酸痛甚者，加黃芪30g，鹿角霜15g，續(xù)斷15g；關節(jié)重著、麻木者，加防己15g，苡仁25g，蒼術15g，雞血藤15g；皮下結節(jié)，加天南星15

9、g，白芥子10g；陰虛者，合二至丸加減，或以六味丸、左歸丸加減；陰虛火旺者，加知母、黃柏，或以知柏地黃丸加減。中藥針劑：參附注射液，或生脈注射液；可選擇1種活血化瘀注射液。（二）外治法1.?？仆庥弥苿鶕?jù)辨證論治選用。（1）院內痛風清洗劑（苦參、黃柏、土茯苓、大黃、虎杖、刺蒺藜、皂刺、海桐皮等），外洗，每次1瓶（200ml）兌入熱水3000ml中泡洗患處，l次30分鐘，l日2次。（2）金黃膏，外貼，每日一貼。2.穴位藥物注射法：選擇1種注射液：當歸注射液，丹參注射液，燈盞花注射液，正清風痛寧注射液等，注射相關穴位，注射穴位為病變部位附近的穴位，如：外關、合谷、八邪、足三里、陽陵泉、昆侖、照海

10、、八風；配合選用腫痛關節(jié)部位的阿是穴，每日或隔日1次，57次為1療程。（三）非藥物療法1.針灸療法針灸（包括針刺、溫灸、火針、電針、刺絡放血及穴位注射等），治療痛風性關節(jié)炎，見效快，療效好，值得進一步深入研究。（1）毫針踝部：行間、隱白、公孫、內庭、昆侖、申脈、照海等。膝部：犢鼻、膝陽關、陽陵泉、梁丘。加減：濕重者加陰陵泉、豐隆、脾俞、胃俞、足三里等；濕熱重者加大椎、曲池、行間、內庭、血海、上巨虛、下巨虛等。（2）三棱針刺絡放血（不常用）：多在痛風急性發(fā)作時采用，有活血祛瘀、通絡止痛的功效。三棱針作為放血的最常用針具，三棱針在臨床應用很普遍，取阿是穴，放血12ml，每周23次，10天為一療程，

11、間隔7天，連續(xù)34療程?；疾砍Ｒ?guī)消毒后，用三棱針點刺腫脹之囊部，迅速點刺后擠壓，可見有大量白色石灰狀物質被擠出，直至周圍擠壓再無滲出物為止然后給患處消毒加壓包扎。（3）火針（不常用）：火針作為特種針法治療痛風有著獨到之處?；疳樣兄杌鹬?、溫通經絡、開門去邪、散寒除濕、以熱引熱、行氣散毒的作用，更加適合痛風的治療。認為火針放血療法更適宜于濕熱蘊結型的病人。2.拔罐：疼痛部位用35個火罐，每次留罐5min；痹痛化熱者不宜。（四）治療方案原發(fā)性痛風缺乏病因治療，因此不能根治。治療痛風的目的是：迅速控制痛風性關節(jié)炎的急性發(fā)作；預防急性關節(jié)炎復發(fā)；糾正高尿酸血癥，以預防尿酸鹽沉積造成的關節(jié)破壞及腎臟損

12、害；手術剔除痛風石，對毀損關節(jié)進行矯形手術，以提高生活質量。1.基礎治療（1）飲食控制：應采用低熱能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想體重。含嘌呤較多的食物主要包括動物內臟、沙丁魚、蛤、蠔等海味及濃肉湯，其次為魚蝦類、肉類、豆類及豆制品等，而各種谷類制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、雞蛋等含嘌呤最少。嚴格戒飲各種酒類，每日飲水應在2000ml以上。（2）避免誘因：避免暴食酗酒、受涼受潮、過度疲勞、精神緊張，穿鞋要舒適、防止關節(jié)損傷、慎用影響尿酸排泄的藥物，如某些利尿劑、小劑量阿司匹林等。（3）防治伴發(fā)疾?。盒柰瑫r治療伴發(fā)的高脂血癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、腦血管病等。2.中醫(yī)藥內外合治（1）內治法

13、為主：辨證論治選用湯藥、成藥及針劑；（2）外治法：院內專病外用制劑、穴位藥物注射法；（3）非藥物療法：針灸、三棱針刺絡放血、拔罐、火針等。（五）調攝護理1.按內科常規(guī)護理2.居住環(huán)境（1）風寒濕痹者室內宜溫暖向陽，干燥防潮，注意防寒保暖。熱痹者病室宜清爽通風。（2）惡寒發(fā)熱、關節(jié)紅腫疼痛、屈伸不利者，應絕對臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當下床活動。保持衣被清潔干燥，出汗多時應及時擦干更換衣單。生活不能自理的臥床患者，要經常幫助活動肢體關節(jié)，適時更換臥位，受壓部位用軟墊保護，防止發(fā)生褥瘡。注意肢體保持功能位置，防止發(fā)生畸形。（3）關節(jié)疼痛變形者，防止受壓。關節(jié)不利或強直者，應鼓勵或協(xié)助患者加強功能鍛煉，按時做被動活動。3.病情觀察（1）觀察痹痛的部位、性質、時間、與氣候變化的關系，以及皮膚、汗液、二便、體溫、脈博、舌象、伴隨癥狀的變化等，做好記錄。（2）急性期：臥床休息，抬高患肢。一般應休息至關節(jié)疼痛緩解72h后方可開始恢復活動。（3）間隙期及緩解期：飲食控制很重要，避免進食高嘌呤飲食。動物內臟、骨髓、海味、螃蟹、豆類等含嘌吟最豐富；魚蝦類、肉類、豆類及豆制品、花菜、菠菜亦含一定量嘌呤，蔬菜、