小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

1、小兒液體平衡的特點(diǎn)和小兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法液體療法徐州市兒童醫(yī)院 消化內(nèi)科 封東進(jìn)小兒體液代謝特點(diǎn)n小兒體液總量相對(duì)較多n細(xì)胞外液所占比例較大n小兒的水代謝較旺盛n小兒對(duì)水調(diào)節(jié)能力較差n體液電解質(zhì)組成特點(diǎn)55 60510 1540 45成人65520402 14歲70525401歲8054035新生兒血漿間質(zhì)液體液總量細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液年齡調(diào)節(jié)功能差，易調(diào)節(jié)功能差，易發(fā)生水代謝紊亂發(fā)生水代謝紊亂n處于較快生長(zhǎng)發(fā)育期，每天保留攝入水分的0.5%3%用于體格生長(zhǎng)。n不顯性失水相對(duì)多：約為成人的2倍n消化道液體交換快n水代謝旺盛：嬰兒占總液量的1/2；而成人則為1/7。n水代謝調(diào)節(jié)功能較差：腎、

2、肺。小兒體液中電解質(zhì)的組成與成人相似。細(xì)胞外液：細(xì)胞外液：Na+、Cl-、Hco3-細(xì)胞內(nèi)液：細(xì)胞內(nèi)液：K+、Mg、Hpo4=蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)新生兒特點(diǎn)： 1、生后數(shù)天內(nèi)血鉀、氯、磷及乳酸偏高； 血鈉、鈣、重碳酸鹽較低。 早產(chǎn)兒更低。 2、新生兒生后數(shù)天排H+能力差，易出現(xiàn)酸中毒。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 一一 水代謝紊亂水代謝紊亂 脫水脫水 定義：定義： 指體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少指體液總量尤其細(xì)胞外液量的減少。1、 脫水程度：脫水程度：根據(jù)脫水的量可將脫水分為輕、中、重度。根據(jù)脫水的量可將脫水分為輕、中、重度。脫水程度的判斷脫水程度的判斷 脫水程度脫水程度 輕度輕度

3、 中度中度 重度重度 體液丟失體液丟失 10% 10% 占體重占體重% % 失水量失水量(ml/kg) 50 50-100 100-120(ml/kg) 50 50-100 100-120 精神精神 稍差稍差 萎靡或煩躁萎靡或煩躁 昏睡、昏迷昏睡、昏迷 前囟、眼眶前囟、眼眶 稍凹稍凹 明顯凹陷明顯凹陷 深凹深凹 眼淚眼淚 有有 減少減少 無無 口唇、口腔粘膜口唇、口腔粘膜 稍干稍干 干燥干燥 極干極干 皮膚彈性皮膚彈性 好好 差差 極差極差 尿量尿量 稍減少稍減少 明顯減少明顯減少 無尿無尿 肢端循環(huán)肢端循環(huán) 暖和暖和 稍涼稍涼 涼、濕（厥冷）涼、濕（厥冷） 血血 壓壓 正常正常 基本正?；?/p>

4、正常 下降下降 脫水程度的判斷脫水程度的判斷臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度臨床癥狀和體征而不是體重減少的程度精神、前囟精神、前囟、眼窩、皮膚彈性、循環(huán)和尿量等眼窩、皮膚彈性、循環(huán)和尿量等眼窩凹陷，眼裂不能閉合：眼窩凹陷，眼裂不能閉合：口唇干燥、皸裂：口唇干燥、皸裂：2、 脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變。低滲低滲高滲高滲等滲等滲其中以等滲最多見其中以等滲最多見脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)的判斷脫水性質(zhì)脫水性質(zhì) 低滲性低滲性 等滲性等滲性 高滲性高滲性水與鈉丟水與鈉丟 鈉鈉 水水 鈉鈉= =水水 鈉鈉 水水失的比例失的比例血鈉血鈉(mmol/L) 150(mmol/L)

5、150病理生理病理生理 細(xì)胞外脫水細(xì)胞外脫水 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 細(xì)胞內(nèi)脫水細(xì)胞內(nèi)脫水 無水移動(dòng)無水移動(dòng)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 易休克易休克 一般脫水表現(xiàn)一般脫水表現(xiàn) 高熱、煩渴高熱、煩渴 煩躁、驚厥煩躁、驚厥原因原因 慢性腹瀉慢性腹瀉 急性嘔吐、腹瀉急性嘔吐、腹瀉 中暑中暑 營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良 部分輪狀部分輪狀 伴腹瀉伴腹瀉 病毒腸炎病毒腸炎 二、電解質(zhì)紊亂二、電解質(zhì)紊亂1.低鉀血癥： 原因： 臨床表現(xiàn):血清鉀低于血清鉀低于3.5mmol/L（1）鉀攝入不足）鉀攝入不足（2）鉀丟失過多）鉀丟失過多（3）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（1）神經(jīng)肌肉興奮性）神經(jīng)肌肉興奮性降低降低（2）心電圖異常）心電圖異

6、常:出出現(xiàn)現(xiàn)U波波（3）心律紊亂）心律紊亂2. 低鈣血癥：血離子鈣1.0 mmol/L 低鎂血癥：血鎂0.74 mmol/L原因:臨床表現(xiàn)：(1)進(jìn)食少，吸收下降進(jìn)食少，吸收下降(2)大量從糞便中排出大量從糞便中排出(3)輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒輸入液體后血鈣被稀釋及酸中毒糾正后，離子鈣下降糾正后，離子鈣下降(4)原有佝僂病或營養(yǎng)不良者原有佝僂病或營養(yǎng)不良者神經(jīng)、肌肉興奮性增高神經(jīng)、肌肉興奮性增高三、酸堿失衡三、酸堿失衡代謝性酸中毒n原因：n臨床表現(xiàn)：n實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多）細(xì)胞外液酸的產(chǎn)生過多（2）細(xì)胞外液）細(xì)胞外液HCO3-的丟失的丟失精神萎靡、嗜睡，精神萎靡、嗜睡，

7、呼吸加深、呼吸加深、 加快，口唇櫻加快，口唇櫻紅，紅，呼出氣體可有酮味呼出氣體可有酮味血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯤CO3-、PH值均降低值均降低 CO2-CP降低降低液體療法Fluid Therapy 糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水、電解質(zhì)紊亂恢復(fù)和維持血容量、滲透壓、酸堿度和電解質(zhì)成分恢復(fù)正常的生理功能 口服口服靜脈靜脈（oral rehydration salts,ORS）適應(yīng)癥適應(yīng)癥配方配方口服量的計(jì)算口服量的計(jì)算張力：張力：氯化鈉：氯化鈉：3.5g碳酸氫鈉碳酸氫鈉(枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉)：2.5g(2.9g)氯化鉀：氯化鉀：1.5g 葡萄糖：葡萄糖：20g1）預(yù)防脫水）預(yù)防脫水2）輕、中度脫水，無嘔吐者）輕、

8、中度脫水，無嘔吐者預(yù)防脫水預(yù)防脫水 輕度脫水輕度脫水 中度脫水中度脫水2040ml/kg 50ml/kg 100ml/kg自由飲用自由飲用 812h小時(shí)小時(shí) 812h小時(shí)小時(shí)2/3張液體張液體n小腸的小腸的Na+葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖的偶聯(lián)、轉(zhuǎn)運(yùn)Na+葡萄糖葡萄糖載載 體體小腸上皮細(xì)胞小腸上皮細(xì)胞刷狀緣刷狀緣Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞間隙細(xì)胞間隙血液血液促進(jìn)促進(jìn)Na+、水吸收水吸收 Na+(鈉泵鈉泵) 細(xì)胞間隙細(xì)胞間隙(Cl- )滲透壓滲透壓 水分進(jìn)入血液水分進(jìn)入血液n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 滲透壓接近血漿滲透壓接近血漿 Na+ 、K+ 、Cl-的含量濃度可糾正丟失的

9、量的含量濃度可糾正丟失的量 方便方便 枸櫞酸鈉糾正代酸枸櫞酸鈉糾正代酸 2%葡萄糖促進(jìn)葡萄糖促進(jìn)Na+及水最大限度的吸收及水最大限度的吸收n缺點(diǎn)：缺點(diǎn)： 液體張力較高（液體張力較高（2/3張）張） 不能作為維持液補(bǔ)充不能作為維持液補(bǔ)充 對(duì)新生兒和嬰幼兒而言，對(duì)新生兒和嬰幼兒而言，Na+的濃度較高的濃度較高 二、靜脈補(bǔ)液適應(yīng)癥 1）中度以上脫水）中度以上脫水2）嘔吐頻繁者）嘔吐頻繁者滲透壓與n滲透壓滲透壓n張力張力n n等張液：等張液：=張力張力溶質(zhì)對(duì)水的吸引能力溶質(zhì)對(duì)水的吸引能力溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力 滲透壓滲透壓血漿滲透壓正常值血漿滲透壓正常值沒有單位但卻能夠反

10、映物質(zhì)濃度沒有單位但卻能夠反映物質(zhì)濃度溶液的滲透壓接近血漿溶液的滲透壓接近血漿（280320 mOsm/）一般情況下，張力與滲透壓相等一般情況下，張力與滲透壓相等 5%GS 等滲等滲 10%GS 高滲高滲但由于但由于Glucose在體內(nèi)很快被氧化成在體內(nèi)很快被氧化成H2O和和CO2，而不能維持滲透壓，故是無張力的，而不能維持滲透壓，故是無張力的溶液。溶液。 液體療法常用溶液液體療法常用溶液非電解質(zhì)溶液：非電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液：電解質(zhì)溶液： 0.9%氯化鈉氯化鈉 1.4% NaHCO3 1.87%乳酸鈉乳酸鈉鈉和氯量各為鈉和氯量各為154mmol/L，血漿鈉濃度血漿鈉濃度142mmol/L，血

11、氯濃度血氯濃度103mmol/L臨床常臨床常 鈉與氯之比為鈉與氯之比為3：2 10%NaCl 11.11張張 5% NaHCO3 3.5張張 10%KCl 8.9張張5%葡萄糖葡萄糖 10%葡萄糖葡萄糖等滲等滲 無張力無張力高滲高滲 無張力無張力等張液等張液 常用電解質(zhì)液常用電解質(zhì)液常用的幾種不同張力液體的配制常用的幾種不同張力液體的配制液體療法基本原則液體療法基本原則n三定原則三定原則 補(bǔ)液總量補(bǔ)液總量 補(bǔ)液種類補(bǔ)液種類 補(bǔ)液速度補(bǔ)液速度n四句話四句話 先快后慢，先鹽后糖先快后慢，先鹽后糖 ， 見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣。見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣。 q1）累積損失量累積損失量： 發(fā)病至開始治療前丟失的水分

12、和電解質(zhì)q2）繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量： 治療中繼續(xù)喪失的水分和電解質(zhì)q3）生理需要量生理需要量： 維持基本生理機(jī)能所必需的水分和電解質(zhì) 液體的量、成分及完成時(shí)間液體的量、成分及完成時(shí)間 第一個(gè)第一個(gè)24小時(shí)計(jì)劃小時(shí)計(jì)劃補(bǔ)液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液 累積損失量 繼續(xù)損失量 生理維持液 總量(ml)輕度脫水 50 1030 6080 90120 中度脫水 50100 1030 6080 120150重度脫水 100120 1030 6080 150180累積損失量：是由于腹瀉嘔吐丟失量，據(jù)此判斷脫水程度約為總量的1/2；維持補(bǔ)液階段：脫水已基本糾正 補(bǔ)充生理和繼續(xù)損失量 約為總量的1

13、/2三定原則三定原則 “ “一一”定補(bǔ)液量定補(bǔ)液量 三定原則三定原則“二二”定補(bǔ)液種類定補(bǔ)液種類累積損失量累積損失量繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 生理需要量生理需要量等滲：等滲：低滲：低滲：高滲：高滲：暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理暫難明確性質(zhì)的，先按等滲脫水處理 2 :3 :1溶液（溶液（1/2張）張）4 :3 :2溶液（溶液（2/3張）張）2 :6 :1溶液（溶液（1/3張）張）腹瀉腹瀉 1/3-1/2張張1/4-1/5張溶液張溶液脫水性質(zhì)脫水性質(zhì)三定原則三定原則“三三”定補(bǔ)液速度定補(bǔ)液速度輕中度脫水輕中度脫水重度脫水重度脫水 第一步第一步:補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量 8-12小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 8

14、-10ml/kg/h第二步第二步:維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量維持補(bǔ)液（繼續(xù)損失量+生理需要量）生理需要量） 12-16小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，5ml/kg/h第二步第二步:補(bǔ)充累積損失量補(bǔ)充累積損失量 應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上應(yīng)減去擴(kuò)容量，余同上 第一步第一步:擴(kuò)容階段擴(kuò)容階段 2:1等張含鈉液等張含鈉液 20ml/kg總量不超過總量不超過 300ml， 30-60分鐘內(nèi)滴完分鐘內(nèi)滴完第三步第三步:維持補(bǔ)液維持補(bǔ)液 同上同上注意：注意：擴(kuò)容一定要及時(shí)足量擴(kuò)容一定要及時(shí)足量 特別是伴有休克的小兒特別是伴有休克的小兒擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵擴(kuò)容是液體治療的關(guān)鍵 第一步不成功，補(bǔ)第一步不成功，補(bǔ)液方案全盤皆輸。液方案全盤

15、皆輸。2：1溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液溶液是經(jīng)典擴(kuò)容液1020ml/kg是標(biāo)準(zhǔn)量是標(biāo)準(zhǔn)量20ml/kg.h是速度是速度0.51小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)鍵小時(shí)擴(kuò)容成功是生命關(guān)鍵 擴(kuò)容成功指標(biāo)擴(kuò)容成功指標(biāo)一次擴(kuò)容不成功一次擴(kuò)容不成功 再次評(píng)估后再次擴(kuò)容再次評(píng)估后再次擴(kuò)容 為了一個(gè)目標(biāo)為了一個(gè)目標(biāo) 擴(kuò)容成功擴(kuò)容成功 面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、面部轉(zhuǎn)紅、呼吸平穩(wěn)、心率較前下降或至正常、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、皮膚彈性上升干燥度減輕、哭聲有力、出現(xiàn)小便、血壓上升。出現(xiàn)小便、血壓上升。第二天的補(bǔ)液 補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量n輕癥：輕癥：n中、重癥：中、重癥： 病因處

16、理，病因處理，可以不另行補(bǔ)堿可以不另行補(bǔ)堿補(bǔ)堿的補(bǔ)堿的mmol=（-BE）*0.3*W（kg） 5%SB 1ml=0.6mmol 即即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）配成配成1.4% 先給予半量，先給予半量，待查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z待查血?dú)夥治龊笤僮饔嗔康亩▕Z沒有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，沒有血?dú)夥治龅目筛鶕?jù)酸中毒癥狀的輕重，給予給予5%SB 35ml/kg 一、時(shí)機(jī)一、時(shí)機(jī) 二、濃度二、濃度 三、速度三、速度 10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl四、糾正低血鉀見尿補(bǔ)鉀即有尿或來院前見尿補(bǔ)鉀即有尿或來院前6h內(nèi)有尿

17、，就開始補(bǔ)鉀內(nèi)有尿，就開始補(bǔ)鉀 0.3% 不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡不可靜脈推注，注入速度過快可發(fā)生心肌抑制而死亡 氯化鉀進(jìn)入血液，須經(jīng)氯化鉀進(jìn)入血液，須經(jīng)15h左右方可建立細(xì)胞內(nèi)外平衡，緩左右方可建立細(xì)胞內(nèi)外平衡，緩慢滴注慢滴注 120mmol/L,癥癥狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入狀緩解后，病人出現(xiàn)大量利尿，可繼續(xù)輸入2/3-等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消等張含鈉液，直至累積損失被糾正，脫水癥狀消失失 特殊情況補(bǔ)液注意事項(xiàng)特殊情況補(bǔ)液注意事項(xiàng)n高滲性脫水糾正累積損失高滲性脫水糾正累積損失 不能用單純葡萄糖液糾正，否則會(huì)引起腦細(xì)胞不能用單純葡萄糖液糾正

18、，否則會(huì)引起腦細(xì)胞水腫，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡水腫，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，發(fā)生驚厥，甚至死亡 1/31/4張液于張液于48h糾正累積損失糾正累積損失 具體按每日具體按每日1/2的累積損失量加當(dāng)日生理需要量的累積損失量加當(dāng)日生理需要量補(bǔ)充補(bǔ)充兒科幾種液體的簡(jiǎn)易配置方法新生兒液體療法新生兒液體療法1、新生兒脫水、酸中度臨床表現(xiàn)不明顯、新生兒脫水、酸中度臨床表現(xiàn)不明顯2、第一日補(bǔ)液量不得超過、第一日補(bǔ)液量不得超過200ml/kg3、電解質(zhì)濃度適當(dāng)降低、電解質(zhì)濃度適當(dāng)降低4、生后、生后10天不需補(bǔ)鉀天不需補(bǔ)鉀5、糾正酸中毒不宜采用乳酸鈉、糾正酸中毒不宜采用乳酸鈉嬰幼兒肺炎的液體療法1、肺炎不伴有脫水者僅給生理需要量、肺炎不伴有脫水者僅給生理需要量2、肺炎合并腹瀉者，并出現(xiàn)脫水者，按腹瀉、肺炎合并腹瀉者，并出現(xiàn)脫水者，按腹瀉處理，但總量及鈉鹽要減少，速度要放慢，處理，但總量及鈉鹽要減少，速度要放慢，5ml/kg/h3、呼吸性酸中毒的重點(diǎn)應(yīng)改善肺的氣體交換，、呼吸性酸中毒的重點(diǎn)應(yīng)改善肺的氣體交換，不應(yīng)用堿性液體不應(yīng)用堿性液體小兒急性腦水腫的液體療法小兒急性腦水腫的液體療法n一：脫水劑及利尿劑的使用一：脫水劑及利尿劑的使用 1、20%甘露醇甘露醇 2、速尿、速尿 3、高張?zhí)妓釟溻c、高張?zhí)妓釟溻cn二：脫水治療后的液體療法二：脫水治療后的液體療法 1、第一天：、第一天：30-60ml/kg/