上海市藥品零售企業(yè)籌建申請表

1、附件2編號：（）200口 號上海市藥品零售企業(yè)籌建申請表企業(yè)法定代表人 聯(lián)系人 聯(lián)系電話申 請 日 期 年 月 日組織審查部門上海市食品藥品監(jiān)督管理局制填表說明一、本表一式一份，報所在地區(qū)（縣）食品藥品監(jiān)督管理分局。二、企業(yè)在報送申請表時，將有關(guān)證明文件一并附上。三、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。四、本表所列各項內(nèi)容填寫不下時均可另附頁。五、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。主要投資單位全稱擬開辦企業(yè)類別零售企業(yè)口零售連鎖企業(yè)總部 口零售連鎖企業(yè)門店口零售連鎖加盟店口企業(yè)經(jīng)營地址郵編電話企業(yè)通訊地址郵編電話傳真企業(yè)注冊地址（僅連鎖企業(yè)填寫）郵編電話企業(yè)倉庫地

2、址（僅連鎖企業(yè)填寫）郵編電話法定代表人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限質(zhì)量負(fù)責(zé)人職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營管理工作年限擬申請經(jīng)營類別處方藥匕非處方藥口乙類非處方藥 口擬申請經(jīng)營范圍擬從業(yè)人員情況總?cè)藬?shù)其中藥學(xué)技木人員相關(guān)員其他專業(yè)人員藥 學(xué) 等 級 工乙 類OTC培 訓(xùn) 上 崗人 員苴他執(zhí)業(yè)藥師從業(yè)藥師藥師以上藥師藥 士初級 職稱 以上初級職稱附資料清單（提交資料打）1書面籌備申請2擬辦企業(yè)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人的學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資 格或職稱證明復(fù)印件（交驗原件）及個人簡歷及其他專業(yè)技術(shù)人 員資格證書復(fù)印件（交驗原件）3房屋使用意向證明（產(chǎn)權(quán)證或租賃意向協(xié)議）復(fù)印件（交驗原件）4選址的地理位置圖（乙類非處方藥柜除外）5連鎖加盟店還需提供匕藥品零售連鎖企業(yè)簽訂的質(zhì)量保證協(xié)議6連鎖企業(yè)還應(yīng)提供：所屬連鎖門店藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 所屬連鎖門店企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人和依法經(jīng)過資格認(rèn)定的藥 學(xué)專業(yè)技術(shù)人員花名冊。7其他聲明1 .本企業(yè)對以上填寫的內(nèi)容真實性負(fù)責(zé)。2 .本企業(yè)將嚴(yán)格依照國家的法律、法規(guī)和規(guī)章行事，并對 因違反國家法律、法規(guī)和規(guī)章所產(chǎn)生的一切后果負(fù)責(zé)。擬建企業(yè)法定代表人或主要投資單位法定代表人（簽名）：日