危重癥患者呼吸道管理

1、 危重癥患者氣道管理危重癥患者氣道管理主主 要要 內(nèi)內(nèi) 容容1234上上/ /下呼吸道的功能下呼吸道的功能 上呼吸道功能上呼吸道功能 氣體進(jìn)入肺的通道氣體進(jìn)入肺的通道 鼻腔過濾、濕化、加熱、吸入氣體鼻腔過濾、濕化、加熱、吸入氣體 下呼吸道功能下呼吸道功能 氣體通道氣體通道 完成氣體交換完成氣體交換重要性重要性二、呼吸道功能的評(píng)估二、呼吸道功能的評(píng)估疾病診斷疾病診斷呼吸狀況呼吸狀況氣道保護(hù)能力氣道保護(hù)能力氣道阻塞程度氣道阻塞程度皮膚粘膜損傷皮膚粘膜損傷所需干預(yù)措施所需干預(yù)措施氣道管理技術(shù)氣道管理技術(shù)人工氣道管理人工氣道管理氣管插管、氣管切開氣管插管、氣管切開氣道吸引技術(shù)氣道吸引技術(shù)沖洗、吸痰、濕

2、化、霧化沖洗、吸痰、濕化、霧化三、人工氣道的管理技術(shù)三、人工氣道的管理技術(shù)管理目的管理目的 是使病人氣道通暢、進(jìn)行有效引流 和/或機(jī)械通氣治療，保證肺的氧合， 防止肺部感染。管理技術(shù)管理技術(shù)：給氧方法 插管技術(shù)：氣插、氣切、穿刺 管道護(hù)理：吸痰、濕化 緊急處理：拔管、脫管、誤吸 給氧技術(shù)給氧技術(shù) 氧療目的：改善低氧血癥，改善組織缺氧。 氧療指征：一般患者 PaO2 60mmHg60mmHg 慢性患者 PaO2 50mmHg50mmHg 氧療方法：鼻導(dǎo)管給氧 面罩給氧 簡(jiǎn)易呼吸器 呼吸機(jī)給氧給氧技術(shù)給氧技術(shù) 氧濃度計(jì)算公式：Fio2(%)=21+4吸氧流量（L/min) 低濃度給氧：35% 中濃

3、度給氧：35-60% 高濃度給氧：60%給氧技術(shù)給氧技術(shù)面罩給氧面罩給氧面罩給氧濃度：流量為面罩給氧濃度：流量為4-6L/min，氧濃度為，氧濃度為35- 40%適用于無適用于無CO2潴留者潴留者給氧技術(shù)給氧技術(shù)簡(jiǎn)易呼吸器簡(jiǎn)易呼吸器 給氧技術(shù)給氧技術(shù)呼吸機(jī)給氧呼吸機(jī)給氧Fio2(%)=80 吸氧流量吸氧流量（L/min)/（呼吸頻率（呼吸頻率潮氣量）潮氣量）+20插管技術(shù)插管技術(shù)氣管插管適應(yīng)癥氣管插管適應(yīng)癥 無自主呼吸無自主呼吸 完全或不完全上氣道梗阻完全或不完全上氣道梗阻 非計(jì)劃性拔管后自主呼吸不非計(jì)劃性拔管后自主呼吸不能維持正常氧合能維持正常氧合 難以控制的上氣道出血難以控制的上氣道出血

4、昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險(xiǎn)昏迷，有增加顱內(nèi)壓的危險(xiǎn) 嚴(yán)重肺部感染嚴(yán)重肺部感染 急性咽喉水腫急性咽喉水腫 嚴(yán)重扁桃體肥大嚴(yán)重扁桃體肥大 大咯血大咯血 經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管能留置多長(zhǎng)時(shí)間？經(jīng)口、經(jīng)鼻氣管插管能留置多長(zhǎng)時(shí)間？ 一般可安全保留一般可安全保留7-147-14天天 最多最多3 3周周影響留置時(shí)間的因素？影響留置時(shí)間的因素？ 導(dǎo)管所具備的條件（導(dǎo)管分為長(zhǎng)、中、短期）導(dǎo)管所具備的條件（導(dǎo)管分為長(zhǎng)、中、短期） 人工氣道管理的水平；人工氣道管理的水平； 病人的合作程度；病人的合作程度； 長(zhǎng)時(shí)間使用多建議行氣管切開長(zhǎng)時(shí)間使用多建議行氣管切開 ；插管技術(shù)插管技術(shù)氣管插管留置？氣管插管留置？插管技術(shù)插管技術(shù)

5、氣管切開氣管切開 預(yù)期或需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣預(yù)期或需較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣 咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管咽喉狹窄或阻塞無法行氣管插管 病情危重，預(yù)防性氣管切開病情危重，預(yù)防性氣管切開 下呼吸道分泌物較多，清除無效下呼吸道分泌物較多，清除無效插管技術(shù)插管技術(shù)氣切適應(yīng)癥氣切適應(yīng)癥插管技術(shù)插管技術(shù)氣切優(yōu)缺點(diǎn)氣切優(yōu)缺點(diǎn) 預(yù)防喉損傷預(yù)防喉損傷 有效護(hù)理：吸引有效護(hù)理：吸引 口護(hù)口護(hù) 提供更安全人工氣道提供更安全人工氣道 減少氣道阻力減少氣道阻力 長(zhǎng)期機(jī)械通氣長(zhǎng)期機(jī)械通氣 出血出血 氣胸氣胸 皮下氣腫皮下氣腫 空氣栓塞空氣栓塞 切口感染切口感染 氣道梗阻氣道梗阻 氣管食管瘺氣管食管瘺插管技術(shù)插管技術(shù)氣切氣切導(dǎo)管更

6、換？導(dǎo)管更換？氣管切開術(shù)后氣管切開術(shù)后7 7天之內(nèi)，竇道未形成之前不天之內(nèi)，竇道未形成之前不予更換（氣切術(shù)后予更換（氣切術(shù)后4848小時(shí)小時(shí)內(nèi)切忌更換導(dǎo)內(nèi)切忌更換導(dǎo)管）；管）； 7-10 7-10天傷口形成竇道后，酌情天傷口形成竇道后，酌情2-2-4 4周更換一次。周更換一次。氣管導(dǎo)管材料及氣囊特性的改善，氣管導(dǎo)管材料及氣囊特性的改善，氣管導(dǎo)管的留置時(shí)間不斷延長(zhǎng)。氣管導(dǎo)管的留置時(shí)間不斷延長(zhǎng)。插管技術(shù)插管技術(shù)三種人工氣道的比較三種人工氣道的比較1.適用于急救適用于急救2.操作難度低操作難度低 1.易移位、脫出易移位、脫出2.不易長(zhǎng)時(shí)間耐受（不易長(zhǎng)時(shí)間耐受（72h）3.不便口腔護(hù)理不便口腔護(hù)理4.

7、易造成牙齒、口腔損傷、出血易造成牙齒、口腔損傷、出血5.操作期間可發(fā)生心血管副作用操作期間可發(fā)生心血管副作用 1.易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)易耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)2.易固定易固定3.便于口腔護(hù)理便于口腔護(hù)理4.不影響吞咽不影響吞咽 1.不適于急救場(chǎng)合不適于急救場(chǎng)合2.易發(fā)生鼻出血，鼻骨折易發(fā)生鼻出血，鼻骨折3.彎曲且長(zhǎng)，不便吸痰彎曲且長(zhǎng)，不便吸痰4.引起鼻竇炎、中耳炎等引起鼻竇炎、中耳炎等5.操作期間可出現(xiàn)心血管副作用操作期間可出現(xiàn)心血管副作用 1.減少解剖死腔和呼吸功的消耗減少解剖死腔和呼吸功的消耗2.不影響吞咽，便于口腔護(hù)理不影響吞咽，便于口腔護(hù)理3.方便吸痰方便吸痰4.易耐受，可保持?jǐn)?shù)日或數(shù)年易耐受

8、，可保持?jǐn)?shù)日或數(shù)年 1.創(chuàng)傷大，可發(fā)生切口出血或感染等創(chuàng)傷大，可發(fā)生切口出血或感染等2.操作復(fù)雜，不適于緊急搶救操作復(fù)雜，不適于緊急搶救3.創(chuàng)面經(jīng)常更換敷料創(chuàng)面經(jīng)常更換敷料4.痊愈后常留有瘢痕，可造成氣管狹窄痊愈后常留有瘢痕，可造成氣管狹窄 氣道吸引技術(shù)氣道吸引技術(shù) 非人工氣道吸引技術(shù)：非人工氣道吸引技術(shù)：目的目的：吸出口鼻腔和：吸出口鼻腔和/ /或上氣道內(nèi)分泌或上氣道內(nèi)分泌 物或其它異物，按需吸痰物或其它異物，按需吸痰 人工氣道吸引技術(shù)：人工氣道吸引技術(shù)：目的目的：吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物：吸出氣道內(nèi)分泌物或其它異物 獲取氣道分泌物標(biāo)本獲取氣道分泌物標(biāo)本 按需刺激患者咳嗽按需刺激患者咳嗽

9、避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生氣道吸引技術(shù)氣道吸引技術(shù)吸痰管吸痰管吸痰管直徑小于人工氣道一半，長(zhǎng)于氣管導(dǎo)管吸痰管直徑小于人工氣道一半，長(zhǎng)于氣管導(dǎo)管4-5cm，軟硬適中。軟硬適中。吸痰前準(zhǔn)備吸痰前準(zhǔn)備評(píng)估評(píng)估不同痰液反映不同的臨床情況不同痰液反映不同的臨床情況 I I度（稀痰）：度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，應(yīng)如米湯或泡沫樣，吸痰管內(nèi)壁上無痰液滯留，應(yīng)適當(dāng)減少滴注藥液量和次數(shù)。適當(dāng)減少滴注藥液量和次數(shù)。 IIII度（中度粘痰）：度（中度粘痰）：外觀較粘稠，吸痰后少量痰液滯留，表示外觀較粘稠，吸痰后少量痰液滯留，表示氣道濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴注藥液量和次數(shù)。氣道

10、濕化不足，應(yīng)適當(dāng)增加氣管滴注藥液量和次數(shù)。 IIIIII度（重度粘痰）：度（重度粘痰）：外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁上外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈，可出現(xiàn)無痰現(xiàn)象，提示氣道嚴(yán)滯留大量痰液且不易被水沖凈，可出現(xiàn)無痰現(xiàn)象，提示氣道嚴(yán)重濕化不足或伴有機(jī)體脫水，需加大氣管滴注藥液量。重濕化不足或伴有機(jī)體脫水，需加大氣管滴注藥液量。吸痰前準(zhǔn)備吸痰前準(zhǔn)備防護(hù)防護(hù) 吸痰前準(zhǔn)備吸痰前準(zhǔn)備吸氧吸氧吸痰技術(shù)吸痰技術(shù)操作方法操作方法 吸痰壓力吸痰壓力：吸引負(fù)壓：吸引負(fù)壓400-500mmHg,400-500mmHg, ( (小兒小兒200-300mmHg 200-300mmH

11、g ）以免損）以免損傷傷 氣道粘膜。氣道粘膜。 吸痰時(shí)間吸痰時(shí)間：一次吸痰時(shí)間：一次吸痰時(shí)間1515s s， 吸痰順序吸痰順序：鼻咽腔：鼻咽腔氣管內(nèi)氣管內(nèi) （使用不同吸痰管）（使用不同吸痰管） 吸痰手法吸痰手法：關(guān)負(fù)壓：關(guān)負(fù)壓置入吸痰管置入吸痰管開負(fù)開負(fù)壓壓 吸痰吸痰輕輕外提輕輕外提 生命體征生命體征 痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察）痰液量、性質(zhì)（動(dòng)態(tài)觀察） 患者氧合的耐受程度患者氧合的耐受程度 患者的主觀感受患者的主觀感受 可能的病情惡化可能的病情惡化吸痰技術(shù)吸痰技術(shù)監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 低氧血癥低氧血癥 肺不張肺不張 氣道粘膜損傷氣道粘膜損傷 感染感染 心律失常心律失常 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 支氣管痙攣支氣管

12、痙攣 人工氣道堵塞人工氣道堵塞氣道吸引技術(shù)氣道吸引技術(shù)并發(fā)癥并發(fā)癥 目的目的： 在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器（或特殊裝置）將水分散成極細(xì)的微粒吸入在一定溫度控制下，應(yīng)用濕化器（或特殊裝置）將水分散成極細(xì)的微粒吸入 增加吸入呼吸道的氣體中的濕度增加吸入呼吸道的氣體中的濕度 達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液達(dá)到濕潤(rùn)氣道粘膜、稀釋痰液 保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)保持呼吸道粘膜纖毛系統(tǒng)的正常運(yùn)動(dòng)氣道濕化技術(shù)氣道濕化技術(shù)氣道濕化氣道濕化氣道內(nèi)直接濕化氣道內(nèi)直接濕化氣道內(nèi)直接濕化氣道內(nèi)直接濕化： 注射器直接注液 微量泵持續(xù)注入液體濕化液選擇：蒸餾水、NS、化痰液濕化液量：250-300ml/日注意應(yīng)在病人

13、吸氣時(shí)注入氣道濕化氣道濕化氣管內(nèi)直接滴液氣管內(nèi)直接滴液 方法有方法有2 2種種： 不吸痰情況下：注射器前接一吸痰管，沿不吸痰情況下：注射器前接一吸痰管，沿氣管導(dǎo)管內(nèi)下至一定深度時(shí)將藥液注入氣氣管導(dǎo)管內(nèi)下至一定深度時(shí)將藥液注入氣管，每次管，每次2-32-3mlml，間斷滴入。間斷滴入。 吸痰前和吸痰過程中：用注射器直接向氣吸痰前和吸痰過程中：用注射器直接向氣管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，量可稍大，每次管導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水，量可稍大，每次5-105-10mlml，然后吸痰。分泌物稠、量多，可然后吸痰。分泌物稠、量多，可選用蒸餾水、選用蒸餾水、0 0.45%NS.45%NS或或2%2%碳酸氫鈉注入碳酸氫鈉注

14、入氣道，以稀釋痰液。氣道，以稀釋痰液。加熱濕化器加熱濕化器使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng)溫濕度：溫度太低（溫濕度：溫度太低（3232以下）導(dǎo)致吸入氣加濕以下）導(dǎo)致吸入氣加濕不不 足，溫度太高（足，溫度太高（4040）導(dǎo)致燙傷。）導(dǎo)致燙傷。冷凝水：因人工氣道與濕化罐有一定距離，加濕冷凝水：因人工氣道與濕化罐有一定距離，加濕后后 的氣體在送入患者氣道前，會(huì)因相對(duì)室的氣體在送入患者氣道前，會(huì)因相對(duì)室溫溫 低而形成冷凝水。低而形成冷凝水。應(yīng)用專用桶收集應(yīng)用專用桶收集。氣道濕化氣道濕化加熱濕化器加熱濕化器氣道濕化氣道濕化加熱濕化器加熱濕化器 濕化滿意濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安

15、靜，：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢。呼吸道通暢。 濕化不足濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音。氣道內(nèi)干鳴音。 濕化過度濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。氣道氣道濕化濕化溫濕化標(biāo)準(zhǔn)溫濕化標(biāo)準(zhǔn)氣道管理氣道管理氣囊壓力氣囊壓力 氣囊壓力：氣囊壓力：20-30 mmHg 20-30 mmHg 推薦使用壓力表測(cè)量氣囊壓力推薦使用

16、壓力表測(cè)量氣囊壓力氣道管理氣道管理氣囊技術(shù)氣囊技術(shù) 氣囊充氣方法氣囊充氣方法： 氣囊充氣時(shí)應(yīng)使用10ml注射器按0.2-0.5ml為遞進(jìn)單位逐漸充氣。 將聽診器放到病人的甲狀軟骨下（氣管部位），監(jiān)聽氣體泄漏情況。 記錄氣囊充氣的量和氣囊的壓力情況。 必須使用聽診器，不能僅靠裸耳的聽力。 當(dāng)聽不到氣體泄漏音時(shí)，回抽0.5-1.0ml氣體直到聽到氣體泄漏音，然后再次緩慢充氣直到氣體泄漏音消失。 氣囊檢查方法 用指尖觸壓病人體外飛行氣囊來感覺壓力氣道管理氣道管理氣囊技術(shù)氣囊技術(shù)使用氣囊壓力表測(cè)量氣囊內(nèi)的壓力使用氣囊壓力表測(cè)量氣囊內(nèi)的壓力未意識(shí)到急需建立氣道未意識(shí)到急需建立氣道不會(huì)建立氣道或技術(shù)不熟練

17、不會(huì)建立氣道或技術(shù)不熟練未能識(shí)別氣道放置錯(cuò)誤未能識(shí)別氣道放置錯(cuò)誤已建立好的氣道發(fā)生脫位已建立好的氣道發(fā)生脫位未意識(shí)到急需改善通氣未意識(shí)到急需改善通氣胃內(nèi)容物的誤吸胃內(nèi)容物的誤吸四、人工氣道的風(fēng)險(xiǎn)管理四、人工氣道的風(fēng)險(xiǎn)管理 位置錯(cuò)誤：誤插入食道、氣管前 組織或主支氣管 出血 氣胸 因氣囊疝造成的套管阻塞人工氣道并發(fā)癥人工氣道并發(fā)癥急性并發(fā)癥急性并發(fā)癥 套管被分泌物阻塞：可以突然或漸進(jìn)發(fā)生。極少在有充足的水合作用、濕化和吸痰情況下發(fā)生。 氣切瘺口部位感染、支氣管感染。 由于氣囊充氣不對(duì)稱、過度充氣造成的潰瘍、狹窄和其它癥狀，使氣道軟化。 氣管-食管瘺道形成。 人工氣道并發(fā)癥人工氣道并發(fā)癥中期并發(fā)癥

18、中期并發(fā)癥 氣管內(nèi)肉芽形成：當(dāng)套管移位時(shí)，氣管內(nèi)的肉芽組織可能引起呼吸困難。 氣切部位存留竇道。 氣管擴(kuò)張。 氣囊部位氣管狹窄。 需要處理的結(jié)痂 。人工氣道并發(fā)癥人工氣道并發(fā)癥后期并發(fā)癥后期并發(fā)癥 氣管導(dǎo)管脫出及處理氣管導(dǎo)管脫出及處理 計(jì)劃性拔管計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管 非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管非計(jì)劃性拔管的原因非計(jì)劃性拔管的原因： 醫(yī)源性：導(dǎo)管大小不合適、固定不當(dāng)、鎮(zhèn)靜劑 劑量、護(hù)理操作、 翻身移動(dòng)患者、 約束帶未使用。 患者原因：煩躁、躁動(dòng) 氣囊的問題：氣囊發(fā)生破裂或氣囊松弛。非計(jì)劃性拔管的危害非計(jì)劃性拔管的危害： 輕者：氣道痙攣、氣管損傷 重者：呼吸、心跳驟停 判斷是否脫管判

19、斷是否脫管插管明顯脫出插管明顯脫出 SaO2持續(xù)下降持續(xù)下降呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警呼吸機(jī)持續(xù)低壓報(bào)警氣囊充氣下有嗆咳或發(fā)出聲氣囊充氣下有嗆咳或發(fā)出聲 音音 確確 定定 脫脫 管管立即報(bào)告醫(yī)生立即報(bào)告醫(yī)生簡(jiǎn)易呼吸器呼吸簡(jiǎn)易呼吸器呼吸 備備 物物 搶搶 救救若脫管若脫管6- 8cm重新插回導(dǎo)管重新插回導(dǎo)管 若脫管若脫管6-8cm 放氣囊拔管放氣囊拔管 密切病情觀察密切病情觀察氣管切開導(dǎo)管脫出緊急處理氣管切開導(dǎo)管脫出緊急處理 1.1.立即通知醫(yī)生立即通知醫(yī)生 2. 2.密切觀察病情變化密切觀察病情變化 3.3.做好重新氣管切開準(zhǔn)備做好重新氣管切開準(zhǔn)備 4.4.迅速用止血鉗撐開氣道，插入無菌吸痰迅速用止血鉗撐開氣道，插入無菌吸痰管先吸痰后給氧，以免使氣切口急速閉鎖，管先吸痰后給氧，以免使氣切口急速閉鎖， 造成再