消渴病診療方案分析

1、消渴病（ 2 型糖尿?。┰\療方案（住院）一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會糖尿病中醫(yī)防治指指南（ZYYXH/T3.13.15 2007）。多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿糖增高等表現，是診斷消渴病的主要依據。有 的患者“三多”癥狀不明顯，但若中年之后發(fā)病，且嗜食膏粱厚味，形體肥胖，以及伴 發(fā)肺癆、水腫、眩暈、胸痹、中風、雀目、癰疽等病癥，應考慮消渴病的可能。2西醫(yī)診斷標準： 采用中華醫(yī)學會糖尿病分會 中國 2型糖尿病病防治指南（2007 年）。空腹血糖（FPG > 7.0mmol/L （126mg/dl）;或糖耐量試驗（OGTT中服糖后2小 時血糖（2HPG >

2、; 11.1mmol/L （200mg/dl）;或隨機血糖11.1mmol/L （200mg/dl）。（二）證候診斷（ 1 ）主證 肝胃郁熱證： 脘腹痞滿， 胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖， 腹部脹大，心煩易怒， 口干口苦，大便干，小便色黃，舌質紅，苔黃，脈弦數。 胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙齦出血，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡脈青紫，苔 黃，脈滑數。 脾虛胃熱證：心下痞滿，脹悶嘔惡，呃逆，水谷不消，納呆，便溏，或腸鳴下利，或虛煩不眠，或頭眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。 上熱下寒證：心煩口苦，胃脘

3、灼熱，痞滿不痛，或干嘔嘔吐，腸鳴下利，手足及 下肢冷甚，舌紅，苔黃根部腐膩，舌下絡脈瘀阻，脈弦滑。 陰虛火旺證： 五心煩熱， 急躁易怒，口干口渴，渴喜冷飲， 易饑多食，時時汗出， 少寐多夢，溲赤便秘，舌紅赤，少苔，脈虛細數。 氣陰兩虛證：消瘦，倦怠乏力，氣短懶言，易汗出，胸悶憋氣，脘腹脹滿，腰膝 酸軟，虛浮便溏，口干口苦，舌淡體胖，苔薄白干或少苔，脈虛細無力。 陰陽兩虛證：小便頻數，夜尿增多，渾濁如脂如膏，甚至飲一溲一，五心煩熱， 口干咽燥，耳輪干枯，面色黧黑;畏寒肢涼，面色蒼白，神疲乏力，腰膝酸軟，脘腹脹 滿，食納不香，陽痿，面目浮腫，五更泄瀉，舌淡體胖，苔白而干，脈沉細無力。（2）兼證 瘀

4、證：胸悶刺痛，肢體麻木或疼痛，疼痛不移，肌膚甲錯，健忘心悸，心煩失眠, 或中風偏癱，語言謇澀， 或視物不清，唇舌紫暗， 舌質暗， 有瘀斑，舌下脈絡青紫迂曲， 苔薄白，脈弦或沉而澀。 痰證：嗜食肥甘，形體肥胖，嘔惡眩暈，口黏痰多，食油膩則加重，舌體胖大， 苔白厚膩，脈滑。 濕證：頭重昏蒙，四肢沉重，遇陰雨天加重，倦怠嗜臥，脘腹脹滿，食少納呆， 便溏或黏滯不爽，舌胖大，邊齒痕，苔膩，脈弦滑。 濁證：腹部肥胖，實驗檢查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐膩， 脈滑。二、治療方案（一）中醫(yī)辨證分型治療（1）主證 肝胃郁熱證：開郁清熱。大柴胡湯加減；柴胡、黃苓、清半夏、枳實、白芍、大 黃、生姜等。

5、 胃腸實熱證：通腑泄熱。大黃黃連瀉心湯加減：大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、 元明粉等。 脾虛胃熱證：辛開苦降。半夏瀉心湯加減；半夏、黃苓、黃連、黨參、干姜、炙 草等。 上熱下寒證：清上溫下。烏梅丸加減：烏梅、黃連、黃柏、干姜、蜀椒、附子、 當歸、肉桂、黨參等。 陰虛火旺證：滋陰降火。知柏地黃丸、白虎湯加減：知母、黃柏、山萸肉、丹皮、 山藥、石膏、粳米、甘草、天花粉、黃連、生地黃、藕汁等。 氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰。參芪麥味地黃湯加減。人參、黃芪、麥冬、五味子、熟 地黃、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、山茱萸等。 陰陽兩虛證：陰陽雙補。金匱腎氣丸加減。偏陰虛，左歸飲加減；偏陽虛，右歸 飲加減。桂枝、附子、熟

6、地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、枸杞子、甘草、杜 仲、菟絲子、肉桂、當歸、鹿角膠等。（2）兼證 瘀證：活血化瘀。桃紅四物湯加減：地黃、川芎、白芍、當歸、桃仁、紅花等。 痰證：行氣化痰。二陳湯加減；偏痰熱黃連溫膽湯加減；半夏、陳皮、茯苓、甘 草、枳實、竹茹、黃連、大棗等。 濕證：健脾燥濕。三仁湯加減；杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚樸、半夏、通草、滑石、 竹葉等。 濁證：消膏降濁。大黃黃連瀉心湯加味；大黃、黃連、枳實、石膏、葛根、元明 粉、紅曲、生山楂、五谷蟲、西紅花、威靈仙等。（二）辨證選擇中成藥（1）主證 肝胃郁熱證：開郁清熱?？蛇x用大柴胡顆粒。 胃腸實熱證：通腑泄熱。可選用牛黃清胃丸、一清膠囊

7、、新清寧片、復方蘆薈膠 囊。 上熱下寒證：清上溫下?？蛇x用烏梅丸。 陰虛火旺證：滋陰降火?？蛇x用知柏地黃丸、十味玉泉丸、金芪降糖片、金糖寧 膠囊（片）、津力達顆粒。 氣陰兩虛證：益氣養(yǎng)陰?？蛇x用消渴丸、降糖甲片、渴樂寧膠囊、參芪降糖膠囊 （顆粒）、芪藥消渴膠囊、芪蛭降糖膠囊（片） 、降糖丸。 陰陽兩虛證：陰陽雙補?？蛇x用金匱腎氣丸（桂附地黃丸）、右歸膠囊、左歸丸。（ 2 ）兼證 瘀證：活血化瘀?？蛇x用渴樂欣膠囊、糖脈康顆粒、木丹顆粒、芪蛭降糖膠囊（片）。 濕證：健脾燥濕?？蛇x用二陳丸。 痰證：濕證：健脾燥濕。可選用參苓白術顆粒。 濁證：消膏降濁?？蛇x用加味保和丸。（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射

8、液 如丹參注射液、舒血寧注射液、黃芪注射液、丹紅注射液、苦碟子注射液、鹽酸川芎嗪注射液等。（四）基礎治療1降糖治療：根據中國2型糖尿病診療指南選擇治療方案。配合使用“雙 C方 案”即動態(tài)血糖監(jiān)測加胰島素泵治療。有適應癥者，進行胰島移植和 / 或干細胞治療， 以及臭氧治療。2. 并發(fā)癥治療： 根據中國 2型糖尿病診療指南 選擇治療方案。 配合非藥物療法， 如安諾治療儀、氣壓循環(huán)驅動治療、激光治療、臭氧治療等。（五）中藥外用1. 中藥泡洗：下肢麻和 /或涼和/或痛和 /或水腫者，可采用湯劑泡洗，可選用腿浴 治療器和足療儀。2. 中藥外敷：可選用芳香辟穢，清熱解毒中藥研末加工雙足心貼敷。3. 中藥離

9、子導入：可根據具體情況，辨證使用中藥離子導入。可配合選用智能型中 藥熏蒸汽自控治療儀。（六）非藥物療法1. 膳食與藥膳調配：做到個體化，達到膳食平衡。盡可能基于中醫(yī)食物性味理論， 進行藥膳飲食治療。2. 運動治療：運動治療的原則是適量、經常性和個體化。堅持有氧運動。保持健康 為目的的體力活動包括每天至少 30 分鐘中等強度的活動，運動時注意安全性。其他尚 有散步、廣播操、太極拳、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。3. 針灸療法：可根據病情選擇體針、耳針、穴位貼敷、穴位注射、穴位磁療、激光 穴位照射等。陰虛熱盛證：魚際（LU10）、太淵（LU9、心俞（BL15）、肺俞（BD13、脾俞（BL20

10、）、 玉液（Ex HV12、金津（Ex HV13、承漿（RN24。氣陰兩虛證：內庭（ST44）、三陰交（SP®、脾俞（BL20）、胃俞（BL21）、中脘（RN12、 足三里（ ST36、。陰陽兩虛證：太溪（KI3）、太沖（LR3、肝俞（BL18）、脾俞（BL20、腎俞（BL23、 足三里（ST36、關元（RN4。根據病情需要和臨床癥狀， 可選用以下設備： 多功能艾灸儀、 數碼經絡導平治療儀、 針刺手法針療儀、特定電磁波治療儀及經絡導平治療儀、智能通絡治療儀等。4. 氣功療法：可根據病情選擇八段錦、六字訣、易筋經、五禽戲、丹田呼吸法等。 可配合中醫(yī)心理治療儀、中醫(yī)音樂治療儀和子午流注治

11、療儀。5. 其他療法：根據病情需要選擇骨質疏松治療康復系統(tǒng)治療糖尿病合并的骨質疏松 癥，三部推拿技術治療糖尿病合并的難治性失眠，結腸透析機治療糖尿病腎病腎功能不 全等, 可配合使用糖尿病治療儀。（七）護理1. 糖尿病教育： 教育內容非常廣泛，貫穿于糖尿病整個防治過程。 通過教育使 患者了解治療不達標的危害性， 掌握飲食和運動的方法與實施， 了解口服降糖藥與胰島 素合理使用及調節(jié)， 急性并發(fā)癥臨床表現、 預防、處理，慢性并發(fā)癥的危險因素及防治。 血糖的監(jiān)測、自我保健的重要性和必要性等。2. 飲食護理： 原則：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充” 應做到合 理搭配，食養(yǎng)以盡，勿使太過。謹和五

12、味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等五味以入五臟。 五味調和，水谷精微充足，氣血旺盛，臟腑調和。食應有節(jié)：一日三餐應做到定時定量， 合理安排。主食量分配： 早餐占全日量的 25%、 午餐為40%、晚餐為35%、或全日主食分為 5等份，早餐為1/5，中餐和晚餐各 2/5 。并提 倡適量膳食纖維、優(yōu)質蛋白、植物脂肪。戒煙限酒：煙可促進患者大血管病變的發(fā)生與 加重。酒精可誘發(fā)使用磺酰脲類藥或胰島素患者低血糖?？上蘖?1-2份標準量 /日（每份 標準量啤酒285ml、白酒30ml等約含10g酉精）。限鹽：每天限制食用鹽攝入在6g內，高 血壓患者應更嚴格。3. 運動護理：運動方式多樣，內容豐富。日常選擇散步、

13、中速或快速步行、慢跑、廣 播操、太極拳、氣功八段錦、五禽戲、游泳、打球、滑冰、劃船、騎自行車等。提倡比較 溫和的有氧運動，避免過度激烈。運動量可按心率衡量。有效心率計算：男性最高心率二 205年齡/2 ；女性最高心率=220年齡/2。最適合運動心率范圍，心率應控制在最高心 率的60%85%。運動必須個體化，尤其老年或有較嚴重并發(fā)癥者，量力而行。4. 心理護理： 人的心理狀態(tài)、精神情緒對保持健康、疾病發(fā)生，病情轉歸等發(fā) 揮重要作用。情志過激，超越生理調節(jié)限度，使臟腑、陰陽、氣血功能失調，氣機升降 失司，可誘發(fā)疾病、或使疾病加重或惡化。 “喜則氣和志達，營衛(wèi)通利”精神愉悅，正 氣旺盛以利戰(zhàn)勝疾病。

14、5. 藥物護理：了解藥物的功效主治和服用時間， 注意藥物之間的交互作用， 預防藥害。三、療效評價（一）評價標準 糖尿病療效判定包括疾病療效判定標準、主要指標療效（即降糖療效）評價和證候 療效判定標準。1 疾病療效判定標準顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少 70%空腹血糖及餐后2小 時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后 2小時血糖值下降超過治療前的 40%，糖化 血紅蛋白值下降至 6.2%以下，或下降超過治療前的 30%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分減少 30%空腹血糖及餐后2小 時血糖下降超過治療前的 20%，但未達到顯效標準，糖化血紅蛋白值下降超過治療前的 10%

15、，但未達到顯效標準。無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%；空腹血糖及餐后 2 小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或 下降未達到有效標準。2主要檢測指標（血糖）療效判定標準顯效：空腹血糖及餐后 2小時血糖下降至正常范圍，或空腹血糖及餐后 2小時血糖值下降超過治療前的40%糖化血紅蛋白值下降至正常，或下降超過治療前的30%有效：空腹血糖及餐后2小時血糖下降超過治療前的20%但未達到顯效標準，糖 化血紅蛋白值下降超過治療前的10%但未達到顯效標準。無效：空腹血糖及餐后2小時血糖無下降，或下降未達到有效標準，糖化血紅蛋白值無下降，或下降未達到

16、有效標準。注：空腹血糖、餐后2小時血糖應分別進行療效評估。3. 中醫(yī)證候療效判定方法顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少 70%有效：臨床癥狀、體征均有好轉，積分減少 30%無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%按照尼莫地平法計算：療效指數（n）=（療前積分-療后積分）寧療前積分x 100% （二）評價方法1. 采用證型的半定量量表對單項癥狀療效評價方法消失：療前患有的癥狀消失，積分為零。好轉：療前患有的癥狀減輕，積分降低，但不為零。無效：療前患有的癥狀未減輕或加重，積分未降低。2. 代謝控制目標評價方法按1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標評價（表 1

17、）。表1： 1999年亞洲-西太平地區(qū)2型糖尿病政策組控制目標理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.6 6.1< 7.0> 7.0非空腹4.4 8.0< 10.0> 10.0HbA1c(%)V 6.56.5 7.5> 7.5血壓（mmHgV 130/80> 130/80 V 140/90> 140/90BMI (kg/m2)男性V 25V 27> 27女性V 24V 26> 26TC ( mmol/L)V 4.5> 4.5> 6.0HDL-C (mmol/L)> 1.11.1 0.9V 0.9TG ( mmol/L)V 1

18、.51.5 2.2> 2.2LDL-C (mmol/LV 2.62.6 3.3> 3.3附件 1糖尿病的入院指南本指南用于確定由于與糖尿病的相關原因需要住院治療的患者。下列情況下，適宜 住院治療。1. 威脅生命的急性代謝并發(fā)癥。2. 新診斷的兒童和青少年糖尿病。3. 長期代謝控制不良，需要嚴密監(jiān)測，確定其原因，并對治療進行調整。4. 因糖尿病的嚴重慢性并發(fā)癥需要強化治療， 或與糖尿病無關但影響糖尿病的控制 或與糖尿病伴隨存在的其他嚴重情況。5. 妊娠期間未控制或新發(fā)現的需要胰島素治療的糖尿病患者。6. 需用胰島素泵治療或其他胰島素強化治療方案者。7. 調整既定的胰島素治療方案或使用

19、磺脲類藥物本身非入院治療的指征。 任何指南都無法代替臨床判斷， 在應用指南時必須考慮每位患者總的臨床情況和社 會心理狀態(tài)。因此，可能存在這種情況，盡管患者的臨床情況不符合指南，但入院治療 卻是最恰當的。例如，由于家庭經濟狀況不能支付入院費用的新診斷的 1 型糖尿病患者。糖尿病的急性代謝并發(fā)癥發(fā)生下列情況，應當入院：糖尿病酮癥酸中毒血漿葡萄糖 >250mg/dL（ >13.9mmol/L）伴有1）動脈血pH<7.30且血清CO2水平<15mEq/L2）中等程度的酮尿癥和 /或酮血癥高糖高滲狀態(tài) 高血糖患者發(fā)生神經精神障礙和血漿滲透壓的升高。它通常既有嚴重的高血糖（如血漿葡

20、萄糖 >600mg/dL>33.3mmol/L ）又有血漿滲透壓的顯著升高（如， >320mOsm/k，g 320mmol/kgL）。伴有神經精神癥狀的低血糖癥1）血糖<50mg/dL （<2.8mmol/L）,對低血糖的治療未使神志迅速恢復者。2）已證實或疑及由低血糖所致的昏迷，抽搐或行為異常，如定向力障礙，共濟失 調，運動協調性不穩(wěn)定和言語困難。3）低血糖已獲治療，但不能保證治療后的 12 小時內一直有成年人陪護。4）磺脲類藥物導致的低血糖癥。未控制的糖尿病已確診的糖尿病，如果代謝控制差，有必要明確其原因，開始正確的治療，這類患 者應入院。指南應具備至少一種以

21、下情況：高血糖伴血容量不足與代謝惡化有關的持續(xù)難治的高血糖反復發(fā)生的空腹高血糖（ >300mg/dL>16.7mmol/L ），門診治療困難或 A1C 水平大 于正常高限的 100%。盡管給予了干預仍反復發(fā)生的嚴重低血糖（即 <50mg/dL<2.8mmol/L ）以 血 糖 經 常 波 動于 低 血 糖 （ <50mg/dL<2.8mmol/L ） 和空 腹 高 血糖（ >300mg/dL>16.7mmol/L ）之間為表現的代謝不穩(wěn)定。反復發(fā)生無感染或外傷等誘因的糖尿病酮癥酸中毒。由于嚴重心理社會問題而致代謝控制差而門診治療難以解決， 導致患

22、者頻繁缺課或 誤工。由于糖尿病的并發(fā)癥或其他急性病而入院慢性心血管、神經、腎臟和其他的糖尿病并發(fā)癥可能進展到需要入院治療的階段。 在這種情況中，并發(fā)癥的嚴重程度是決定是否需要住院治療的主要指針（如治療中末期 糖尿病腎?。?。但是，在運用這類指南時，必須考慮到存在糖尿病之一事實；否則可能 使得部分需要入院治療的患者被作為門診病人來處理。 在其他病況（如感染） 和治療（如 手術、化療）時存在相似的問題。其中：1）糖尿病是一個參與因素；2）迅速開始對糖尿病的有效控制可以改善結局（如妊娠） ；3）主要的醫(yī)療問題或治療干預（如使用大劑量糖皮質激素）可能導致糖尿病控制 的惡化；4）存在糖尿病的視網膜、腎臟、

23、神經或心血管并發(fā)癥的急性發(fā)作。附件2糖尿病中醫(yī)癥狀積分方法（參考方案）癥狀0分輕度（2分）中度（4分）重度（6分）乏力無此癥狀勞則即乏動則即乏不動亦乏氣短無此癥狀活動后氣短稍動即氣短不動即氣短倦怠無此癥狀精神不振精神疲倦，勉強堅持日常工作精神萎疲不振，不能堅持日?；顒幼院篃o此癥狀皮膚微潮皮膚潮濕汗岀少氣懶言無此癥狀不喜多言懶于言語不欲言語面色不華無此癥狀淡白淡白無華蒼白或萎黃心悸無此癥狀偶爾發(fā)生時有發(fā)生經常發(fā)生失眠無此癥狀睡眠易醒、或睡而不安、 晨醒過早，不影響工作每日睡眠少于4小時，但能堅持正 常工作徹夜不眠，難以堅持正常 工作肢體麻木無此癥狀偶爾發(fā)生經常發(fā)生，可以緩解經常發(fā)生，不易緩解月經

24、不調無此癥狀可月經延期，量少，色淡月經延期，量少色淡可岀現閉經腰膝酸軟無此癥狀腰膝酸軟，時而作痛隱隱酸軟，須常變換體位腰痛如折，持續(xù)不已，須 服藥可緩解五心煩熱無此癥狀手足心發(fā)熱手足欲露衣被外手足欲握冷物則舒口干咽燥無此癥狀輕微口干咽燥口干咽燥，飲水可暫解口干咽燥，欲飲水，飲而 不解頭暈無此癥狀偶有頭暈經常發(fā)生頭暈不止，持續(xù)發(fā)生耳鳴無此癥狀偶爾發(fā)生經常發(fā)生經常發(fā)生，不能緩解耳聾無此癥狀聽力輕度減退聽力中度減退聽力重度減退潮熱盜汗無此癥狀偶爾頭部潮熱汗岀胸背潮熱，潮濕，反復岀現周身潮熱，汗出如水洗， 經常岀現骨蒸發(fā)熱無此癥狀骨蒸偶爾岀現骨蒸發(fā)熱反復岀現骨蒸發(fā)熱明顯，經常岀現形體消瘦無此癥狀形體輕度消瘦形體中度消瘦形體極度消瘦失眠無此癥狀每日睡眠不足 45小時， 易醒每日睡眠不足23小時，入睡困難徹夜難