三級醫(yī)院創(chuàng)“三甲”獎(jiǎng)懲實(shí)施辦法

1、三級醫(yī)院創(chuàng)“三甲”獎(jiǎng)懲實(shí)施 辦法附院關(guān)于印發(fā)三甲創(chuàng)建工作實(shí)施方案和三甲創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行的通知各科室：為全面落實(shí)“三甲”創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任制，充分調(diào)動(dòng)全院職工的積極性、主動(dòng)性，確保創(chuàng)建工作取得圓滿成功，經(jīng)院 長辦公會(huì)研究，現(xiàn)將附院三甲創(chuàng)建工作實(shí)施方案 和三甲創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行印發(fā)給你們，望認(rèn)真 貫徹執(zhí)行。附：1, 附院三甲創(chuàng)建工作實(shí)施方案2、附院三甲創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行二。一三年六月一日附件1:第一附屬醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作實(shí)施方案（修訂二）各科室：為了確?！叭住眲?chuàng)建工作扎實(shí)有序推進(jìn)，根據(jù)河南省 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則，結(jié)合我院工作實(shí)際，經(jīng) 醫(yī)院“三甲”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組研究，制定

2、本方案。一、指導(dǎo)思想以河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則為指導(dǎo)， 以質(zhì)量建設(shè)為核心，不斷加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理 水平、醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，通過扎實(shí)的創(chuàng)建工作，促 進(jìn)醫(yī)院跨入“三甲”行列。二、目標(biāo)任務(wù)（一）按照“半年建設(shè)，半年整改，半年完善”的基本規(guī) 劃，爭取用一年半左右的時(shí)間，通過省衛(wèi)生廳三級甲等醫(yī)院 的評審。（二）通過三甲醫(yī)院的創(chuàng)建和達(dá)標(biāo)過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理 制度化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn)。進(jìn)一步完善醫(yī)院科學(xué)管理的長效機(jī)制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào) 推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，建立一支醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、技術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)良 的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍和人才梯隊(duì)，醫(yī)院整體實(shí)力和技術(shù)水平位于同級 醫(yī)院前列，

3、促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，為廣大人民;眾的健康提供“質(zhì)優(yōu)、安全、便捷、價(jià)廉”的服務(wù)。三、活動(dòng)內(nèi)容三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容多、范圍廣，涉及醫(yī)院工作 的方方面面，既要突出重點(diǎn)、又要統(tǒng)籌兼顧。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)， 結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重點(diǎn)抓好以下幾方面工作：（-）完善各類規(guī)章制度。在以前開展的“十大指標(biāo)”監(jiān) 管、“三好一滿意”和“質(zhì)量萬里行話動(dòng)基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部有 關(guān)文件和新的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)和要求，相關(guān)職能部門 依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況建章立制，補(bǔ)充完善各類規(guī)章制度，并匯 編成冊。（-）明確管理體系工作職責(zé)。建立院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室、 科主任（護(hù)士長八 醫(yī)療（護(hù)理）組長、工作人員的五級管 理體系，明確各自工作職

4、責(zé)，做到一級抓一級、一級對一級 負(fù)責(zé)，嚴(yán)格落實(shí)工作責(zé)任制和目標(biāo)責(zé)任制。（三）狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療安全是評審的核心，持續(xù)改進(jìn)是評審重點(diǎn)。重點(diǎn)要做到 嚴(yán)格執(zhí)行人員資質(zhì)、新技術(shù)的開展等準(zhǔn)入管理制度，做到依 法行醫(yī)；認(rèn)真執(zhí)行臨床路徑和單病種質(zhì)量規(guī)范管理，規(guī)范三 級查房制度和臨床診療行為，切實(shí)做好單病種質(zhì)量控制工 作；加強(qiáng)各崗位的質(zhì)量管理，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的有 關(guān)規(guī)定、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療、護(hù)理規(guī)范，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全。（四）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理。各臨床科室要強(qiáng)化病歷質(zhì)量 意識，集中精力抓好病歷質(zhì)量管理。按照病歷書寫規(guī)范要求 開展全員培訓(xùn)，要求每個(gè)醫(yī)師熟練掌握病歷書寫規(guī)范。

5、臨床 科室的所有病歷和死亡病歷，在出科前科主任要親自把關(guān)審 核，嚴(yán)格執(zhí)行一級質(zhì)控率100%規(guī)定。（五）抓好重點(diǎn)科室建設(shè)和人才隊(duì)伍建設(shè)。所有科室（特 別是重點(diǎn)?？坪吞厣珜？疲┮凑赵u審標(biāo)準(zhǔn)開展工作，充分 利用院內(nèi)院外資源，采用各種手段提高技術(shù)水平，引進(jìn)高學(xué) 歷人才，不斷開展新技術(shù)新項(xiàng)目，在評審周期內(nèi)使我院的技 術(shù)水平、科研能力再上一個(gè)新的臺(tái)階，以增強(qiáng)醫(yī)院發(fā)展后勁。（六）重視科研教學(xué)管理。鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員申報(bào)科研課題，爭取在更高層次立項(xiàng)。積極開展科研攻關(guān)，促進(jìn)科研成果獲 獎(jiǎng)。醫(yī)院將劃撥專項(xiàng)資金對高層次的科研立項(xiàng)和成果申報(bào)進(jìn) 行資金支持和資助。抓好繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和教學(xué)管理工作，開 展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和“三基全員培

6、訓(xùn)，尤其要做好住院醫(yī)師規(guī)范化 培訓(xùn)工作。（七）抓好行風(fēng)建設(shè)和服務(wù)質(zhì)量。不斷優(yōu)化服務(wù)流程， 積極實(shí)施各種便民措施，改善服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提 高社會(huì)和患者的滿意度。繼續(xù)做好職業(yè)道德教育工作，制定 有效的措施和辦法治理不正之風(fēng)。（A ）加強(qiáng)重要指標(biāo)管理。包括否決指標(biāo)、準(zhǔn)入指標(biāo)以 及業(yè)務(wù)和效益統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，各科室要加強(qiáng)各項(xiàng)指標(biāo)管理，科學(xué) 地完成各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)。信息科做到各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)上報(bào)及時(shí)準(zhǔn) 確無誤，并具有可追溯性。（九）做好臺(tái)賬等資料的準(zhǔn)備工作。評審內(nèi)容涉及方方面，通過臺(tái)賬等資料反映科室工作流程情況，各科室要特 別重視相關(guān)資料的搜集和整理，做到全面真實(shí)、依據(jù)正確、 符合邏輯，決不允許弄虛作假。組織保

7、證（一）成立“三甲”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組組長：副組長：領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室（以下簡稱三甲辦），負(fù)責(zé)“三甲” 創(chuàng)建的日常工作。主任：（兼）常務(wù)副主任：（兼） 副主任：（兼） （兼） 成員：（-）成立督導(dǎo)組為進(jìn)一步促進(jìn)創(chuàng)建工作落到實(shí)處，加強(qiáng)對創(chuàng)建工作進(jìn)行 適時(shí)、有效的檢查、監(jiān)督，按照“誰分管,誰負(fù)責(zé)”的原則， 具體分工如下:1、醫(yī)療管理組組長：成員：2、護(hù)理管理組組長：成員：3、院原管理組組長：成員：4、藥學(xué)管理組組長：成員：5、醫(yī)技管理組組長：成員：6、醫(yī)院管理組組長：成 員：（三）各科室、各部門“三甲”迎評小組成員1、各職能科室科主任（科長）為第一責(zé)任人。2、各臨床科室以各科室主任、護(hù)士長、總住院醫(yī)

8、師組成?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。3、各醫(yī)技科室由原質(zhì)量控制小組承擔(dān)迎評小組工作?？浦魅螢榈谝回?zé)任人。全院各科室均需指定“三甲”評審資料員一名。五、實(shí)施步驟創(chuàng)建活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、落實(shí)整改、自查自評、全面 迎評四個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2012年6月1日一2013年6月 30日）1、召開動(dòng)員大會(huì)使全院職工進(jìn)一步明確創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院 的目標(biāo)和意義。并制定“三甲”創(chuàng)建工作實(shí)施方案,下發(fā)各科 室。2、邀請市內(nèi)或市外三級醫(yī)院的高級管理人員對全院科 主任、護(hù)士長、醫(yī)師、護(hù)士及行政后勤工作人員進(jìn)行培訓(xùn)（擬 定于2013年6月8日9日、6月15日16日分兩批進(jìn)行培 訓(xùn)）o著重講解評審標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容和評審要求，使各

9、科室各專 業(yè)明確評審內(nèi)容的實(shí)質(zhì)和內(nèi)涵、目的和要求，營造創(chuàng)建氛圍， 使全院職工了解科室評審標(biāo)準(zhǔn)及崗位評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)以達(dá)到各司 其職、各負(fù)其責(zé)、評建結(jié)合、提升內(nèi)涵的創(chuàng)建目的。3、各科主任和護(hù)士長要熟悉和掌握本科室的評審標(biāo)準(zhǔn) 及專業(yè)的評審內(nèi)容和評審方式。4、各科室應(yīng)緊密聯(lián)系工作實(shí)際，組織全科人員學(xué)習(xí)評 審標(biāo)準(zhǔn)，做到人人知曉，逐條認(rèn)真分析，找出差距。5、醫(yī)院要利用各種形式深入宣傳，營造創(chuàng)建氛圍，在 全院形成“人人了解評審，人人重視評審，人人參與評審”的 良好氛6、建立健全各級迎評機(jī)構(gòu)，修訂迎評工作方案。7、進(jìn)行全員創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院知識考試。8、2013年6月20日6月30日階段總結(jié)。(二)落實(shí)整改階段(20

10、13年7月1日一2013年11月30日)等級醫(yī)院評審是提高醫(yī)院管理績效，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要舉措。要堅(jiān)持以評促建，以評促改， 評建并舉，重在內(nèi)涵的指導(dǎo)原則。此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐 條落實(shí)三級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，查找工作中缺陷，制定措施 認(rèn)真整改，全面完成各項(xiàng)創(chuàng)建指標(biāo)。1、對照標(biāo)準(zhǔn)，查找不足(1 )統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)學(xué)科建設(shè)。醫(yī)院對各專業(yè)各學(xué)科自 身實(shí)際情況進(jìn)行評估，找出優(yōu)勢和不足，在此基礎(chǔ)上圍繞目 標(biāo)注重實(shí)用性、先進(jìn)性、可行性，提出各學(xué)科的建設(shè)計(jì)劃。(2)按照評審標(biāo)準(zhǔn)制定全院各部門的評價(jià)細(xì)則；制定 臨床科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)技科室技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；行政后勤管理標(biāo)準(zhǔn)； 分解評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)及分值分配表

11、；制定全院各部門所需的各 項(xiàng)指標(biāo)及資料條目；制定檢查督導(dǎo)組進(jìn)行檢查的自查方法;制定自查自評整改計(jì)劃。(3)各職能部門，要對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)對現(xiàn) 有的規(guī)章制度等進(jìn)行一次全面梳理，及時(shí)修改補(bǔ)充完善并匯編成冊，印發(fā)各科室。(4)各科室要對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)逐條分析、查找存在的問題，并對其存在的問題進(jìn)行梳理分析(運(yùn)用工具表達(dá)， 如魚骨圖、矩陣圖等)，并對每一存在的問題分別建立數(shù)據(jù) 及圖表工具追蹤檔案。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)要求，各臨床醫(yī)技科室要 成立(或調(diào)整)以科主任、護(hù)士長與具備較高資質(zhì)的人員組 成質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì),人員 J5人為宜。并指定一人作為“三甲”創(chuàng)建資料員。各科室質(zhì)量和安全管理小組負(fù)責(zé)本科 室

12、的“三甲”創(chuàng)建達(dá)標(biāo)工作，同時(shí)兼職醫(yī)院三甲辦有關(guān)工作。 各科室要將名單報(bào)三甲辦。科室質(zhì)量和安全管理團(tuán)隊(duì)要以核 心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范和質(zhì)量安全指標(biāo)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī) 療質(zhì)量和醫(yī)療安全，認(rèn)真查找工作中的缺陷，堅(jiān)決杜絕醫(yī)療 事故和嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，否則將對科主任、護(hù)士長從嚴(yán) 處理。(5)對照標(biāo)準(zhǔn)制定出本科室創(chuàng)建達(dá)標(biāo)的計(jì)劃和具體步 驟及時(shí)間。逐項(xiàng)分析找出本科室、本專業(yè)差距，制定切實(shí)可 行的創(chuàng)建和整改措施，并落實(shí)到人。尤其是差距較大的項(xiàng)目 要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施?？剖彝ㄟ^努力能完成的項(xiàng)目，要指定 專人限期完成達(dá)標(biāo)。需要醫(yī)院解決的問題和項(xiàng)目，要列出問 題和項(xiàng)目的名稱及解決的意見和建議，上報(bào)三甲辦。(6)強(qiáng)化培

13、訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部 認(rèn)真落實(shí)“三基三嚴(yán)培訓(xùn)、?？漆t(yī)師培訓(xùn)、低年資護(hù)士規(guī)范 化培訓(xùn)及“三甲”創(chuàng)建工作培訓(xùn)。按照評審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)師、護(hù) 理人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證人人達(dá)標(biāo)。(7)三甲辦下設(shè)多個(gè)督導(dǎo)組，督導(dǎo)組要定期深入科室進(jìn)行督導(dǎo)。2、制定整改措施(1 )各科室對照評審標(biāo)準(zhǔn)，逐條分析、根據(jù)查找存在 的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，保證本部門按時(shí)達(dá)標(biāo)。 整改措施上報(bào)三甲辦。(2 )醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳的要求及時(shí) 下發(fā)各類衛(wèi)生管理法律法規(guī)，診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，并結(jié)合 我院實(shí)際情況制定相關(guān)規(guī)定。(3)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部按照評審標(biāo)準(zhǔn)合理設(shè)置醫(yī)院科室， 逐步配足配齊醫(yī)護(hù)人員。(4)開展優(yōu)質(zhì)服

14、務(wù)和誠信服務(wù)。相關(guān)職能科室要結(jié)合 醫(yī)院實(shí)際制定更加細(xì)化的服務(wù)措施，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，改 進(jìn)服務(wù)作風(fēng)。(5)加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，認(rèn)真落實(shí)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 中財(cái)務(wù)管理和信息管理要求，整改工作流程。后勤管理科室， 要進(jìn)一步細(xì)化服務(wù)流程，優(yōu)化服務(wù)意識，著力為患者和工作 人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。(6)加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各 科室要大力倡導(dǎo)求真務(wù)實(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)，認(rèn)真落實(shí) 評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作缺陷為手段，以整改缺陷為目標(biāo)，強(qiáng) 化從細(xì)節(jié)做起，做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)各項(xiàng)工作，在較短的時(shí)間 力爭本科室的創(chuàng)建工作全面達(dá)標(biāo)。(7)2013年11月20日一11月30日階段總結(jié)。(三)完善提高階

15、段(2013年12月1日一2014年4 月30日)主要任務(wù)是按照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的自查自評， 全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評審標(biāo)準(zhǔn)。1、各科室根據(jù)創(chuàng)建工作的實(shí)施情況，要有計(jì)劃地多次組織自查自評，通過努力可以得到的分值堅(jiān)決不能丟，爭取 每分必得。每次自查后要形成書面報(bào)告，報(bào)三甲辦。2、根據(jù)各科室自查情況，創(chuàng)建三級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組模擬正式的評審方式，開展自查自評工作（擬定于2014年2月、 4月各自查一次）o對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面的檢查，根 據(jù)檢查情況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進(jìn)行重點(diǎn)幫扶，采取有力措施限期整改。 附：醫(yī)院內(nèi)審員名單：醫(yī)療組：護(hù)理組：醫(yī)院感染組: 藥學(xué)組：醫(yī)療裝備及醫(yī)療技術(shù)組

16、:醫(yī)院管理組：3、2014年4月20日4月30日階段總結(jié)。（四）迎評沖刺階段（2014年5月1日一2014年8月31日）主要任務(wù)是鞏固創(chuàng)建成果，迎接評審。1、各督導(dǎo)組按照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院的創(chuàng)建工作每月進(jìn)行一次全面細(xì)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。2、各科室抓緊時(shí)間對照評審標(biāo)準(zhǔn)，每月一次進(jìn)行認(rèn)真 梳理和準(zhǔn)備。3、各職能科室要特別注重現(xiàn)場考核，關(guān)注細(xì)節(jié)，查找 缺陷，使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、有效。4、邀請市內(nèi)或市外三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院的各項(xiàng)創(chuàng)建工作進(jìn)行評估（擬定于2014年5月、7月各預(yù)審一次）, 及時(shí)發(fā)現(xiàn)創(chuàng)建過程中存在的問題和差距，限時(shí)整改。5、三甲辦按要求填寫醫(yī)院評審申請書，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)小組審閱，向省衛(wèi)

17、生廳評審委員會(huì)遞交評審申請書及相關(guān)材料。六、活動(dòng)要求創(chuàng)建三甲醫(yī)院是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，內(nèi)容多、任務(wù)重、難度 大、覆蓋廣，要精心組織，狠抓落實(shí)，必須有計(jì)劃，有步霖 穩(wěn)步推進(jìn)。（一）要建立齊抓共管機(jī)制，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)負(fù)總責(zé)，分 管領(lǐng)導(dǎo)按分工各負(fù)其責(zé)，各職能科室切實(shí)履行職責(zé)，全院職 工積極參與。同時(shí)，工會(huì)、共青團(tuán)、各黨支部要充分發(fā)揮宣 傳、發(fā)動(dòng)和模范帶頭作用。（-）三甲辦要全面細(xì)化評審指標(biāo)，明確每一項(xiàng)評審的責(zé)任科室和具體責(zé)任人、確定完成時(shí)間和工作進(jìn)度。（三）認(rèn)真抓好落實(shí)和督導(dǎo)，加大執(zhí)行力度，促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)，防止上熱下冷。要按照目標(biāo)管理方法，明確工作任務(wù)， 完成時(shí)間、責(zé)任科室和責(zé)任人。（四）科主任或部門主任、科

18、長是創(chuàng)建工作的第一責(zé)任 人，各科室要每月書面匯報(bào)創(chuàng)建工作開展情況和進(jìn)度，做到 事事有落實(shí)，件件有回音。督導(dǎo)組和三甲辦要定期督導(dǎo)各科 室創(chuàng)建工作，定期召開創(chuàng)建工作分析會(huì)，每月向領(lǐng)導(dǎo)小組匯 報(bào)工作進(jìn)程。（五）根據(jù)“以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵”的評審要求，各科室在評審周期內(nèi)，必須保證各項(xiàng)工作正常 進(jìn)行，保證完成醫(yī)療工作的各項(xiàng)任務(wù)和指標(biāo)。（六）要建立責(zé)任追究制度。為保證創(chuàng)建工作目標(biāo)的順 利實(shí)施，要制定嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲考核辦法。把創(chuàng)建工作的各個(gè)階 段都做為一項(xiàng)重要內(nèi)容考核。醫(yī)院組織的兩次預(yù)審和上級醫(yī) 院專家預(yù)審中科室醫(yī)療、護(hù)理，管理工作由于管理失察，監(jiān) 督不力或不作為，要嚴(yán)厲追究其責(zé)任。在創(chuàng)建活動(dòng)

19、中科室和 個(gè)人的表現(xiàn)將作為評先、評優(yōu)、晉升、職稱評定、進(jìn)修學(xué)習(xí)等的重要依據(jù)。（七）時(shí)間緊迫，任務(wù)艱巨，全院干部職工要統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、團(tuán)結(jié)一心，圍繞三甲醫(yī)院評審這個(gè)中心工作全力 迎評。二。一三年五月二十二日附：創(chuàng)建工作時(shí)間安排（暫定）一、學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2012年6月1 H-2013年6月30日）培訓(xùn)：2013年6月8日9日；2013年6月15日日迎評知識考試：6月下旬階段總結(jié)：2013年6月20日6月30日二、落實(shí)整改階段（2013年7月1日月30日）月度工作檢查匯總：7月20日30日月度工作檢查匯總：8月20日30日月度工作檢查匯總：9月20日30日 月度工作檢查匯總：10月20日30日

20、月度工作檢查匯總：11月20日-30日 階段總結(jié)；2013年11月20 H-11月30日三、完善提高階段（2013年12月1 H-2014年4月30日）院內(nèi)自查：2014年2月；2014年4月階段總結(jié)：2014年4月20日4月30日迎評沖刺階段（2014年5月1日-8月31日） 專家組預(yù)審：2014年5月；2014年7月 申請上報(bào)：2014年8月附件2 :附院“三甲”創(chuàng)建工作獎(jiǎng)懲辦法（暫行）為推動(dòng)和促進(jìn)我院“三甲”創(chuàng)建工作的質(zhì)量和進(jìn)度，全面 提升醫(yī)療技術(shù)水平和科學(xué)管理水平，確保我院“三甲”創(chuàng)建能 夠“一役達(dá)標(biāo)、順利通過:制訂本獎(jiǎng)懲辦法。一、獎(jiǎng)懲原則（一）以河南省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（以

21、 下簡稱評審標(biāo)準(zhǔn)）和南陽醫(yī)專一附院三甲創(chuàng)建工作目 標(biāo)責(zé)任書為依據(jù)。（-）獎(jiǎng)懲方式1 .獎(jiǎng)勵(lì)：表揚(yáng)、通報(bào)表揚(yáng)、現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)、績效獎(jiǎng)勵(lì)。2 .懲罰：批評、通報(bào)批評、罰款、績效扣分。3、創(chuàng)建工作的獎(jiǎng)懲嚴(yán)格與評先評優(yōu)、職稱晉升、職務(wù)競聘掛鉤。情節(jié)嚴(yán)重的還可以根據(jù)醫(yī)院其它規(guī)定，進(jìn)行記過、 緩聘、低聘、降級、撤職甚至開除等。（三）經(jīng)醫(yī)院三甲”創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組確認(rèn)，屆不可避免 的“硬失分”項(xiàng)目不在本辦法的獎(jiǎng)懲之列。（四）凡是對科室進(jìn)行的現(xiàn)金獎(jiǎng)罰，科主任要根據(jù)實(shí)際情 況，在科室內(nèi)進(jìn)行二次獎(jiǎng)懲。分配原則體現(xiàn)責(zé)任與貢獻(xiàn)。方 案及獎(jiǎng)懲細(xì)則、實(shí)施的獎(jiǎng)懲案例報(bào)“三甲”辦整理備案。二、自查階段獎(jiǎng)懲辦法（-）文字材料按照評審標(biāo)

22、準(zhǔn)、“三甲”創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任書、階 段工作任務(wù)，科室資料準(zhǔn)備，未按要求完成派發(fā)任務(wù)或由 于科室未認(rèn)真準(zhǔn)備，材料缺失、混亂、重復(fù)、錯(cuò)誤等，根據(jù) 情節(jié)扣罰責(zé)任科室2000元，同時(shí)扣科室績效分10分，扣科主 任績效分2分。(二)“三基”及階段考試1 .對考試前十名者，給予每人500元獎(jiǎng)勵(lì)，并全院通報(bào)表 揚(yáng)。2 .第一次考試不合格，每人次扣罰當(dāng)事人100元。第二次 考試不合格，每人次扣罰當(dāng)事人200元。第三次考試不合格， 每人次扣罰當(dāng)事人500元。不合格將予以全院通報(bào)。對三次 考核不合格者，醫(yī)院將給予延緩一年晉升職稱,年終取消評 先、評優(yōu)及其他榮譽(yù)評選資格。3、對醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)，應(yīng)培訓(xùn)人員必須參加

23、。參會(huì) 遲到者每人次扣罰50元,無故不參加者，罰款100元。(三)現(xiàn)場考核根據(jù)南陽醫(yī)專一附院“三甲”創(chuàng)建工作目標(biāo)責(zé)任書有關(guān) “現(xiàn)場考核準(zhǔn)備內(nèi)容二全院職工要認(rèn)真學(xué)習(xí)、訓(xùn)練，合格率 必須達(dá)100%?？荚嚳己税?(1 )急救技術(shù)考核:( 2 醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生管 理法規(guī)考試i 3 )院領(lǐng)導(dǎo)及中層干部崗位職責(zé)了解情況考核; (4 )醫(yī)院感染管理考核；(5 )考核ICU心肺復(fù)蘇、氣管插 管、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓的監(jiān)測與操作、中心靜脈置 管、機(jī)械通氣、血液凈化操作、心臟除顫、腸內(nèi)營養(yǎng)等;(6) 考核帶教老師講課；(7 )一般?？?、重點(diǎn)?？萍夹g(shù)考核等等。上述每人次不合格，扣罰當(dāng)事人500元。若每次考核該科

24、室參加考核人員不合格達(dá)30%者，扣科室績效10分。）病歷質(zhì)量檢查1 .科室甲級病案率低于90%，扣罰科室2000元?？劭浦魅?績效分2分。2 .出現(xiàn)丙級病歷，每份扣罰當(dāng)事人當(dāng)月全額獎(jiǎng)金，并通報(bào) 批評。同時(shí)按照病歷書寫規(guī)定給予當(dāng)事人相應(yīng)處理，扣 科主任績效分2分。（五）其它醫(yī)療文書處方、門診病歷、檢驗(yàn)單、病理報(bào)告、急診留觀病歷、護(hù) 理記錄等檢查。依據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)中不同分值，按每分1000 元扣罰。（六）基本核心制度落實(shí) 度、危重病人搶救制度、死亡病例討論制度、值班與交接班 制度、查對制度、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師資質(zhì)管理制度、手術(shù)審 查批準(zhǔn)制度、手術(shù)分級管理制度、重大手術(shù)報(bào)告審批制度、 術(shù)前病例討論制度、知情同意簽字制度等，未完成下達(dá)任務(wù) 或核心制度落實(shí)不到位，發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)次不合格，扣當(dāng)事科室2000 元，同時(shí)扣科室績效10分，扣科主任績效分2分。首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房、:難病例討論制度、會(huì)診制（七）?？萍夹g(shù)開展情況1 .一般?？祈?xiàng)目：到2014年5月前