醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施

1、醫(yī)療質(zhì)量管理方案及措施第一章總那么第一條 醫(yī)院總體質(zhì)量目的：醫(yī)院為了適應(yīng)和滿足社會需求，貫 徹我院“患者第一、質(zhì)量第一的效勞宗旨，通過科學(xué)的質(zhì)量管理， 提高醫(yī)院的效勞質(zhì)量，實施優(yōu)質(zhì)全程效勞；建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦?序，確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安及后勤供給，減少效勞缺陷，減少醫(yī)療 糾紛，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，防范醫(yī)療風(fēng)險，提高醫(yī)務(wù)人員的抗風(fēng)險 能力，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平不斷提高。第二條 醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo)：逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù) 明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)及促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療 質(zhì)量管理工作到達法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化，努力提高工作質(zhì)量 及效率。通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)

2、療質(zhì)量到達國家二級甲等醫(yī)院 水平，醫(yī)院總體水平到達市內(nèi)先進水平。第三條 醫(yī)院的質(zhì)量管理就是醫(yī)院各方面工作和各科室質(zhì)量管 理工作的綜合反映，醫(yī)院六要素人、財、物、設(shè)備、任務(wù)、信息 發(fā)揮作用的集中表現(xiàn)，也是醫(yī)院管理的有機組成局部。第四條醫(yī)院以醫(yī)療工作為中心，醫(yī)院質(zhì)量管理的核心是醫(yī)療質(zhì) 量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量是管好科室的出發(fā)點和歸宿。第五條質(zhì)量管理是做好各項工作的重要保證，必須人人都承受 質(zhì)量管理教育，人人均參及質(zhì)量管理，以優(yōu)異質(zhì)量為人民效勞。第二章管理監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)、反應(yīng)機制及工作任務(wù)第六條成立院科兩級質(zhì)量管理組織網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管 理委員會，由院長負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護理部及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科 室主

3、任組成；負責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理 目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù) 操作規(guī)程、流程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面 管理；負責(zé)制定及修改醫(yī)療事故防范及處理預(yù)案，負責(zé)制定、修改質(zhì) 量管理獎懲方法，落實獎懲制度。各科室設(shè)立質(zhì)控管理小組由科主任、 護士長、質(zhì)控醫(yī)、護、技、藥師等人組成，負責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)、醫(yī)療護理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章，對科室的醫(yī)療質(zhì)量 全面管理。各科室要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記本， 對各種質(zhì) 量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價、考核上報。第七條健全三級質(zhì)量監(jiān)視考核體系，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下

4、成 立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，定期進展醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)視、考核工作； 醫(yī)務(wù)科、護理部等職能科室定期下科室進展監(jiān)視、考核工作，管理本 部門范圍內(nèi)的各項工作；各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、 護質(zhì)量隨時指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、職能部門、科室 醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)視、考核體系。第八條考核內(nèi)容：一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染、傳染病報告等質(zhì)量情況進展穿插 檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。二、各職能部門定期下科室進展質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法 律、法規(guī)和規(guī)章制度及診療護理常規(guī)的執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo) 能力，住院醫(yī)師“

5、三基能力和“三嚴作風(fēng)；負責(zé)監(jiān)視本部門管理 范圍內(nèi)的工作完成情況及存在問題，并進展通報、提出合理化建議； 接待患者來訪或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量、 醫(yī)療效勞的缺陷、 過失及糾紛投訴進展 調(diào)查、處理。三、分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人， 進展節(jié)假日前檢 查，突擊性檢查及夜查房， 催促檢查高風(fēng)險時段、工程等質(zhì)量管理工 作。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月檢查本科室各級各類人員診療技術(shù) 操作常規(guī)的執(zhí)行情況，對醫(yī)療技術(shù)問題進展分析、改進、提高；按照 第五章的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)開展經(jīng)常性質(zhì)量檢查，分析本科室的質(zhì)量管理問 題，將上述工作情況上報各職能部門。第九條 建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反應(yīng)機制：一、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評

6、，認真分析討論，確定醫(yī)療 質(zhì)量應(yīng)改進的事項及重點， 制定改進措施， 每月將業(yè)務(wù)工作月報表和 科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)上報相關(guān)職能科室。二、各職能部門及院部醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期向臨床、 醫(yī)技等科 室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表， 定期或不定期組織各科室進展穿插評價 檢查，將檢查考核結(jié)果、及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反應(yīng)；各 科室質(zhì)控小組根據(jù)整改建議制定整改措施追蹤整改效果， 并返報相關(guān) 職能部門；各職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)席會上 及質(zhì)量管理例會通報。三、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每 1-2 個月召開一次質(zhì)量管理例會，研 究、分析、處理質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，評價質(zhì)量管理措施、效 果的合理性

7、， 交流質(zhì)量管理經(jīng)歷， 制定下一步全院性的整改方案及措 施；以會議紀(jì)要形式向全院公布質(zhì)量管理的成績、 醫(yī)療質(zhì)量的新動態(tài)、 表彰好人好事、 反應(yīng)存在問題的整改措施， 以便交流經(jīng)歷， 堵塞漏洞， 推動醫(yī)療質(zhì)量管理工作。第三章 建立、健全規(guī)章制度第十條 醫(yī)院不斷建立、 健全各項規(guī)章制度，各部門、 各科室認 真執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制度， 認真履行各級各類 人員崗位職責(zé)， 嚴格執(zhí)行各種診療護理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。 各級醫(yī)療 質(zhì)控小組均有責(zé)任對科室進展各項規(guī)章制度的執(zhí)行情況的檢查催促。 各臨床、醫(yī)技科室應(yīng)建立各種相關(guān)記錄本備查如病例討論記錄本、 交接班記錄本等，對于制度執(zhí)行不合格的科室，每項

8、扣除科室當(dāng)月 1%的獎金。第十一條 重點對以下核心制度的執(zhí)行進展監(jiān)視檢查： 首診責(zé) 任制三級醫(yī)師負責(zé)制及查房制度危重、 疑難、死亡病例討論制度 會診制度危急重癥患者搶救制度手術(shù)分級制度術(shù)前討論及 手術(shù)審批制度分級護理制度查對制度病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)及管 理制度(11)交接班制度(12)臨床用血審核制度(13)醫(yī)療質(zhì)量評估制度(14)合 理用藥監(jiān)視制度(15)醫(yī)生外出會診制度(16)醫(yī)療信息公示制度(17)傳染病 登記報告制度(18)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度(19)醫(yī)囑制度(20)醫(yī)療過失、事故登記報告 制度等。第四章 增強法律、質(zhì)量意識，加強“三基“三嚴訓(xùn)練第十二條 實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度， 嚴格按照 ?執(zhí)業(yè)醫(yī)

9、師法 ?規(guī)定 的范圍執(zhí)業(yè)。第十三條 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年對醫(yī)務(wù)人員進展相關(guān)醫(yī)療 質(zhì)量教育、培訓(xùn)， 每年必須講大課至少一次。醫(yī)護人員必須認真參加 并簽到，無故不參加學(xué)習(xí)者每例扣發(fā)當(dāng)月獎金 10 元。并納入專業(yè)技 術(shù)人員考核內(nèi)容。第十四條 對新分配來的醫(yī)務(wù)人員實行崗前教育， 學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生 法律法規(guī)、 部門規(guī)章制度和診療護理標(biāo)準(zhǔn)、 常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi) 容，經(jīng)考試合格前方可上崗，對不合格者不給予上崗；對住院醫(yī)師進 展嚴格的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)； 對高年資的住院醫(yī)師、 主治醫(yī)師根據(jù)專業(yè)開展 的需要選送進修培養(yǎng)； 對高級專業(yè)技術(shù)人員每年派出參加國內(nèi)學(xué)術(shù)交 流會及短期學(xué)習(xí)班 1 次，更新知識，跟蹤國內(nèi)外的新進展

10、、新動態(tài)， 加強各級各類醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。第十五條 各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)不定期組織本科的醫(yī)務(wù)人員 學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、 操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。對違反醫(yī)療衛(wèi) 生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進展個別強化教育。第十六條 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進展“三 基、“三嚴強化培訓(xùn)，到達人人參及，人人過關(guān)。把“三基、 “三嚴的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。 以“三 基考核為重點，每年對 45 歲以下的醫(yī)務(wù)人員進展一次“三基考 試，考試成績記錄于個人的業(yè)務(wù)技術(shù)檔案； 醫(yī)護人員應(yīng)人人掌握徒手 心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。第十七條 院部所組織

11、的院內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)各醫(yī)務(wù)人員不得無故缺 習(xí)，對無故缺席者扣除當(dāng)月獎金 10 元。第十八條 建立、健全醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)檔案。第五章 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第十九條 根底質(zhì)量：、實行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴格按照 ?執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 ?規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。二、對新進入醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員進展崗前教育， 教育內(nèi)容為醫(yī)療衛(wèi) 生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理標(biāo)準(zhǔn)、 常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等。三、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及診療護理標(biāo)準(zhǔn)、常規(guī) 的人員進展個別強化教育， 對情節(jié)嚴重的人員實行下崗教育直至合格 為止。四、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)， 規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。五、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育， 并

12、納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi) 容。六、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期對各類醫(yī)務(wù)人員進展 “三基、“三 嚴強化培訓(xùn)，到達人人參及，人人過關(guān)。要把“三基、 “三嚴 的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。七、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。第二十條 環(huán)節(jié)質(zhì)量：在臨床整個醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中認真執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、 醫(yī)院各 項規(guī)章制度、診療技術(shù)操作常規(guī)、護理操作常規(guī)、病歷管理制度、病 歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。各臨床科室、醫(yī)技科室、門診科室每月應(yīng)進展環(huán)節(jié)醫(yī)療 質(zhì)量自控檢查， 對質(zhì)量不合格的情況科室應(yīng)及時找出原因， 提出整改 措施加以改進。 每月質(zhì)控內(nèi)容可以自行選擇， 各科科內(nèi)的環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì) 量監(jiān)控情況請在每月 10 日前將上個月

13、的質(zhì)控總結(jié)上報醫(yī)務(wù)股。第二十一條 終末質(zhì)量：一、根底指標(biāo)：法定傳染病報告率 100%；重大醫(yī)療過失行為和 醫(yī)療事故報告率 100%；臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、 麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100%；急救物品完好率 100%;甲級病案率無丙級病案90% ;完成政府指令性任務(wù)比例 100%；二、診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：入出院診斷符合率95% ;手術(shù)前后診斷符 合率90%;臨床主要診斷及病理診斷符合率90%;入院三日確診 率95%;尸檢率10%;三、治療質(zhì)量指標(biāo)：急危重癥病人搶救成功率 80% ;無菌手術(shù) 切口甲級愈合率97%;無菌手術(shù)切口感染率w 0.5%;麻醉死亡率w 0.02%

14、;開展成份輸血比例90%;全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率 90%;孕產(chǎn)婦死亡率40/10萬；新生兒死亡率20%。；單病種病死率 低于衛(wèi)生部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn); 單病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生 部病種質(zhì)量控制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn); 單病種治愈好轉(zhuǎn)率到達衛(wèi)生部病種質(zhì)量控 制指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)等。四、 工作效率指標(biāo)；年門急診患者中外埠患者比例8%;年出院患者中外埠患者比例15%;副主任醫(yī)師以上人員出普通門診 每周二次以上;本院醫(yī)師出門診人數(shù)應(yīng)占門診醫(yī)師總數(shù)的80%以上;院內(nèi)急會診到位時間w 10分鐘；急診留觀時間w 72小時；大型設(shè)備 檢查工程自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間w48小時；檢驗、心電圖、影像常規(guī)檢驗檢查工

15、程自檢查開場到出具結(jié)果時間w 30 分鐘；一般病人超聲自檢查開場到出具檢查結(jié)果時間w30分鐘；平均住院日w 12天；擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日w 3天；病床使用率>90%二級醫(yī)院適應(yīng)范圍80-90%病床周轉(zhuǎn)次數(shù)20次；患者、 醫(yī)師及護理人員對檢驗部門效勞滿意度 90%;患者、醫(yī)師及護理人 員對醫(yī)學(xué)影像部門效勞滿意度90%;患者、醫(yī)師及護理人員對藥學(xué) 部門效勞滿意度90%;社會對醫(yī)療效勞滿意度90%。五、醫(yī)技工作質(zhì)量指標(biāo)：臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格VIS< 150血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格改進偏離指數(shù)DI < 2免疫室間質(zhì)評全年平均成績居全國平均水平以上； 細菌室間質(zhì)評全年鑒

16、 定正確率80%; CT檢查陽性率70%;大型X光機檢查陽性率 70%; X光機攝片甲片率50%; B超機檢查陽性率70%。六、藥劑工作質(zhì)量指標(biāo)：藥品收入占總收入比例W 45%;配方出 門過失率v 1/10000;飲片標(biāo)量誤差v 5%;嚴格執(zhí)行特殊藥品、貴重 藥品的管理制度、交接班、日清月結(jié)制度；藥品供給滿足臨床需要， 根本用藥供給率90%,中藥院內(nèi)配方率95%;嚴禁使用過期失效、 霉?fàn)€變質(zhì)藥品；品名不清的藥品不得發(fā)出；嚴格執(zhí)行處方調(diào)配制度， 嚴格驗收購進藥品， 質(zhì)量合格方可入庫， 有驗收記錄及其它依據(jù)可查， 庫存藥品完好率達100%飲片90%年報損金額v 0.5%飲片v 1%。第六章 違規(guī)責(zé)

17、任第二十二條 為保證醫(yī)院各項工作制度的貫徹落實， 對違反醫(yī)院 各項工作制度及工作人員職責(zé)、 診療技術(shù)操作常規(guī)， 護理常規(guī)等現(xiàn)象， 院部將按相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、 ?東莞市衛(wèi)生系統(tǒng)廉政、廉 醫(yī)三十項規(guī)定 ?及醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度處理。一、窗口部門藥房、急、門診科等對病人詢問不加理睬，態(tài)度冷淡，情節(jié)惡劣者，被患者有效投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個月獎金， 扣科室負責(zé)人一個月管理獎。二、在效勞過程中， 對病人或家屬說有損人格的語言， 或使用“忌 語、粗語傷人被投訴者， 扣當(dāng)事人一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個 月管理獎。三、任何工作人員上班時間離開工作崗位必須在黑板上寫下具體 行蹤，并告知相關(guān)人員。如因擅自離

18、崗被投訴或被檢查發(fā)現(xiàn)者，扣當(dāng) 事人一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個月管理獎。四、上班時間做及業(yè)務(wù)無關(guān)的事情，引起病人投訴者?？郛?dāng)事人 一個月獎金，扣科室負責(zé)人一個月管理獎。五、及病人發(fā)生爭吵或打架者，扣當(dāng)事人一個月獎金，扣科室負 責(zé)人一個月管理獎。六、除危急重癥患者或特殊情況外， 診病或各項檢查原那么上按 秩序進展，如因隨意安排熟人插隊，造成病人不滿而引起投訴者，扣 當(dāng)事人一個月獎金。七、為保證門診的正常秩序，要求醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定準(zhǔn)時開診，如 因無故缺席、遲到、早退引致病人投訴者，扣發(fā)當(dāng)事人一個月獎金， 扣科室負責(zé)人一個月管理獎； 醫(yī)生如因故不能按時出門診， 可向科主 任提出，由科主任安排人員代替，

19、原那么上不能停診。八、錯、漏填寫各類申請引致無法收回報告單、喪失病人各類治 療單或送檢標(biāo)本者，當(dāng)事人除賠償檢驗、檢查等費用外，另扣發(fā)當(dāng)事 人一個月獎金； 醫(yī)技部門發(fā)出的檢查報告單如臨床科室已簽收， 并于 簽收后喪失，扣主管醫(yī)師獎金 5 元/份。九、不執(zhí)行首診負責(zé)制，推諉病人有投訴但未造成不良后果者， 扣當(dāng)事人一個月獎金；造成一般不良后果者，扣當(dāng)事人二個月獎金， 直接收理部門負責(zé)人一個月管理獎； 造成嚴重不良后果者， 扣當(dāng)事人 三個月獎金，直接收理部門負責(zé)人二個月管理獎；造成醫(yī)療事故者， 按?醫(yī)療事故處理條例 ?相關(guān)規(guī)定處理。十、對首診危重患者，未能收集陪送人員任何資料，讓患者、死 傷者的陪送人

20、逃逸， 扣醫(yī)護當(dāng)事人員各一個月獎金。 如醫(yī)護人員捏造 虛假陪送人員資料者，各扣三個月獎金。第二十三條 同一個人一年內(nèi)兩次被有效投訴者， 除按上述規(guī)定 處理外，加扣當(dāng)事人三個月獎金。如被有效處理三次者，聘用人員給 予解聘，其他人員年終考核視為不合格， 并提交院部給予待崗、 低聘、 辭退等處理。第二十四條 但凡醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛涉及經(jīng)濟補償， 以及對工 作失職而造成醫(yī)院經(jīng)濟損失者，個人應(yīng)承當(dāng)經(jīng)濟責(zé)任，按醫(yī)院 ?醫(yī)療 事故、醫(yī)療過失處理規(guī)定 ?辦理。第二十五條 凡已招標(biāo)購進的藥品不使用， 卻要病人外購， 發(fā)現(xiàn) 一例扣當(dāng)事人一個月獎金， 科室負責(zé)人扣一個月管理獎； 凡申請購進 本院的藥品，因較長時間不使用導(dǎo)致積壓、要限期將積壓藥品用完， 如超期失效造成醫(yī)院經(jīng)濟損失的， 藥品的申請