化妝品不良反應(yīng)報(bào)告表版

1、化妝品不良反應(yīng)報(bào)告表（試行）報(bào)告表編號(hào)報(bào)告單位名稱報(bào)告單位類(lèi)型醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) "生產(chǎn)企業(yè) 經(jīng)營(yíng)企業(yè) 使用機(jī)構(gòu) 個(gè)人其他患者姓名性別年齡（歲）體重(kg)聯(lián)系電話有無(wú)化妝品過(guò)敏史有，具體，無(wú)，不詳口通訊地址有無(wú)藥品過(guò)敏史有，具體，無(wú)，不詳口有無(wú)食物過(guò)敏史有，具體，無(wú)，不詳口其他接觸物有，具體，無(wú)，不詳口開(kāi)始使用日期年月日化妝品不良反應(yīng)發(fā)生日期年月日停用日期年月日不良反應(yīng)過(guò)程描述（包括癥狀、體征等）及處理情況：（包多選）：主訴：現(xiàn)病史：1潛伏期（可疑化妝品開(kāi)始使用時(shí)間出現(xiàn)臨床的時(shí)間差）：天2病史：天/月/年3自覺(jué)癥狀：灼熱感瘙癢疼痛緊繃感無(wú)其他4皮損部位：全身頭皮頸部面部口 （額部頰部眼周

2、鼻部口唇口 口周頦部口）外耳廓胸部背部腋窩腹股溝上肢下肢手部甲周其他5皮損形態(tài)：紅斑水腫毛細(xì)血管擴(kuò)張口丘疹斑塊丘皰疹水皰風(fēng)團(tuán)粉刺毛囊炎樣口色素沉著色素減退色素脫失口伴糜爛滲出痂鱗屑苔蘚樣變萎縮抓痕其他6 損害面積：占體表面積的 0 5% 5%- 10%Z110%0 30%ZI 30 - 50%O30 -70%0 70%- 100%0輔助檢查：1是否做斑貼試驗(yàn)：是（實(shí)驗(yàn)內(nèi)容：結(jié)果：）否不詳口2是否做其他檢查：是（項(xiàng)目及結(jié)果：）否不詳口采取何種措施：1停用可疑化妝品：未停已停，已停用時(shí)間天/月。2局部處理：3系統(tǒng)用藥：4轉(zhuǎn)歸：治愈好轉(zhuǎn)未好轉(zhuǎn)惡化死亡不詳口5轉(zhuǎn)歸時(shí)間：年月日初步診斷：化妝品接觸性皮炎化妝品光感性皮炎化妝品色素異?；瘖y品座瘡口嚴(yán)重程度接觸部位散在病變接觸部位彌漫病變?nèi)矸磻?yīng)口化妝品1:懷疑并用化妝品名稱類(lèi)別生產(chǎn)廠家批準(zhǔn)文號(hào)（備生產(chǎn)許可證號(hào)（衛(wèi)生許生產(chǎn)批號(hào)有效期至經(jīng)營(yíng)企業(yè)化妝品2:懷疑并用化妝品名稱類(lèi)別生產(chǎn)廠家批準(zhǔn)文號(hào)（備生產(chǎn)許可證號(hào)（衛(wèi)生許生產(chǎn)批號(hào)有效期至經(jīng)營(yíng)企業(yè)關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)：1化妝品使用與不良反應(yīng)出現(xiàn)有無(wú)合理的時(shí)間關(guān)系？有無(wú)評(píng)價(jià)結(jié)果：肯定很可能可能可能無(wú)關(guān)待評(píng)價(jià)無(wú)