型糖尿病手術(shù)

1、型糖尿病手術(shù)背景v糖尿病的傳統(tǒng)治療模式主要采用內(nèi)科療法，包括控制飲食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物以及注射胰島素等，v糖尿病通常與肥胖并存，約90%的T2DM病人肥胖或體重超重 v手術(shù)療法緣于偶然的發(fā)現(xiàn) 偶然的發(fā)現(xiàn)vPories等在實(shí)施胃旁路手術(shù)治療病態(tài)肥胖癥時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)合并有2型糖尿病患者在術(shù)后體重明顯減輕的同時(shí)，血糖也迅速恢復(fù)了正常，甚至有的可以不需要降糖藥物來(lái)維持。vFerchak等在進(jìn)行了前瞻性對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，合并有肥胖癥的2型糖尿病病人在行治療肥胖的胃旁路手術(shù)后，不需要藥物降糖并能長(zhǎng)期保持血糖正常的例數(shù)明顯高于非手術(shù)組，且與糖尿病相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯降低。vArterburn等發(fā)

2、現(xiàn)病人術(shù)后出現(xiàn)收縮壓降低、血脂異常得到改善、心血管疾病發(fā)生率減輕等變化。現(xiàn)狀v手術(shù)治療合并肥胖癥的2型糖尿病，目前已被美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)納入了糖尿病治療指南，在我國(guó)也有一些單位初步開(kāi)展。 手術(shù)治療糖尿病可能的機(jī)制(1)限制攝入，減少吸收。(2)體重減輕，胰島素抵抗減少。(3) 手術(shù)后胃腸道激素的改變-主要因素。 胃腸道激素的改變：(1)后腸學(xué)說(shuō)(暴露后腸)。食物過(guò)早接觸回腸，GLP-1(胰高血糖樣肽-1)、多肽YY激素(PYY)均增加，使血糖下降。(2)前腸學(xué)說(shuō)。食物繞過(guò)十二指腸及近側(cè)空腸，前腸不接觸，抗GLP-l分泌下降。大量研究表明，有可能小腸下段L細(xì)胞產(chǎn)生GLP-1，曠置十二指腸和食物過(guò)早剌

3、激回腸使GLP-l激素分泌增加。GLP-l的作用:(1)刺激葡萄糖依賴(lài)性胰島素分泌;(2)抑制餐后胰高血糖素分泌; (3) 增加糖原和脂肪合成，減少肝糖原輸出; (4)抑制胃排空， 作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使人產(chǎn)生飽感 。治療T2DM的手術(shù)方式( 1 ) Roux-en- Y胃腸短路手 術(shù)(Roux-en- Y gastric bypass RYGB) :為經(jīng)典的手術(shù)治療肥胖病及糖尿病的方法。手術(shù)方式(2)膽胰分流術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD & BPD-DS):對(duì)于糖尿病有很好的效果，但是手術(shù)較為復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，需要非常嚴(yán)密的術(shù)后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)，對(duì)國(guó)人并不推薦開(kāi)展。手術(shù)方式(3)袖狀

4、胃切除術(shù)(SLEEVE) :對(duì)糖尿病有一定的治療效果，特別適用于高危與合并極重度肥胖的病人手術(shù)方式(4)可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)(LAGH) :經(jīng)典的減重手術(shù)，對(duì)于血糖的控制效果不及其他術(shù)式，但適合年輕病人及不愿承擔(dān)高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的病人手術(shù)方式(5)新的手術(shù)方法如十二指腸空腸繞道(DJB）、回腸轉(zhuǎn)位手術(shù)等。手術(shù)較復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，效果不及RYGB。Roux-en- Y gastric bypass經(jīng)典手術(shù)手術(shù)要點(diǎn)v游離左His角，再用超聲刀在胃左動(dòng)脈胃支第二、三分支間切開(kāi)小網(wǎng)膜，在胃后壁用45或60 mm 線(xiàn)型切割閉合器于食管、胃交界遠(yuǎn)端1 cm 處，后將胃底部切斷，直至左側(cè)His角，最終形成1個(gè)約30

5、 ml的胃小囊。在操作過(guò)程中應(yīng)避免傷及賁門(mén)，導(dǎo)致術(shù)后賁門(mén)狹窄。注意線(xiàn)型切割器的方向，不要誤傷腹內(nèi)其他臟器。膽支腸袢40-75 cm。營(yíng)養(yǎng)支腸袢長(zhǎng)度根據(jù)患者的肥胖程度進(jìn)行選擇，一般為75150 cm。手術(shù)適應(yīng)癥v目前，國(guó)際上尚未界定糖尿病病人手術(shù)治療的適應(yīng)證，但一般來(lái)說(shuō)，藥物治療效果不佳、病程較短、體重指數(shù)35的2型糖尿病病人才建議采用減重手術(shù)的方式來(lái)治療肥胖癥和糖尿病。v對(duì)于病情較重的2型糖尿病病人來(lái)說(shuō)，如果術(shù)前其C肽水平非常低，胰島細(xì)胞功能已基本喪失，手術(shù)能夠治愈 糖尿病的概率則大大減低。因此，術(shù)前需檢查糖尿病相關(guān)抗體如谷氨酸脫羧酶抗體(GAD-Ab)、胰島細(xì)胞抗體 (ICA)、胰島素自身抗

6、體(lAA)、進(jìn)行胰島素釋放試驗(yàn)、C肽釋放試驗(yàn)等。v而對(duì)于青少年、兒童和老年人，選擇外科手術(shù)治療也需十分謹(jǐn)慎。美國(guó)衛(wèi)生研究院(NIH)指出:不推薦18歲以下肥胖兒童或青少年進(jìn)行減重手術(shù)。年齡65歲的老年人接受減重手術(shù)存在著較大風(fēng)險(xiǎn)。有無(wú)代謝合并癥v如患者已有失明、明顯的腎功能不全、或有心肌梗塞、中風(fēng)病史則不建議手術(shù)。我國(guó)手術(shù)適應(yīng)癥v對(duì)2型糖尿病病人，認(rèn)為BMI24; 糖尿病病程應(yīng)10年;使用胰島素使用應(yīng)在10年以?xún)?nèi);病人年齡65歲為宜。是否參考腰圍指標(biāo)，意見(jiàn)不一。v -“2010中國(guó)糖尿病手術(shù)治療高峰論壇暨專(zhuān)家 共識(shí)大會(huì)”會(huì)議紀(jì)要 患者須有以下認(rèn)知！v病人在經(jīng)歷長(zhǎng)期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能

7、耐受，在充分了解治療糖尿病的手術(shù)方式后，理解及愿意承擔(dān)手術(shù)的潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，理解術(shù)后飲食、生活習(xí)慣改變 的重要性并愿意承受，同時(shí)能積極配合術(shù)后隨訪(fǎng)等 手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥(I)胃短路術(shù):圍手術(shù)期死亡率約為0.5%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為5%，包括吻合口漏、出血、切口感染、肺栓塞等。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有傾倒綜合 征、吻合口狹窄、邊緣性潰蕩、閉合線(xiàn)開(kāi)裂以及內(nèi)疝等。(2)膽胰分流術(shù)和十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù):圍手術(shù)期死亡率約為1%，并發(fā)癥發(fā)生率約為5%。遠(yuǎn)期并發(fā)癥可能有腹瀉， 微量元素的缺乏，以及蛋白質(zhì)的缺乏。每日需要補(bǔ)充大量的蛋白質(zhì)，以及微量元素。(3)袖狀胃切除術(shù):需要預(yù)防的并發(fā)癥為切緣出血、滲漏及狹窄等。(4)

8、可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù): 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的為5%，包括胃下垂、出口梗阻、食管和 胃小囊的擴(kuò)張、綁帶對(duì)胃壁的侵蝕甚至胃壁壞死以及一些 有關(guān)注水泵的問(wèn)題如注水泵失靈和植入物感染等 營(yíng)養(yǎng)不良v營(yíng)養(yǎng)不良是任何一種減重手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā) 癥，部分維生素、微量元素吸收不良，特別是維生素B、鐵和鈣吸收不良。據(jù)報(bào)道，術(shù)后維生素B12缺乏的發(fā)生率高達(dá)70%。v腸旁路曠置段鈣和維生素D吸收不良導(dǎo)致鈣和維生素D缺乏，繼發(fā)甲狀旁腺素(PTH)水平增加，這又導(dǎo)致了鈣從骨的釋放（泌尿系結(jié)石增加）。v綜上所述，病人術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)慢性貧血（缺鐵性貧血）、骨質(zhì)疏松等，需要由營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)并終生隨訪(fǎng)，必要時(shí)給予相應(yīng)的替代品。起效后仍需長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)v并非所有順利完成手術(shù)的病人都能夠完全擺脫糖尿病困擾，Buchwald等在對(duì)22094例手術(shù)的薈萃分析中指出，對(duì)伴發(fā)糖尿病的 肥胖癥病人施行上述減重手術(shù)，76.8%的糖尿病病人術(shù)后血糖恢復(fù)正常，86%有顯著改善，但其余病人仍然不能脫離口服降糖藥物或者胰島素等內(nèi)科治療方法。v即使是術(shù)后血糖已經(jīng)恢復(fù)正常的病人，也仍然在日常飲食、運(yùn)動(dòng)及生活習(xí)慣上受到一定限制。一般建議術(shù)后恢復(fù)正常血糖的病人應(yīng)進(jìn)正常飲食而非任意飲食，即仍要盡量減少高熱量、高