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文檔簡介

動物診療許可證申請表（樣表）申請單位或個人（簽章）張三申請日期 2018年1月1日擬辦診所名稱寵物診所法人代表張三相片擬辦診所地址惠州仲愷經(jīng)濟(jì)性質(zhì)聯(lián)系電話13800000郵編516006聯(lián)系人張三申請經(jīng)營范圍寵物診療員工人數(shù)總?cè)藬?shù)其中:管理人員技術(shù)負(fù)責(zé)人員其他診療人員其它52300單位負(fù)責(zé)人姓名性別年齡學(xué)歷技術(shù)職稱專業(yè)畢業(yè)時間從事獸醫(yī)臨床工作時間健康狀況張三男35本科執(zhí)業(yè)獸醫(yī)獸醫(yī)專業(yè)20102010 年 12良好技術(shù)負(fù)責(zé)開處方獸其他診療人員營業(yè)面積（眄總面積其中候診室診療室化驗(yàn)室手術(shù)室藥房1002020202020診療 器械 設(shè)備 設(shè)施 情況設(shè)備情況描述（此頁由申請人填寫）現(xiàn)場查驗(yàn)情況1、專業(yè)技術(shù)人員:2、選址、布局、設(shè)計(jì):3、診室設(shè)置：候診室口 診療室 化驗(yàn)室 手術(shù)室 藥房口4、診療設(shè)施方面：診斷臺口 藥品柜 手術(shù)臺 器械柜5、儀器設(shè)備：無影燈高壓滅菌器口醫(yī)用凈化工作臺口紫外燈普通顯微鏡口變倍體顯微鏡酶標(biāo)儀恒溫培養(yǎng)箱口血球計(jì)數(shù)儀口干燥箱酸度計(jì)電子天平冰箱輸液架 手術(shù)器械口6防疫制度、醫(yī)療制度：審 驗(yàn) 小 組 意 見簽字:

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