病案管理與質(zhì)量控制

1、病案管理與質(zhì)量控制病案管理與質(zhì)量控制一、一、醫(yī)院評(píng)審與病案管理醫(yī)院評(píng)審與病案管理 第一周期第一周期醫(yī)院評(píng)審工醫(yī)院評(píng)審工作作“以病人為以病人為中心，以提中心，以提高醫(yī)療服務(wù)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理的醫(yī)院管理年活動(dòng)年活動(dòng)重新啟動(dòng)醫(yī)重新啟動(dòng)醫(yī)院評(píng)審工作院評(píng)審工作198920052011醫(yī)院評(píng)審的起源與發(fā)展醫(yī)院評(píng)審的起源與發(fā)展醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)評(píng)審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的生行政部門委托的第三方機(jī)構(gòu)第三方機(jī)構(gòu)。 醫(yī)院評(píng)審周期為醫(yī)院評(píng)審周期為4年年。 醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前醫(yī)院在等級(jí)證書有效期滿前3個(gè)月個(gè)月可以向有可以向有

2、評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評(píng)審申請(qǐng)，提交評(píng)審申請(qǐng)材料評(píng)審申請(qǐng)材料 醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少醫(yī)院在提交評(píng)審申請(qǐng)材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于于6 個(gè)月個(gè)月的自評(píng)工作。的自評(píng)工作。 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法 醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查：醫(yī)院評(píng)審包括周期性評(píng)審和不定期重點(diǎn)檢查： 周期性評(píng)審周期性評(píng)審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審期滿時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的綜合評(píng)審。 包括：書面評(píng)價(jià)、包括：書面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)和社會(huì)評(píng)價(jià)。 不定期重點(diǎn)檢查不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)

3、審是指衛(wèi)生行政部門在評(píng)審周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。周期內(nèi)適時(shí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 共同構(gòu)成醫(yī)院評(píng)審的工作體系，產(chǎn)出共同構(gòu)成醫(yī)院評(píng)審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評(píng)審結(jié)論。醫(yī)院評(píng)審結(jié)論。 醫(yī)院評(píng)審暫行辦法醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（一）各年度出院患者（一）各年度出院患者病案首頁病案首頁等診療信息；等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；用藥等監(jiān)測(cè)指標(biāo)；（三）利用（三）利用疾病診斷相關(guān)分組疾病診斷相關(guān)分組（DRGsDRGs）等方法等方法評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效；（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)

4、定的其他內(nèi)容和項(xiàng)（四）省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。目。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版） 各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。各級(jí)各類醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。是各地開展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依是各地開展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)。據(jù)。 各級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作各級(jí)衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減不減”的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理

5、習(xí)慣，堅(jiān)促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持持“以人為本以人為本”、“以病人為中心以病人為中心” 。三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版）第一章第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理第七章第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)二、住院患者二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)

6、指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 三、三、單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴，伴I50）腦梗死（腦梗死（ICD-10 I63）社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）；）；社區(qū)獲得性肺炎

7、社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）圍手術(shù)期預(yù)防感染圍手術(shù)期預(yù)防感染 ：適用手術(shù)與操作：適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼編碼 2021/5/7119、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-12-302021-12-30Thursday, December 30, 202110、低頭要有勇氣，抬頭

8、要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-12-302021-12-302021-12-3012/30/2021 11:00:37 PM11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2021-12-302021-12-302021-12-30Dec-2130-Dec-2112、人亂于心，不寬余請(qǐng)。、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2021-12-302021-12-302021-12-30Thursday, December 30, 202113、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2021-12-302021-12-302021-12-302021-12-3012/3

9、0/202114、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年12月月30日星期四日星期四2021-12-302021-12-302021-12-3015、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年年12月月2021-12-302021-12-302021-12-3012/30/202116、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-12-302021-12-30December 30, 202117、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2021-12-302

10、021-12-302021-12-302021-12-30二、二、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)病案病案管理的法律依據(jù)管理的法律依據(jù)（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（三三

11、）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。范。病案管理的重要意義 回顧回顧20022002年是病歷管理的重要分水嶺年是病歷管理的重要分水嶺兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置兩個(gè)規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例20022002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任法對(duì)病歷的規(guī)定共計(jì)共計(jì)3條條5項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)內(nèi)容 醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（醫(yī)療過錯(cuò)舉證對(duì)病歷的要求（58條條2，3項(xiàng)）項(xiàng)） 病歷書寫與保管（病歷書寫與保管（61條條1款）款）

12、患者的病歷知情權(quán)（患者的病歷知情權(quán)（61條條2款）款） 患者的病歷隱私權(quán)（患者的病歷隱私權(quán)（62條）條）2010年年7月月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)病案管理制度完善病案管理制度完善（一一）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。泄露。（二二）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。度。病案質(zhì)量控制與信息管理病案質(zhì)量控制與信息管理（一一）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制

13、，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（二二）采用）采用疾病分類疾病分類ICD-10與與手術(shù)操作分類手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。質(zhì)控的目標(biāo) 病歷書寫的合法性病歷書寫的合法性 病歷書寫的及時(shí)性病歷書寫的及時(shí)性 病歷書寫的完整性病歷書寫的完整性 病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的基本原則病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范中

14、最為重要的條款病歷書寫基本規(guī)范中最為重要的條款增加增加“規(guī)范規(guī)范”客觀性是病歷的的根本屬性和要求客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷重抄病歷、完善病歷病歷書寫的合法性書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)注，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除標(biāo)注，不得采

15、用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。原來的字跡。 合法的簽名合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)內(nèi) 容容完成時(shí)限完成時(shí)限入院記錄入院記錄患者入院后患者入院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄首次病程記錄患者入院患者入院8 8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成病?；颊叩牟〕逃涗洸∥；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽倜刻熘辽? 1次次病重患者的病程記錄病重患者的病程記錄至少至少2 2天天1 1次次病情穩(wěn)定患者的病程記錄病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少至少3 3天天1 1次次主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房

16、記錄患者入院患者入院4848小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成交班記錄交班記錄交班前完成交班前完成接班記錄接班記錄接班后接班后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外） 轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成階段小結(jié)階段小結(jié)每月每月1 1次次病歷書寫的及時(shí)性內(nèi)內(nèi) 容容完成時(shí)限完成時(shí)限手術(shù)記錄手術(shù)記錄在術(shù)后在術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時(shí)術(shù)后即時(shí)術(shù)后術(shù)后3 3天病程天病程每天寫每天寫出院記錄出院記錄患者出院后患者出院后2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄死亡記錄患者死亡后患者死亡后2424

17、小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)患者死亡一周內(nèi)搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救記錄搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷書寫的完整性 基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號(hào)等能確定病人身份的資料。確定病人身份的資料。 各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，各個(gè)組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等；如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等； 各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)

18、師簽名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有名，對(duì)病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時(shí)，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。如何理解如何理解“完整完整”病歷文件種類齊全病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備記錄要齊備 病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過病史：時(shí)間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過 患者病情變化的時(shí)間、處置及效果患者病情變化的時(shí)間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的注意醫(yī)療行為的“印證印證” 如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報(bào)告單病歷書寫的規(guī)范性

19、文書格式規(guī)范文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一計(jì)算機(jī)打印病歷格式、字體、字號(hào)統(tǒng)一病歷質(zhì)控的依據(jù)及要求 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部衛(wèi)生部2010版版 住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案專業(yè)委員會(huì) 各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)各省市及醫(yī)院規(guī)定的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)作為補(bǔ)充作為補(bǔ)充病歷質(zhì)控的方法 環(huán)節(jié)質(zhì)控：環(huán)節(jié)質(zhì)控： 內(nèi)涵質(zhì)量的控制內(nèi)涵質(zhì)量的控制 流程控制流程控制 終末質(zhì)控：終末質(zhì)控： 綜合質(zhì)量綜合質(zhì)量控制控制 查漏補(bǔ)缺查漏補(bǔ)缺 亡羊補(bǔ)牢

20、亡羊補(bǔ)牢電子病歷的質(zhì)量控制規(guī)范化的模板規(guī)范化的模板 建立各?？?、病種規(guī)范化模板建立各?？?、病種規(guī)范化模板電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量的影響 不合理復(fù)制不合理復(fù)制電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量控制提供了手段電子病歷對(duì)病歷質(zhì)量控制提供了手段 網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控 問題實(shí)時(shí)反饋問題實(shí)時(shí)反饋病歷管理者病歷管理者保證病歷保證病歷為臨床、科研、教學(xué)、政策、取證提供信息為臨床、科研、教學(xué)、政策、取證提供信息醫(yī)療安全醫(yī)療安全醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量書寫質(zhì)量書寫質(zhì)量保管質(zhì)量保管質(zhì)量醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)師、護(hù)士醫(yī)技、院感醫(yī)技、院感一般記錄一般記錄特殊記錄特殊記錄專科記錄?？朴涗浺?guī)范的醫(yī)療規(guī)范的醫(yī)療操作行為操作行為合理檢查合

21、理檢查合理治療合理治療合理用藥合理用藥及時(shí)、完整及時(shí)、完整真實(shí)、規(guī)范真實(shí)、規(guī)范保管條件保管條件人員職責(zé)人員職責(zé)病歷整潔病歷整潔保存完好保存完好醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通知情同意知情同意書委托書書委托書 簽字認(rèn)可簽字認(rèn)可消除隱患消除隱患三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）解讀1、 第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)第六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)、研究目的泄露患者的病歷資料。露患者的病歷資料。2、 第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體第九條住院病歷應(yīng)當(dāng)按照以下順序排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討溫單、醫(yī)囑單

22、、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、出院記錄、死亡記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病特殊檢查（特殊治療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查

23、資料。、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。3、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案、病案應(yīng)當(dāng)按照以下順序裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、首頁、入院記錄、病程記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉術(shù)前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程錄、手術(shù)記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)后病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、

24、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、療）同意書、會(huì)診記錄、病危（重）通知書、病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資病理資料、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理料、體溫單、醫(yī)囑單、病重（病危）患者護(hù)理記錄。記錄。4、第十條、第十條.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。5、 第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員第十五條除為患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門，以及經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)授權(quán)的負(fù)責(zé)病案管理、醫(yī)療管理的部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得的

25、部門或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。擅自查閱患者病歷。6、第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、第十六條其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)應(yīng)當(dāng)向患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)同意并辦理相應(yīng)手續(xù)后方可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病可查閱、借閱。查閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，借閱病歷應(yīng)當(dāng)在歷應(yīng)當(dāng)在3個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料個(gè)工作日內(nèi)歸還。查閱的病歷資料不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。不得帶離患者就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。7、第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者、第十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)制或者查閱服務(wù)：閱服務(wù)： （一）患者本人或者其委托代理人；（一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定繼承人或者