病史采集、病例分析——題目

1、大學(xué)XXXX考試題組 A姓名專業(yè)病史采集簡要病史：女性， 31 歲。發(fā)熱、間歇性腹痛、腹瀉2 天急診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間： 11 分鐘。病例分析病歷摘要：男孩，15歲，多飲1 周，惡心，嘔吐2 天，意識模糊2 小時?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，每日飲水約 3500ml,飲可樂約 1500ml,尿量增多，夜尿2-3次，2天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔出物為胃內(nèi)容物， 無腹痛、 腹瀉， 無發(fā)熱。 2 小時前家屬發(fā)現(xiàn)患者意識模糊，急診就診。發(fā)病以來，精神差，睡眠尚可，大便正常，體重下降約5 公斤。既往體健，無煙酒嗜好

2、，喜飲含碳酸飲料。無遺傳病家族史。查體：T36.8C, P112 次/分，R28 次/分，BP90/60mmHg。身高 165cm,體 重50kg。神志淡漠，問答不應(yīng)題。眼窩稍凹陷，皮膚干燥，彈性較差，淺表淋 巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，甲狀腺不大。呼吸深大，雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率 112 次 /分， 律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟， 無壓痛，肝脾下未觸及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 150g/L， WBC 10.5x109/L， N0.78， Plt200x109/L，隨機(jī)血糖20.0mmol/L。尿常規(guī)：尿糖（+）,酮體（+）,尿蛋白（-）,尿亞硝 酸鹽（

3、+）,尿沉渣鏡檢 WBC 20-30/HR嘔吐物隱血（-）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間： 15 分鐘。題組 B姓名專業(yè)病史采集簡要病史：男性， 58 歲。發(fā)作性胸痛伴心悸3 個月門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間： 11 分鐘。病例分析病歷摘要：男性，47 歲。跌倒后右胸疼痛2 小時，心慌、乏力1 小時。2 小時前患者洗澡時滑到，右側(cè)季肋部撞在浴缸邊緣，撞傷時感覺局部有“咔嚓 ”聲，劇烈疼痛，嚴(yán)重影響呼吸。

4、休息1 小時疼痛不緩解，逐漸出現(xiàn)心慌、乏力，頭暈，眼前發(fā)黑，憋氣，由他人攙扶步入急診就診?；颊呤軅鬅o昏厥，無意識不清，傷后未進(jìn)食，未排大小便。身體其他部位沒有受傷。既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病病史及呼吸系統(tǒng)疾病史，無出凝血障礙。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。查體：T37.2C, P120次/分，R25次/分，BP100/60mmHg。右側(cè)彎腰前屈被動體位。氣管居中。右季肋部皮膚輕度挫傷，局部可見腋前線至腋后線第7-8 肋骨區(qū)域面積3cmx3cm 皮下瘀血。胸廓擠壓試驗(yàn)陽性，可聞及骨摩擦音，無皮下氣腫，右下胸部叩診呈實(shí)音，聽診呼吸音減弱，其他各區(qū)域叩診呈清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰

5、音。心界不大，心率120 次 /分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-） ，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L, RBC 4.0x1112/1, WBC 11.6x10/L,分類正 常，Plt287x109/L。肝腎功能正常，出凝血功能正常。胸部正側(cè)位X線片：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯位，右下肺外高內(nèi)低密度影。胸部CT平掃：右側(cè)第八肋骨骨折伴錯位，胸腔下部可見弧形致密影。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間： 15 分鐘。題組 C姓名專

6、業(yè)病史采集簡要病史：女性， 28 歲。關(guān)節(jié)痛伴面頰部紅斑10 天門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間： 11 分鐘。病例分析病歷摘要：男性， 70歲。間斷心悸伴頭暈12天。患者12天前開始間斷于活動時出現(xiàn)心悸，伴有頭暈，無胸痛、黑朦及暈厥。屋活動后氣短和夜間陣發(fā)性呼吸困難。自捫脈搏緩慢，遂來院就診。發(fā)病以來精神可，食欲、睡眠差，大小便正常，近期體重未見明顯變化。既往有“冠心病”病史 17 年， 4 年前因 “不穩(wěn)定型心絞痛”行冠狀動脈搭橋手術(shù)，術(shù)后堅(jiān)持口服阿司匹林、酒石酸美托洛爾（12.5mg/次，2次/日）和辛伐他汀治療

7、，偶有勞累時胸痛，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，含服硝酸甘油5 分鐘內(nèi)可緩解，每年約發(fā)作1 次。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。吸煙史50 余年，已戒4 年。無遺傳病家族史。查體：T36.4C, P52次/分，R16次/分，BP130/80mmHg。神清，精神可。頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率52 次 /分，律齊，A2>P2,未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征（-）。 雙下肢無水腫，雙足背動脈搏動對稱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血CK 124U/L， CK-MB 14U/L， cTnI 0.013ng/mL。心電圖（入院時）：P波與QRS波群無

8、關(guān)，P波頻率大于QRS波群的頻率，QRS®群時限正常，為交界卜t逸搏心率，心室率 52次/分。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診題組 D姓名專業(yè)病史采集簡要病史：男性，18 歲。多飲、多尿1 個月，昏迷半小時由家人送來急診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間： 11 分鐘。病例分析病歷摘要：女性， 70歲。反復(fù)中上腹痛1 年，加重伴納差、乏力、消瘦6 個月。1 年前無明顯誘因出現(xiàn)中上腹隱痛，疼痛無規(guī)律，無放射痛，可自行緩解，伴噯氣，無反酸。近6 個月腹痛加重，出現(xiàn)納差、乏力。發(fā)病以來大便量少

9、，體重下降約10kg。既往體健，無飲7S嗜好。吸煙史 50年，10支/天。查體：T36.2C, P90次/分，R19次/分，BP115/65mmHg。神志清楚，貧血 貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率 90 次 /分， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟， 劍突下壓痛（ +） ， 無反跳痛，中上腹部可觸及包塊，大小約4cmx3cm,質(zhì)硬、邊界不清、不固定，肝脾下未觸及， Murphy 征（-） ，移動性濁音（-） ，腸鳴音3次 /分。雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb75g/L， RBC 2.9x1012/L， WBC 7.8x109/L， N0.65，

10、 L0.34，Plt220x109/L。糞常規(guī)：鏡檢（-）,隱血（+）。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請講初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個或以上診斷，應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù)）、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫在答題紙上。時間： 15 分鐘。題組 E姓名專業(yè)病史采集簡要病史：男性，18 歲。突發(fā)頭痛、嘔吐4 小時，神志不清3 小時門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問的患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。時間： 11 分鐘。病例分析 病歷摘要：女， 48 歲。發(fā)熱伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛3 天?；颊?3 天前勞累后突起畏寒、發(fā)熱， 體溫最高39.2，同時伴右側(cè)腰部脹痛及尿頻、尿

11、急、尿痛，無肉眼血尿及排尿困難，伴惡心，無嘔吐。自服“左氧氟沙星”（0.2g每日3次），癥狀無緩解，體溫波動于37.8C-38.8C。發(fā)病以來食欲減退，睡眠欠佳，尿量正常，大便如常，體重?zé)o明顯改變。既往1 年前體健發(fā)現(xiàn)血糖升高（空腹7.8mmol/L） ，未進(jìn)一步診治。3 個月前憋尿后曾發(fā)作一次尿頻、尿急、尿痛，自服“左氧氟沙星”2 天后好轉(zhuǎn)。目前患糖尿病。查體：T38.5C, P98次/分，R20次/分，BP135/80mmHg。皮膚未見出血點(diǎn)和皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，咽部無充血，雙扁桃體無腫大。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率98 次 /分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾下未觸及，移動性濁音（-） ，右側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb 120g/L, WBC 13.4xl