附三遵義市調整新型農村合作醫(yī)療補償方案指導意見

1、如有你有幫助，請購買下載，謝謝!遵義市人民政府辦公室文件遵府辦發(fā)2008157號市人民政府辦公室關于印發(fā)遵義市調整新型農 村合作醫(yī)療補償方案的指導意見的通知各縣、自治縣、區(qū)（市）人民政府，市政府有關工作部門：經市人民政府同意，現(xiàn)將遵義市調整新型農村合作醫(yī)療補償方案的指導意見印發(fā)你們，請認真組織實施。二。八年十一月十一日遵義市調整新型農村合作醫(yī)療補償方案的指導意見為貫徹落實國務院關于調整新型農村合作醫(yī)療籌資政策和貴州省衛(wèi)生廳省財政廳關于完善新型農村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補償方案的實施意見（黔衛(wèi)發(fā)200896號）精神，進一步提高新型農村合作醫(yī)療基金運行效率和參合農民受益水平，經市人民 政府同意，對調整我市新

2、型農村合作醫(yī)療補償方案提出如下指導意見。一、指導原則為了切實減輕農民醫(yī)藥費用負擔，切實防止和克服農民因病致貧和因病返貧現(xiàn) 象，構建和完善農民醫(yī)療保障體系，調整新型農村合作醫(yī)療補償方案必須堅持四條 原則：（一）以收定支，略有節(jié)余。調整完善補償方案應當與籌資基金規(guī)模相適應，既要量入為出，注意合理規(guī)避透支風險，又要充分發(fā)揮基金效益，避免基金結余過 多，使參合農民充分享受到財政增加補助帶來的好處。（二）效益優(yōu)先，兼顧公平。調整完善補償方案應當堅持以大病統(tǒng)籌為主，建立和完善門診統(tǒng)籌加慢性病補償，嚴禁違背補償公平原則以外的補償機制。提高參 合農民的受益水平。（三）方便群眾，合理就醫(yī)。調整完善補償方案應當充

3、分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，引導參合農民合理擇醫(yī)就診，方便參合農民，力爭實現(xiàn)“小病不出村，大病不出鄉(xiāng)， 重病不出縣”。（四）關愛弱勢，突出惠民。調整完善補償方案應當突出對貧困農民和弱勢群體參合就醫(yī)補助力度。二、基金分配和統(tǒng)籌模式（一）基金分配。新型農村合作醫(yī)療基金按住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風 險基金安排，并全部用于參合農民醫(yī)療費用補償。風險基金的提取應保持在占當年 度籌資總額10%勺水平，必須在新型農村合作醫(yī)療資金透支的情況下方能使用。（二）統(tǒng)籌模式。 從2009年1月1日起，全市實行“住院統(tǒng)籌（含住院分娩） +門診統(tǒng)籌（含特殊慢性病門診）”的統(tǒng)籌補償模式，取消家庭賬戶。在實行門診統(tǒng) 籌之前，家庭

4、賬戶上尚有余額的，可以繼續(xù)使用，直到用完為止。三、補償方案（一）住院統(tǒng)籌補償。住院統(tǒng)籌補償是指針對參合農民住院就醫(yī)和部分特殊病 種進行補償。當年住院統(tǒng)籌基金結余力爭控制在10%左右，參合農民實際住院費用補償費用占總醫(yī)療費用的 35%以上。1 .起付線。起付線是指參合農民就醫(yī)住院費剔除了新型農村合作醫(yī)療規(guī)定的自 費藥品與自費診療項目等費用后，在住院統(tǒng)籌補償結算前，要先由參合農民承擔的 限額費用。按定點醫(yī)療機構級別不同，設立不同的起付線：本市內鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一 級醫(yī)院）30元、二級醫(yī)院150元、三級醫(yī)院（或本市以外醫(yī)療機構不分級別但應為 非營利性醫(yī)療機構）500元。對民政部門登記在冊的貧困戶、

5、五保戶等弱勢群體不設 起付線。年內因患不同疾病，在縣級以上醫(yī)院多次住院，只計算首次住院的起付線；患 同一種疾病在不同級別的醫(yī)院連續(xù)轉診住院的，只計算最高級別醫(yī)院的一次起付線；在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）多次住院的，分次計算起付線；參合農民住院費用低于起付線的或住院費用實際報銷達不到起付線的按實際補償比例報銷。2 .補償比例。補償比例是指住院費剔除了自費費用、起付線費用后，住院統(tǒng)籌基金對剩余費用的報銷比例。本市內鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）補償比例70%以上、二級醫(yī)院55刈上、三級醫(yī)院（或本市以外非營利性醫(yī)療機構）35現(xiàn)上。在確保資金運行安全的前提下，對執(zhí)行計劃生育政策的獨生子女戶、二女絕育戶

6、以及民政部門登記在冊的特困戶、五保戶，各縣（區(qū)）市可適當提高補償比例。3 .補償封頂線。補償封頂線是指住院統(tǒng)籌金能給予參合農民的最高補償限額。補償封頂限額按年度計算，累計補償不得超過80000元。大病統(tǒng)籌補償標準個人承擔醫(yī)療費用（元）大病補償比例大病補償封頂線（元）5000-1500040%8000015001-3000050%30001-5000060%50000以上70%4 .保底補償。在二級以上或本市以外非營利性醫(yī)療機構住院治療且醫(yī)藥費用超過起付線的病例，應實行保底補償。實際補償比例應達到35%即在按補償方案測算后，如果農民實際補償所得金額與醫(yī)療總費用之比低于保底補償比例，則按照保底 比

7、例給予補償。5 .捆綁項目補償。各縣、區(qū)（市）要充分發(fā)揮資金集中使用優(yōu)勢，提高資金的 使用率和農民受益率，捆綁使用“降消”項目、醫(yī)療救助資金，原則上合計補助不 得超過參合農民實際住院費用。鼓勵住院分娩，對符合計劃生育政策的參合農村孕產婦住院分娩給予適當補償，平產實行限額包干補償，對病理性產科住院分娩的按疾病住院補償方案執(zhí)行。開展“降消”項目的縣、區(qū)（市），對符合計劃生育政策的參合農村孕產婦住 院分娩，先執(zhí)行項目規(guī)定的定額補助政策（項目補助資金可支付病人自付部分費用）再由合作醫(yī)療基金按有關規(guī)定給予補償；實行貧困醫(yī)療救助的縣、區(qū)（市），對貧困參合農民住院的，先實行醫(yī)療救助（即支付病人自付部分），再

8、按新型農村合作醫(yī)療補償?shù)挠嘘P規(guī)定進行補償。（二）門診統(tǒng)籌補償。新型農村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償包括普通門診補償、特 殊慢性病門診補償和對重點人群重點疾病的檢查補償。門診補償只限于參合農民戶籍所在的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，在其他醫(yī)療機構就診的不予補償。普通門診補償不設起付線，村級補助比例為60%鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為40%單次處方限額村級為 15元、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級為20元，年度最高補助限額100元 四、補償范圍（一）遵循基本用藥目錄。 各縣、區(qū)（市）和各級定點醫(yī)療機構要嚴格按 照貴州省新型農村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2008年版）（以下簡稱基本藥品目錄）的要求執(zhí)行，不得自行制訂或直接套用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目

9、錄?；舅幤纺夸泝鹊乃幤?，納入補償范圍。定點醫(yī)療機構基本藥品目錄以外用藥費用占藥費的比重，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（或一級醫(yī)院）以下定點醫(yī)療機構不得超過5%二級醫(yī)院不得超過 15%三級以上醫(yī)療機構不得超過25%超過的部分，由定點醫(yī)療機構支付。（二）公共衛(wèi)生服務項目。新型農村合作醫(yī)療補助基金用于參合農民的醫(yī)療費 用補償，公共衛(wèi)生服務項目由政府另行安排資金解決。但出現(xiàn)突發(fā)傳染病疫情應急 接種的疫苗購置費，可以納入新型農村合作醫(yī)療基金中解決；孕產婦保健、兒童保 健檢查費、孕產婦艾滋病初篩快速檢測費，可以納入新型農村合作醫(yī)療報銷。（三）健康體檢。 對當年參加合作醫(yī)療沒有享受補償?shù)霓r民，可以從門診統(tǒng)籌 基金中適當

10、安排一定比例資金組織一次體檢，但要合理確定體檢項目和收費標準， 加強質量控制，并為農民建立健康檔案，切實加強農民健康管理，發(fā)揮體檢作用。 對醫(yī)療機構提供的體檢服務，要根據(jù)服務質量、數(shù)量和費用標準支付體檢費用，不 能采取直接預撥的方式。承擔體檢任務的醫(yī)療機構要給予一定的費用減免和優(yōu)惠。各縣、區(qū)（市）組織的體檢必須報市衛(wèi)生局備案后方能實施。（四）慢性病管理。 根據(jù)當?shù)匾恍┨厥獠》N的平均患病率、次均門診費用、年 人均門診費用等數(shù)據(jù)，研究采取適當方式將一些慢性病和大病的門診費用納入統(tǒng)籌 基金補償范圍，合理確定具體的補償病種、對象、標準和程序。慢性病應由專家鑒定或先期病歷核查認定，實行一年一認定，不設起

11、付線，累 計計算，實行一季度結報一次，資金從門診統(tǒng)籌基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血壓（II期）、心臟病并發(fā)心功能不全、腦出血及腦梗塞恢復期、風濕性關節(jié)炎、 慢性活動性肝炎、慢性梗塞性肺氣月中及肺心病、癲癇、肝豆狀核變性、失代償性期 肝炎、飲食控制無效糖尿病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。各地可根 據(jù)當?shù)貙嶋H情況適當增加病種，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。惡性月中瘤放化療、慢性腎功能不全透析治療、再生障礙性貧血、白血病、血友 病、精神病、器官移植抗排治療等特殊病種的大額門診治療費用，比照同級住院補 償標準執(zhí)行，半年結報一次，資金從住院統(tǒng)籌基金中支出。各地結合實際情況，可 增加門診特

12、殊大額費用疾病的種類，但要報市衛(wèi)生局審定后才能實施。（五）肺結核病。參合農民患肺結核，在結核病定點醫(yī)療機構住院治療的，具 住院費用按新型農村合作醫(yī)療有關規(guī)定進行支付；在非定點醫(yī)療機構住院治療肺結 核病產生的住院費用（除危重病人搶救費用），新型農村合作醫(yī)療基金不予報銷。（六）意外傷害。參合農民在日常生活和勞動中發(fā)生意外傷害產生的醫(yī)療費用， 若無他方責任，則納入相關補償范圍（不含不予支付的項目）。對于發(fā)生意外傷害 的參合農民能夠提供可靠證據(jù)無他方責任的意外傷害住院費用，比照疾病住院補償 規(guī)定執(zhí)行；對于不能提供可靠證據(jù)證明無他方責任的意外傷害住院治療的費用，比 照疾病住院補償規(guī)定測算的擬補償額的70

13、%執(zhí)行。意外傷害補償應在一定范圍內公示1個月以上，公示無異議、無舉報或調查確認后，方可兌現(xiàn)補償金。（七）鼓勵開展中醫(yī)藥服務。參合農民在定點醫(yī)療機構采用中藥（含中藥飲片、經批準的重要院內制劑）和中醫(yī)外治（含中醫(yī)針灸、推拿、刮疲、藥浴等）診療項 目治療的，中醫(yī)藥診療項目在同級醫(yī)療機構的補償比例比西醫(yī)診療費用的補償比例 提高10個百分點，原則上同級定點醫(yī)療機構中成藥報銷比例與西藥報銷比例一樣。（八）二次補償。 當年籌集的合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金結余一般應不超過10%當年基金結余較多的縣、區(qū)（市）合作醫(yī)療管理部門要結合當?shù)貙嶋H，組織開展二次補 償，提高基金使用率。二次補償不屬于常規(guī)的補償辦法，在開展二次補償時

14、，應主 要針對當年得大病的參合農民（醫(yī)療總費用超過 5000元以上的）普遍進行再次補償，不能只對少數(shù)農民進行補償。同時，要做好二次補償?shù)慕M織宣傳工作，避免引起參 合農民不必要的待遇攀比和社會矛盾。（九）鼓勵單病種包干。有條件的縣、區(qū)（市）要積極探索，鼓勵醫(yī)療機構實行單病種包干，限制不合理醫(yī)藥費增長，切實減輕農民醫(yī)療負擔。（十）其他。既參加新型農村合作醫(yī)療又參加商業(yè)保險的農民，住院可憑住院 醫(yī)藥費用發(fā)票、醫(yī)院費用清單、疾病證明書、出院小結的復印件及保險公司結報單 據(jù)等資料，到新型農村合作醫(yī)療管理機構按規(guī)定辦理補償，補償待遇與未參加商業(yè) 保險的參合農民同等對待。目前，同時參加兩種政府舉辦的醫(yī)療保險

15、的農民工和在校學生，可享受兩種補 償。新型農村合作醫(yī)療管理部門辦理時，僅對第一次補償后的余額進行審核補償。對于其他政策規(guī)定費用優(yōu)惠的醫(yī)療項目，應先執(zhí)行優(yōu)惠政策，再對符合合作醫(yī) 療補償范圍的醫(yī)療費用按照新型農村合作醫(yī)療的規(guī)定給予補償，但合計補助資金不 得超過實際支出費用。參合農民在門診檢查后隨即住院，與當次住院密切相關的門診檢查費用納入當 次住院費用一并計算。在住院期間因病情需要，到院外進行檢查的費用，計入當次 住院醫(yī)藥費用。孕產婦可以提前為未出生的孩子繳納參合資金，從出生之日起，即可享受新型 農村合作醫(yī)療的有關政策?；I資時未出生且未隨父母一起參合的新生兒因疾病住院 的，在產后42天之內發(fā)生的醫(yī)

16、藥費用納入報銷范圍?，F(xiàn)行開展的甲狀腺功能低下癥和苯丙酮尿癥兩項新生兒疾病篩查費用，納入新 型農村合作醫(yī)療全額報銷。五、轉診和結算辦法（一）轉診程序。 為保證參合農民病情得到早診斷、早治療和有效治療，任何 醫(yī)療機構不得故意滯留在本院不能處置的病人，不得拖延向上級醫(yī)療機構轉診時間 而延誤疾病診治。參合農民在遵義市范圍內可以自主選擇鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）（含一級醫(yī)療機 構）定點醫(yī)療機構就診住院，參合農民因病情需要確需到縣級以上定點醫(yī)療機構就 診住院的，需持合作醫(yī)療管理部門出具的轉診證明轉院，方能享受本縣、區(qū)（市） 同級定點醫(yī)療機構補償比例。急診除外，但參合農民必須在3日內報戶籍所在地的合作醫(yī)療管理部門備案。（二）

17、結算辦法1 .住院補償結算。參合農民在戶籍所在地縣級以下定點醫(yī)療機構住院的，實行 即付即補方式結算報銷。參合農民在戶籍所在地以外的醫(yī)療機構住院的，自己先支 付全部醫(yī)藥費用，然后憑出院小結（出院證明材料）、醫(yī)藥費用收據(jù)、住院費用清 單等資料直接到縣級或者鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農村合作醫(yī)療管理機構審核報銷。定點醫(yī)療 機構和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療管理機構每月與縣級合作醫(yī)療管理部門進行結算。2 .門診補償結算。普通門診費用補償，由門診定點醫(yī)療機構按補償標準當即為 就診參合患者墊付應該補償?shù)拈T診醫(yī)藥費用，定點醫(yī)療機構憑有農民簽字認可的門 診補償?shù)怯泤R總表、復寫處方、收費發(fā)票（或電腦收費清單）等資料，按月定期向 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農村合作醫(yī)療管理機構申報補償費用，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新型農村合作醫(yī)療管 理機構審核匯總后，報縣級管理經辦機構復審，復審通過后由縣級管理經辦機構按 審核金額辦理結算手續(xù)。特殊慢性疾病門診費用補償，原則上先由確定的補助對象自付全部醫(yī)藥費用， 然后憑相關資料和發(fā)票憑證