高值耗材自查報(bào)告

1、高值耗材管理自查報(bào)告接到上級(jí)通知后， 我院立即組織相關(guān)科室對(duì)高值耗材的采購(gòu)、 使用、監(jiān)管情況進(jìn)行自查整改，對(duì)查找的問(wèn)題，做到了即知即改，為做好今后的工作奠定了基礎(chǔ)，現(xiàn)將工作情況自查匯報(bào)如下：一、主要概況醫(yī)用高值耗材是指分屬于專科使用、 直接作用于人體、 對(duì)安全性有嚴(yán)格要求，且價(jià)值（ 2000 元以上）相對(duì)較高的醫(yī)用耗材。目前我院共有高值耗材個(gè)品規(guī)，共涉及供應(yīng)商 家，主要種類有：起搏器類、神經(jīng)外科類（硬腦膜、鈦網(wǎng)等） 、外周血管介入類、眼科材料（人工晶體類） 、胃腸外科（吻合器等） 、骨科材料及器材類、消化材料類、 口腔種植類。 高值耗材品種繁多， 材質(zhì)多樣， 規(guī)格型號(hào)復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)。 其中，

2、很多耗材只能根據(jù)患者術(shù)中的實(shí)際情況才可確定材料的型號(hào)及規(guī)格， 具有反向物流的特點(diǎn)， 無(wú)形中增加了采供管理的難度。我院由耗材管理委員會(huì)直接對(duì)高值耗材的采購(gòu)、申領(lǐng)、使用進(jìn)行管理，管理辦公室設(shè)在藥劑科，每季度召開耗材委員會(huì)例會(huì)，對(duì)醫(yī)療耗材的采購(gòu)、使用情況進(jìn)行數(shù)據(jù)通報(bào)及管理中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析、整改、持續(xù)改進(jìn)。 近三年高值耗材實(shí)現(xiàn)的材料收入總額分別為： 2013年： 元， 2014年： 元， 2015年： 元。二、高值耗材供應(yīng)商管理情況我院建立了耗材供應(yīng)公司資質(zhì)檔案， 對(duì)供貨公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照、 生產(chǎn)許可證、經(jīng)營(yíng)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證、供應(yīng)產(chǎn)品的授權(quán)委托書復(fù)印件進(jìn)行存檔并對(duì)其真實(shí)性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證， 檢查是否加

3、蓋經(jīng)營(yíng)單位的公章， 通過(guò)信息化手段對(duì)證件的有效期進(jìn)行監(jiān)控， 如有醫(yī)用耗材客戶證件即將到期，系統(tǒng)會(huì)通過(guò)手機(jī)及內(nèi)網(wǎng)郵箱提前一個(gè)月進(jìn)行預(yù)警提示。所有供應(yīng)公司都已經(jīng)與我院簽訂了醫(yī)用耗材購(gòu)銷協(xié)議及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷合同 。三、高值耗材采購(gòu)管理情況1 .采購(gòu)申請(qǐng)根據(jù)高值耗材特點(diǎn)，為便于管理，我院將高值耗材分為通用高值耗材和跟臺(tái)高值耗材（過(guò)賬） ，前者如吻合器、人工晶體等，是術(shù)前基本選定的高值耗材，后者如人工關(guān)節(jié)類材料等，是根據(jù)術(shù)中選型確認(rèn)的高值耗材。 采購(gòu)管理部門根據(jù)臨床診斷和治療的需要實(shí)行統(tǒng)一采購(gòu)， 非醫(yī)用耗材采購(gòu)部門不得直接采購(gòu)醫(yī)用耗材， 一律禁止未經(jīng)采購(gòu)部門同意直接向臨床科室直接配送耗材的

4、行為， 否則采購(gòu)部門不予辦理采購(gòu)手續(xù)。醫(yī)院出臺(tái)了植入性耗材使用管理制度嚴(yán)禁醫(yī)生自帶耗材進(jìn)手術(shù)室，植入性耗材必須由手術(shù)室領(lǐng)用。2 .堅(jiān)持“就近、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、合法”的采購(gòu)原則，凡屬于集中采購(gòu)目錄中的醫(yī)用耗材均實(shí)行網(wǎng)上采購(gòu)并由中標(biāo)配送商配送； 非集中采購(gòu)目錄內(nèi)的醫(yī)用耗材應(yīng)按照江蘇省南京市衛(wèi)生局印發(fā)的 南京市政府辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材及試劑備案采購(gòu)管理（試行）辦法規(guī)定執(zhí)行。3 .臨床科室要使用新產(chǎn)品須事先進(jìn)行申請(qǐng)，并報(bào)相關(guān)主管職能部門審核同意后， 采購(gòu)部門做好調(diào)研工作并將各科室的申請(qǐng)報(bào)耗材管理委員會(huì)討論， 通過(guò)后交由采購(gòu)部門從中標(biāo)目錄中選取， 同一產(chǎn)品如有2 家以上品牌，須進(jìn)行洽談，比質(zhì)比價(jià)。未統(tǒng)一招

5、標(biāo)采購(gòu)的高值耗材品種，根據(jù)臨床科室提出的購(gòu)置申請(qǐng)，組織手術(shù)醫(yī)生、使用科室負(fù)責(zé)人和審計(jì)、財(cái)務(wù)、相關(guān)專家按高值耗材采購(gòu)遵循原則進(jìn)行議價(jià)談判，執(zhí)行談判結(jié)果。4 .醫(yī)院常規(guī)、批量應(yīng)用的通用高值耗材，由耗材庫(kù)房管理員根據(jù)日常使用情況定期匯總采購(gòu)計(jì)劃， 報(bào)醫(yī)用耗材采購(gòu)員、 采購(gòu)部門主任及分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后，由采購(gòu)員發(fā)送采購(gòu)訂單，原則上每月不超過(guò)4次。5 .遇專家會(huì)診指定或自帶耗材的擇期手術(shù)所需的跟臺(tái)高值耗材，科室須提前3- 7 天向醫(yī)教科提出申請(qǐng)， 醫(yī)教科報(bào)分管院長(zhǎng)審批并同意后走臨時(shí)采購(gòu)程序。 急癥及重大搶救須使用新耗材的情況， 可由采購(gòu)部門按程序?qū)嵤┚o急采購(gòu)，后補(bǔ)辦手續(xù)。6 .所有高值耗材使用前由采購(gòu)部門

6、對(duì)供應(yīng)商和廠家的資質(zhì)進(jìn)行審核，審核合格后簽訂購(gòu)銷協(xié)議，臨時(shí)使用產(chǎn)品簽訂臨時(shí)購(gòu)銷協(xié)議，并簽訂醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購(gòu)銷合同 ，未經(jīng)采購(gòu)部門審核的產(chǎn)品臨床一律不得使用。四、高值耗材入庫(kù)及領(lǐng)用管理情況1 .耗材庫(kù)管理人員對(duì)通用高值耗材嚴(yán)格執(zhí)行驗(yàn)收入庫(kù)制度，無(wú)質(zhì)量合格證、過(guò)期、 失效或淘汰的醫(yī)用耗材不得入庫(kù)，且由雙人進(jìn)行驗(yàn)收，并進(jìn)行記錄。2 . 臨床科室使用的跟臺(tái)高值耗材出入庫(kù)流程按照高值耗材使用特點(diǎn)，采取反向物流的方式，即先使用后入庫(kù)。跟臺(tái)高值耗材直接送貨至手術(shù)室， 收貨人驗(yàn)貨合格后在供貨商開具的出庫(kù)單上簽字， 作為使用、 退換貨或責(zé)任認(rèn)定的依據(jù)。 手術(shù)室與手術(shù)醫(yī)師將審核簽字的出庫(kù)單匯總上報(bào)耗材庫(kù)

7、，作為驗(yàn)收發(fā)票產(chǎn)品規(guī)格、型號(hào)、數(shù)量的依據(jù)，審核無(wú)誤后正式辦理入庫(kù)手續(xù)。3 .高值耗材如有價(jià)格調(diào)整，供應(yīng)商須提供調(diào)價(jià)說(shuō)明，由倉(cāng)庫(kù)管理人員、 科主任、 分管院長(zhǎng)逐級(jí)簽字確認(rèn)后方可在系統(tǒng)中調(diào)整供貨價(jià)格。五、使用和監(jiān)督管理情況4 .實(shí)行高值耗材使用權(quán)限分級(jí)管理：由醫(yī)教科根據(jù)醫(yī)生的職稱、執(zhí)業(yè)范圍確定其相應(yīng)的使用權(quán)限， 對(duì)高值耗材使用進(jìn)行授權(quán)管理， 未取得資質(zhì)的醫(yī)師不得使用高值耗材。 （已再次梳理，準(zhǔn)備近期公示及發(fā)文）5 . 臨床使用高值耗材時(shí)需與患方簽署知情同意書 ，手術(shù)或診療中更改治療方案，需要與患方簽署變更知情同意書 ，醫(yī)師將使用的高值耗材的條形碼粘貼在住院病歷和耗材使用單中， 做到 知情同意書 、

8、 變更知情同意書 、手術(shù)記錄和耗材使用登記單上的耗材使用信息一致。6 .臨床科室在使用高值耗材發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，或使用過(guò)程中出現(xiàn)異常等不良事件，主動(dòng)在內(nèi)網(wǎng)填寫耗材不良事件報(bào)表 ，耗材管理部門進(jìn)行跟蹤， 必要時(shí)與供貨商及廠家進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)， 如反復(fù)出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題的高值耗材及時(shí)停用或更換其他品牌。7 .對(duì)耗材的使用建立了常規(guī)考核機(jī)制，財(cái)務(wù)科核算科室的百元醫(yī)療收入消耗的衛(wèi)生材料， 與去年同期比較， 超過(guò)指標(biāo)予以扣取平衡計(jì)分， 每月考核并與績(jī)效掛鉤， 同時(shí)在院周會(huì)上按季度通報(bào)各科室的百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料指標(biāo)。8 .嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”相關(guān)規(guī)定，定期抽查病歷， 如病歷中存在不合理使用高值耗

9、材的情況， 對(duì)不規(guī)范使用醫(yī)生由醫(yī)院紀(jì)委進(jìn)行誡勉談話。9 .對(duì)高值耗材使用量進(jìn)行監(jiān)管，對(duì)連續(xù)排名在先的耗材，醫(yī)院約談供應(yīng)商，必要時(shí)限量采購(gòu)。6、 管理中存在問(wèn)題：1 .部分供貨商經(jīng)常更換公司名稱或聯(lián)系人，在供應(yīng)商資質(zhì)管理上造成不便或溝通不順暢情況。2 .信息化管理不完善，對(duì)高值耗材、植入性耗材不能做到全方位追溯管理。3 .系統(tǒng)之間不能聯(lián)網(wǎng)，耗材在使用過(guò)程中各部門的名稱不統(tǒng)一，容易在使用、收費(fèi)過(guò)程中造成溝通不暢、收費(fèi)錯(cuò)誤等現(xiàn)象。4 .手術(shù)室、介入科等部門的使用情況及回收登記不全，部分高值耗材先使用再補(bǔ)辦入庫(kù)領(lǐng)用等手續(xù)， 耗材管理部門對(duì)這類耗材的入庫(kù)驗(yàn)收、監(jiān)管等存在一定缺陷。5 .由于大部分跟臺(tái)手術(shù)

10、高值耗材，開票產(chǎn)品名稱與省標(biāo)不一致，且醫(yī)保未完全對(duì)接， 省標(biāo)網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)也未完全開放， 導(dǎo)致部分高值耗材不能從省標(biāo)海虹網(wǎng)上采購(gòu)。7、 下一步耗材管理計(jì)劃1 .信息化建設(shè)是醫(yī)院高值耗材實(shí)現(xiàn)規(guī)范、高效管理的先決條件?，F(xiàn)階段， 能夠用在高值耗材管理方面的系統(tǒng)相對(duì)都比較成熟， 選擇符合醫(yī)院實(shí)際情況的系統(tǒng)， 再加上運(yùn)用激光條碼技術(shù)以及激光打標(biāo)等技術(shù)來(lái)管理醫(yī)院高值耗材。 醫(yī)院計(jì)劃從供貨商的資質(zhì)核查工作著手， 應(yīng)用統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)編碼， 將其與醫(yī)院的 HIS 系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接， 借助條形碼掃描粘在使用清單上， 再把高值耗材使用后清單上的信息準(zhǔn)確無(wú)誤地錄入到 HIS 系統(tǒng)， 從系統(tǒng)中追溯到耗材的使用情況， 以夠達(dá)到醫(yī)院高值 耗材條形碼全程跟蹤管理的目的。2 .在