THA 術(shù)后感染的對策

1、THA 術(shù)后感染的對策人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染率的下降6.8%1964年-1%(0.92%)1，手術(shù)時間的縮短2，手術(shù)技巧的改善3，假體質(zhì)量的提高4，圍手術(shù)期的處理5，手術(shù)環(huán)境的改進(jìn)6，預(yù)防抗生素使用THA后感染人數(shù)上升的趨勢 關(guān)節(jié)置換病人的絕對數(shù)量增加 人工全髖關(guān)節(jié)翻修病人的增加(翻修術(shù)感染率高) THA技術(shù)的推廣，部分醫(yī)院存在操作不規(guī)范 耐藥菌種的增多THA后關(guān)節(jié)感染的危害性 假體失敗率高，多需進(jìn)行再次手術(shù)治療 病人住院日延長，費(fèi)用增加，增加痛苦 關(guān)節(jié)功能下降，嚴(yán)重可致殘感染微生物類型 細(xì)菌性 革蘭氏陽性菌 為主 staphylococcus aureus 60%-80% 真菌性 少見，常

2、發(fā)生于免疫力降低的患者(接受化療或AIDS患者) 病毒性 一般預(yù)后較好，通常不需外科治療感染發(fā)生的高危人群及易患因素 全身因素： 存在全身感染狀態(tài)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低免疫球蛋白血癥、癌癥、化療、既往有結(jié)核病史或肺部感染病史、長期口服激素等 局部因素：髖部創(chuàng)傷病史、髖部手術(shù)病史、局部血腫等 其它：手術(shù)時間2小時、術(shù)前住院時間長、輸血量增加、術(shù)后引流不徹底等不同情況下感染發(fā)生率 骨性關(guān)節(jié)炎 0.3% 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1.2% 泌尿系感染 6.2% 皮膚病 5.5% 糖尿病 5.6% Wroblewski 1984年感染途徑 切口 植入物(表皮葡萄球菌易于粘附) 血液 (全身感染易

3、患因素，如尿路感染，肺部感染，感冒，抵抗力下降，拔牙等)感染存在的原因 高危易患人群 手術(shù)中污染70%無菌操作不嚴(yán)格，30%空氣 血源性感染皮膚、肺、泌尿生殖道 人工假體因素 骨水泥的運(yùn)用感染發(fā)生的環(huán)節(jié) 病原菌的存在（reduction of bacterial contamination) 細(xì)菌生存的環(huán)境 (optimize the wound environment) 機(jī)體抵抗力的下降 (augmenting the host response)THA后感染的預(yù)防 預(yù)防為主，圍手術(shù)期處理重要 術(shù)前全面嚴(yán)格檢查 預(yù)防性抗生素使用 嚴(yán)格無菌技術(shù) 縮短手術(shù)時間，減少出血 術(shù)后徹底引流，加壓包扎，

4、減少血腫形成 術(shù)后體溫、血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白監(jiān)測 術(shù)中對可疑組織培養(yǎng)、切片，術(shù)后對引流物培養(yǎng) 對易患人群高度注視 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 存在與關(guān)節(jié)相通的傷口或竇道 關(guān)節(jié)疼痛伴全身感染表現(xiàn)，關(guān)節(jié)腔穿刺液為膿性 以下檢查中至少三項結(jié)果陽性：血沉、C反應(yīng)蛋白、關(guān)節(jié)腔穿刺、術(shù)中冰凍切片檢查、假體周圍或假體表面組織的細(xì)菌培養(yǎng)趙建寧等，醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報 2002 15(3)診斷標(biāo)準(zhǔn) 高危易患人群應(yīng)高度懷疑術(shù)后有無感染 實驗室檢查（血常規(guī)、ESR、CRP） 關(guān)節(jié)穿刺液、引流液培養(yǎng) 影像學(xué)檢查 術(shù)中對多處進(jìn)行組織培養(yǎng)、冰凍切片檢查 全面綜合分析Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger

5、et al.JBJS 80A,1998白細(xì)胞分類及計數(shù) 對診斷假體感染敏感性20%，特異性96% 急性感染期升高，并會出現(xiàn)幼稚性中粒 隱性感染常常并不升高 有時存在白細(xì)胞分類及計數(shù)下降的現(xiàn)象 抗生素應(yīng)用的影響ESR、CRP的檢測 ESR反應(yīng)血漿中免疫球蛋白和纖維蛋白原水平 CRP由肝臟生成，一種急性期反應(yīng)蛋白半衰期為24 CRP更敏感有效及時，炎癥吸收后，下降快。ESR下降慢， 均為非特異性標(biāo)志 ESR升高應(yīng)排除影響因素（紅細(xì)胞形態(tài)、血漿濃度、血流狀況等） 動態(tài)觀察可反應(yīng)治療的階段性及對治療效果的評價 聯(lián)合血常規(guī)檢查可明顯提高對感染的診斷率 陽性標(biāo)準(zhǔn)ESR30CRP10ESR的監(jiān)測 ESR升高

6、對診斷感染有較高可靠性 超過85%的感染性關(guān)節(jié)ESR升高，平均為80Lachiewicz et al (JBJS 1996) sensitivity 61-88% specificity 96100 % 正常關(guān)節(jié)置換術(shù)后，ESR在術(shù)后6天內(nèi)可達(dá)到64 mm ，并不代表發(fā)生感染影像學(xué)檢查 假體周圍透亮區(qū)出現(xiàn)2，假體移位下沉 有反應(yīng)性新骨生成，或骨膜反應(yīng) 骨質(zhì)疏松表現(xiàn) 蟲蝕樣骨溶解 感染早期X線常無特異性表現(xiàn) 當(dāng)有竇道存在時，可造影檢查 必要時CT或MRI可幫助診斷，如對周圍組織的水腫或炎性侵犯范圍，死腔大小，有無關(guān)節(jié)腔液體及竇道關(guān)節(jié)穿刺液或引流液培養(yǎng) 有較高的診斷意義 熒光顯微鏡觀察穿刺液可提高

7、診斷率 抗生素的使用會影響結(jié)果，假陰性 術(shù)中運(yùn)用長針頭對關(guān)節(jié)液穿刺 排除標(biāo)本污染情況 可對標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌染色方法來提高敏感性 PCR技術(shù)可以檢測到極微量的細(xì)菌DNA放射性核素檢查 可早期診斷有較高的敏感率89%100% 可鑒定感染性松動或無菌性松動 炎癥區(qū)白細(xì)胞攝取放射性核素的特性 區(qū)分局部反應(yīng)性充血，如手術(shù)，創(chuàng)傷，對假體的反應(yīng) 不同核素掃描有不同的特性術(shù)中觀察及判斷 有無膿液，壞死組織 深筋膜的完整性 關(guān)節(jié)液的觀察 周圍軟組織狀況 肉芽組織及滑膜組織的病理檢查 術(shù)中取材的培養(yǎng)或組織學(xué)檢查可做為金標(biāo)準(zhǔn)Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3)低毒力關(guān)節(jié)

8、感染 較多見，可能會出現(xiàn)ESR、CRP升高，同位素掃描局部濃聚，但少有急性感染癥狀或WBC升高，細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性?？蓱?yīng)用抗生素治療或一期置換翻修手術(shù) 呂厚山等認(rèn)為：術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、ESR、CRP升高即可診斷深部感染。國內(nèi)假體松動的原因多為低毒力感染的存在。既往結(jié)核病史與術(shù)后感染的關(guān)系結(jié)核病史是感染的一種誘因Johnson 報告2例（138例有結(jié)核病史中）復(fù)發(fā)，均為兒童時未得到及時正確治療術(shù)前應(yīng)詳細(xì)問病史多數(shù)學(xué)者建議對有結(jié)核病史的患者，術(shù)前口服抗結(jié)核藥物治療，術(shù)中應(yīng)用抗生素骨水泥固定THA術(shù)后感染的分型 型為無癥狀型，患者僅在行翻修手術(shù)后的術(shù)中組織培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌生長，且至少在兩份標(biāo)本中

9、培養(yǎng)出相同細(xì)菌 型為早期術(shù)后感染，發(fā)生于術(shù)后一個月內(nèi) 型為遲發(fā)型慢性感染 ，手術(shù)1個月后 型為急性血源性感染 ，原先功能已正常的髖關(guān)節(jié)突然出現(xiàn)感染 Segawa JBJS ,1999,81(10)THA術(shù)后感染的分型 Stage I infections, which occur in the acute postoperative period, includeclassic fulminant wound infection, infected deep hematoma, and superficial infection that subsequently extends to ade

10、ep infection. Stage II infections are deep delayed infections, which are indolent and become manifest from 6 to 24months after surgery. Stage III, or late infections, occur 2 years or longer after surgery in a previously asymptomatic hip. Late infections are presumed to be matogenous. Fitzgerald 197

11、5淺層感染與深層感染的鑒別 關(guān)節(jié)腫脹程度，關(guān)節(jié)活動度及主動、被動活動時疼痛情況 術(shù)中深筋膜完整性的判斷 竇道造影有無和關(guān)節(jié)腔相通 當(dāng)出現(xiàn)特征性X線表現(xiàn)時可鑒別感染性松動與無菌性松動的鑒別 關(guān)系到治療及預(yù)后 病史：易患因素，近期感染病史，發(fā)生假體松動時間短 癥狀：休息或肢體負(fù)重時均疼痛，持續(xù)性，急性期局部可有紅腫熱痛表現(xiàn)，或膿腫竇道形成 X線：有反應(yīng)性新骨生成或骨膜反應(yīng)，骨溶解多發(fā)性，多處，扇貝形 結(jié)合各項檢查結(jié)果THA后感染與假體松動的關(guān)系 細(xì)菌存在多糖類生物膜的形成包裹假體影響假體骨界面固定松動率高 細(xì)菌存在炎性介質(zhì)的產(chǎn)生吞噬細(xì)胞激活存在于界面組織中骨溶解發(fā)生假體松動的發(fā)生 細(xì)菌存在肉芽組織

12、形成存在于界面組織中分泌促骨吸收的介導(dǎo)物質(zhì) 感染存在關(guān)節(jié)疼痛肌肉萎縮、假體周圍骨質(zhì)疏松間接導(dǎo)至假體松動治療目的與治療原則 治療目的：去除感染灶盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 治療原則：清創(chuàng)抗感染治療關(guān)節(jié)修復(fù)重建一期或二期翻修術(shù)THA術(shù)后感染治療的對策 及時明確診斷 清創(chuàng)，有效合理的抗生素應(yīng)用 充分沖洗及充分引流 選擇正確的手術(shù)方案 抗生素骨水泥的應(yīng)用 術(shù)后牽引、制動、靜態(tài)患肢功能煅煉根據(jù)感染分型確定治療方案 PIOC(positive intraoperative culture) 46周抗生素應(yīng)用 EPOI(early postoperative infection)盡可能保留假體，抗感染治療 LCI(l

13、ate chronic infection)需要取出假體，一期或二期翻修 AHI(acute hematogenous infection)盡可能保留假體，原發(fā)灶治療，抗感染治療治療手段選擇抗生素治療 僅用抗生素治療適應(yīng)征很少，成功率僅1/3 適用于低毒力感染 口服抗生素敏感 抗生素長期應(yīng)用無毒副作用 假體固定可靠Garvin et al. JBJS 77A,1995治療手段選擇 清創(chuàng)，保留假體：適用于型、 型感染，成功率分別為5070%，50%，對于型，要控制感染在48小時內(nèi)。 型不可以采用此方法 取出假體，關(guān)節(jié)曠置（resection arthroplasty)：一種晢時治療手段，適用于

14、、 型，治療效果肯定 假體翻修手術(shù)：包括一期二期翻修Masterson . Clin Orthop 2000 Hanssen Instr Course Lect ,1998 抗生素骨水泥的應(yīng)用 1970年，Buchholz等用慶大霉素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)固定人工關(guān)節(jié)，抗生素緩釋，降低感染率 目前，MRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillin resistant staphylococcus epidermidis)的增多，需尋求新的抗生素類型 對VCM（Vancomycin/Vancocin,萬古毒素）耐藥的菌種極少，其在局部

15、應(yīng)用濃度高，對骨水泥影響小，在聚合反應(yīng)中性能穩(wěn)定，抗菌譜廣且有效，長期應(yīng)用后應(yīng)監(jiān)測肝腎功能。臨床應(yīng)用治療效果佳 從病原學(xué)考慮，建議術(shù)中均使用抗生素型骨水泥（primary or revision)局部抗生素緩釋系統(tǒng) 可應(yīng)用于Resection arthroplasty或抗生素骨水泥固定時 局部應(yīng)有較高濃度，對全身及局部影響小，性能穩(wěn)定 目前，首選VCM（糖肽類），抑制細(xì)菌細(xì)胞壁蛋白合成，抑制細(xì)菌粘附于界面組織內(nèi)，局部殺傷力強(qiáng) 可選用beads,spaces, PROSTALAC PROSTALAC(prosthesis of antibiotic loaded acrylic cement)

16、可保留部分關(guān)節(jié)功能，防止肢體短縮抗生素應(yīng)用原則 針對性（選用藥敏陽性抗生素） 全面性（對培養(yǎng)陽性者，應(yīng)考慮到其它菌種感染的可能） 合理性（應(yīng)用應(yīng)足量，時間足夠長） 可以針對不同菌種聯(lián)合用藥 在進(jìn)行清創(chuàng)手術(shù)前，可以停用抗生素，以利于培養(yǎng)陽性人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療 由于種種對策的及時有效，人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染可以獲得滿意結(jié)果,挽救了關(guān)節(jié)功能 一期二期選擇各有利弊：一期翻修可以縮短住院日，減少費(fèi)用，利于病人早日康復(fù)，但復(fù)發(fā)再感染率高，無法進(jìn)行非骨水泥固定。二期手術(shù)可以針對清創(chuàng)術(shù)中所做培養(yǎng)針對性用藥，可以有充分時間對全身情況進(jìn)行改善，可以利用抗生素局部緩釋系統(tǒng)，再次固定可選用非骨水泥

17、固定。因此應(yīng)針對病情及術(shù)中具體清創(chuàng)情況進(jìn)行選擇人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療一期翻修（Direct Exchang )指征： 傷口愈合良好（初次手術(shù)時無膿腫或竇道形成） 身體一般狀況良好，或是高齡體質(zhì)差難以耐受二次手術(shù)者 藥敏培養(yǎng)有敏感抗生素 機(jī)體對抗生素骨水泥應(yīng)用有效 低毒力感染 術(shù)中清創(chuàng)可以認(rèn)為徹底 嚴(yán)格掌握指征，成功率可達(dá)7580%人工全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療 二期翻修（Delayed Reconstruction) 長期正規(guī)抗生素應(yīng)用（6周為金標(biāo)準(zhǔn)） 運(yùn)用局部抗生素緩釋系統(tǒng) 翻修時機(jī)：呂厚山等認(rèn)為ESR、CRP降至正常，連續(xù)3個月復(fù)查均正常后中華骨科雜志2001,21Robbins等認(rèn)為抗生素停用4

18、周后，ESR、CRP均正常目前較多學(xué)者主張清創(chuàng)后46周可進(jìn)行 翻修成功率可達(dá)90%影響治療結(jié)果的主要因素 感染發(fā)現(xiàn)及治療的早晚 骨與軟組織被侵犯的范圍 感染菌種的類型THA術(shù)后感染治療的展望 能夠準(zhǔn)確、及時的判斷具體的易患因素 改進(jìn)影像學(xué)檢查及采用細(xì)菌基因檢測手段，早期明確，確定菌種 通過對抗生素的改進(jìn)，更多的能夠通過口服藥物治療 對不同治療方法選擇應(yīng)有明確的分級系統(tǒng) 局部抗生素應(yīng)用，包括傳送、緩釋系統(tǒng)的改進(jìn)感染發(fā)生的高危人群及易患因素 全身因素： 存在全身感染狀態(tài)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、糖尿病、營養(yǎng)不良、低免疫球蛋白血癥、癌癥、化療、既往有結(jié)核病史或肺部感染病史、長期口服激素等 局部因素：髖部創(chuàng)傷

19、病史、髖部手術(shù)病史、局部血腫等 其它：手術(shù)時間2小時、術(shù)前住院時間長、輸血量增加、術(shù)后引流不徹底等Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3)低毒力關(guān)節(jié)感染 較多見，可能會出現(xiàn)ESR、CRP升高，同位素掃描局部濃聚，但少有急性感染癥狀或WBC升高，細(xì)菌培養(yǎng)多為陰性。可應(yīng)用抗生素治療或一期置換翻修手術(shù) 呂厚山等認(rèn)為：術(shù)后關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛、ESR、CRP升高即可診斷深部感染。國內(nèi)假體松動的原因多為低毒力感染的存在。既往結(jié)核病史與術(shù)后感染的關(guān)系結(jié)核病史是感染的一種誘因Johnson 報告2例（138例有結(jié)核病史中）復(fù)發(fā)，均為兒童時未得到及時正確治療術(shù)前應(yīng)詳細(xì)問病史多數(shù)學(xué)者建議對有結(jié)核病史的患者，術(shù)前口服抗結(jié)核藥物治療，術(shù)中應(yīng)用抗生素骨水泥固定THA術(shù)后感染的分型 Stage I infections, which occur in the acute postoperative perio