華法林使用注意事項精選幻燈片

1、1華法林使用注意事項華法林使用注意事項ppt課件.2作用于血液及造血器官的藥物作用于血液及造血器官的藥物序號分類藥品1抗凝血藥抗凝血藥凝血酶間接抑制藥凝血酶間接抑制藥肝素、低分子肝素肝素、低分子肝素凝血酶抑制藥凝血酶抑制藥阿加曲班、香豆素類、利伐沙班阿加曲班、香豆素類、利伐沙班2纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、阿替普酶3纖維蛋白溶解抑制藥氨甲苯酸4抗血小板藥阿司匹林、雙嘧達莫5促凝血藥維生素K、凝血酶原復合物6抗貧血藥及造血細胞生長因子鐵劑、葉酸、維生素B127血容量擴充藥右旋糖酐抗凝血藥：抗凝血藥：是通過影響凝血因子，從而阻止血液凝固過程的藥物。纖維蛋白溶解藥：纖維蛋白溶解藥：可使纖維蛋白溶酶

2、原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶，纖維蛋白溶酶通過降解纖維蛋白和纖維蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。ppt課件.3 (一一) 適應癥適應癥1 預防及治療深靜脈血栓及肺栓塞 預防心肌梗塞后血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞） 預防房顫、心瓣膜疾病或人工瓣膜置換術后引起的血栓栓塞并發(fā)癥（卒中或體循環(huán)栓塞）-藥品說明書-靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)主要的獲得性危險因素包括之前血栓栓塞、近期大手術史、創(chuàng)傷、主要的獲得性危險因素包括之前血栓栓塞、近期大手術史、創(chuàng)傷、制動、狼瘡抗凝物以及抗磷脂抗體、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥和

3、骨髓增生性疾病。制動、狼瘡抗凝物以及抗磷脂抗體、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥和骨髓增生性疾病。ppt課件.4凝血因子名稱凝血因子名稱半衰期半衰期合成情況合成情況凝血因子凝血因子48120h合成需維生素合成需維生素K參與參與凝血因子凝血因子68h凝血因子凝血因子2024h凝血因子凝血因子2042ppt課件.5 ( (二二) ) 禁忌癥禁忌癥2 2 懷孕 出血傾向(威勒布蘭德病，血友病，血小板減少及血小板功能病) 嚴重肝功能損害及肝硬化。 未經(jīng)治療或不能控制的高血壓。近期顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血傾向，例如腦動脈瘤 有跌倒傾向。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)或眼部疾病 胃腸道或泌尿道出血傾向，例如之前胃腸出血；憩室病或腫瘤

4、。 感染性心內(nèi)膜炎、心包炎或心包積液 癡呆，精神病，酗酒及其他情況病人無法滿意地依從劑量指示及無法安全地進行抗凝治療 對華法林或任何本品片內(nèi)輔料過敏者。 肝、腎功能損害者。-藥品說明書-uptodate華法林不分泌進入乳液，哺乳期可繼續(xù)華法林治療。華法林不分泌進入乳液，哺乳期可繼續(xù)華法林治療。ppt課件.6感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥與轉(zhuǎn)歸.uptodate.專題最后更新日期： 2017-07-21感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥ppt課件.7感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18 現(xiàn)有證據(jù)不足以確定現(xiàn)有證據(jù)不足以確定IE患者抗凝治療的

5、效益或安全性。目前還沒有關于患者抗凝治療的效益或安全性。目前還沒有關于IE患者抗凝治療的隨機研究。觀察性研究提供的信息有限且結果并不統(tǒng)一患者抗凝治療的隨機研究。觀察性研究提供的信息有限且結果并不統(tǒng)一ppt課件.8感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18ppt課件.9感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18ppt課件.10感染性心內(nèi)膜炎患者的抗血栓治療.uptodate.專題最后更新日期： 2017-08-18ppt課件.11 (三三) 初始劑量初始劑量 建議初始劑量為1-3mg(不建議給予負荷劑

6、量不建議給予負荷劑量)，2-4周達目標范圍；老年、糖尿病患者、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者適當減量。 如果需要快速抗凝，如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5 d以上，即在給予肝素的第1天或第2天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2 d以上時，停用普通肝素或低分子肝素。 必須每天同一時間，嚴格按照醫(yī)囑服藥，如果遺漏一次，應當天立即補服，不要一次雙倍服藥，并且告訴醫(yī)生漏服藥的情況。-華法林抗凝治療的中國專家共識 2013-胡大一等. 華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房顫動患者血栓栓塞的隨機對照研究. 中華心血管病雜志-靜脈血栓栓塞癥抗凝治療微

7、循環(huán)血栓防治專家共識，2017 特殊人群特殊人群(如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、如老年人、體質(zhì)虛弱、營養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進行手術治療、出血高風險患者、或正在服用可增強華法林作用的藥物者出血高風險患者、或正在服用可增強華法林作用的藥物者)應從更低劑量應從更低劑量(如如1.5mg/d)開始治療。開始治療。ppt課件.12 (四四) 監(jiān)測頻率監(jiān)測頻率 住院患者住院患者：口服華法林23 d后開始每日或隔日監(jiān)測INR，直到INR達到治療目標并維持至少2 d。此后，根據(jù)INR結果的穩(wěn)定性數(shù)天至1周監(jiān)測1次?；颊叱鲈汉?，在綜合評估其基礎疾病、聯(lián)用藥物以

8、及INR的穩(wěn)定性等情況下，檢測間隔可適當延長。 門診患者門診患者：劑量穩(wěn)定前應數(shù)天至每周監(jiān)測1次，當INR穩(wěn)定后，可以每4周監(jiān)測1次。如果需調(diào)整劑量，應重復前面所述的監(jiān)測頻率直到INR再次穩(wěn)定。 服用華法林INR穩(wěn)定的患者最長可以3個月監(jiān)測1次INR。 注：注： 因子的半衰期因子的半衰期(68小時小時)短于短于因子因子(2024小時小時)、 因子因子(2042小時小時)和和因子因子(48120小時小時)，華法林通過減少，華法林通過減少因子而開始起抗凝作用。然而，因其同時降低蛋因子而開始起抗凝作用。然而，因其同時降低蛋白白C的濃度，導致抗凝作用減弱，所以在治療初期的濃度，導致抗凝作用減弱，所以在

9、治療初期INR檢測結果不可靠。檢測結果不可靠。-華法林抗凝治療的中國專家共識 2013-抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南(三). 中國疼痛醫(yī)學雜志，2016ppt課件.13INR升高或異常出血時的處理方法升高或異常出血時的處理方法-說明書-華法林抗凝治療的中國專家共識 2013-糾正華法林使用后的過度抗凝作用.uptodateINR出血處置9.0無先停華法林及口服口服3.05.0mg維生素維生素K。任何嚴重或威脅生命停用華法林，口服維生素口服維生素K10mg，同時緩慢靜脈注射維生素同時緩慢靜脈注射維生素K；視臨床緊急程度，補充凝血因子復合物，或新鮮血漿；監(jiān)測指標，若需要則重復。S

10、SRI注：INR = Patient PT Control PTISIppt課件.14 (五五) 抗凝強度抗凝強度3 非瓣膜性心房顫動患者非瓣膜性心房顫動患者，若無禁忌證，所有CHADS2評分2分的房顫患者均應進行長期口服華法林。若非瓣膜病房顫患者CHADS2，評分為1分，目前也傾向給予華法林。推薦的INR值為2.0-3.0。 瓣膜性房顫患者瓣膜性房顫患者應接受華法林抗凝治療，抗凝強度為INR在2.0-3.0；已行機械瓣植入的房顫患者也應接受華法林抗凝治療，抗凝治療強度取決于機械瓣膜的類型和植入部位。 ACS或冠狀動脈支架植入術后或冠狀動脈支架植入術后：當華法林與氯吡格雷和（或）阿司匹林應用時

11、應加強凝血功能監(jiān)測，INR調(diào)控在2.0-2.5。 人工機械瓣人工機械瓣：主動脈瓣置換術后INR目標為2.03.0，而二尖瓣置換術后建議INR目標為2.53.5，植入兩個瓣膜的患者，建議INR目標為2.53.5。 生物瓣生物瓣：主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣置換術后的目標值達2.5。 -華法林抗凝治療的中國專家共識 2013-心房顫動：目前的認識和治療建議-2015ppt課件.15 (六六) 外科圍手術期的使用外科圍手術期的使用 若非急診手術，多數(shù)患者一般術前術前5d停用華法林停用華法林(即，術前6日時最后一次給藥)。 需停用抗凝藥物的情況需停用抗凝藥物的情況 - 高出血風險患者接受手術時需在圍手術期

12、停用常規(guī)抗凝藥物，這也提高了與基礎疾病相關血栓栓塞并發(fā)癥的風險。 如果血栓栓塞極高風險(如，近期卒中，機械性心臟瓣膜，如，近期卒中，機械性心臟瓣膜，CHADSCHADS2 2評分評分5 5或或6 6分分) )是暫時的(如1月前新發(fā)缺血性腦卒中)，如可能則延遲擇期手術，直到血栓栓塞風險已降至基線水平。 對于短期內(nèi)血栓栓塞風險高或非常高而又不能推遲手術(如潛在治愈性癌癥手術)的患者，應限制?？鼓幬飼r間以最大程度降低血栓栓塞風險。 對于持續(xù)血栓栓塞高風險的患者，我們通常應用橋接藥物以最大程度縮短停用抗凝藥物的時間。 中等血栓栓塞風險的患者通?？梢詾槭中g停藥而不使用橋接藥物。因為藥物橋接過程中中等血

13、栓栓塞風險的患者通?？梢詾槭中g停藥而不使用橋接藥物。因為藥物橋接過程中的出血風險可能大于任何可能獲益，尤其是對于低風險的非瓣膜性心房顫動患者。的出血風險可能大于任何可能獲益，尤其是對于低風險的非瓣膜性心房顫動患者。-華法林抗凝治療的中國專家共識 2013-靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31-抗凝患者圍手術期處理.uptodate.專題最后更新日期： 2017-04-07. ppt課件.16 不停用抗凝藥物可能更合適的情況不停用抗凝藥物可能更合適的情況-接受特定的低出血風險手術(如，白內(nèi)障摘除術)的患者，最好持續(xù)使用抗凝藥物。這種方法減少了血栓栓塞

14、的風險，在某些情況下(如，心內(nèi)植入式電子裝置)實際上也降低了出血風險。對于使用華法林或其他維生素K拮抗劑的患者，重要的是在操作時確保INR未高于治療范圍。 口腔科操作口腔科操作通常認為口腔科操作出血風險較低，大多數(shù)患者可以維持抗凝藥物使用。通常認為口腔科操作出血風險較低，大多數(shù)患者可以維持抗凝藥物使用。安全性證據(jù)源于使用華法林的患者安全性證據(jù)源于使用華法林的患者INR處于治療范圍內(nèi)。處于治療范圍內(nèi)。圍手術期出血率大約為圍手術期出血率大約為1%1%。使用局部。使用局部止血藥物止血藥物( (如氨甲環(huán)酸或氨基乙酸漱口水，至少維持如氨甲環(huán)酸或氨基乙酸漱口水，至少維持2 2日日) )，可進一步減少出血，

15、可進一步減少出血。 但是，一次多顆牙齒拔除被認為是高出血風險操作。但是，一次多顆牙齒拔除被認為是高出血風險操作。 皮膚科操作皮膚科操作一般認為皮膚科操作(如，皮膚活檢、腫瘤切除)出血風險也較低，局部止血措施也可進一步降低出血風險。 特定心臟操作特定心臟操作有證據(jù)表明某些心臟操作中，相比停藥后再恢復用藥，不停用抗凝藥物是安全的(在一些病例中與更好的結局有關)。 心內(nèi)植入式裝置心內(nèi)植入式裝置 血管腔內(nèi)操作血管腔內(nèi)操作-華法林抗凝治療的中國專家共識 2013-靜脈血栓形成病因概述. uptodate. 題最后更新日期： 2017-05-31-抗凝患者圍手術期處理.uptodate.專題最后更新日期：

16、 2017-04-07.ppt課件.17抗凝藥物暫停抗凝藥物和疼痛操作性治療時間間隔疼痛操作性治療與抗凝藥物重新使用時間間隔香豆素香豆素5d，INR值正常值正常24h靜脈肝素4h2h*皮下肝素，BID和TID810h2h*LMWH24h24h纖溶藥至少48h*至少48h*磺達肝癸鈉4d24h?？鼓幬锖吞弁床僮餍灾委煏r間間隔及疼痛操作性治療與抗凝藥停抗凝藥物和疼痛操作性治療時間間隔及疼痛操作性治療與抗凝藥物重新使用時間間隔的推薦意見物重新使用時間間隔的推薦意見-抗血小板和抗凝患者行脊柱介入和疼痛介入治療指南（三）注*：中?；蚋呶２僮髦腥绯鲅^多，術后應間隔24h。ppt課件.18(七七) 相互

17、作用相互作用1. 1. 藥物藥物- -藥物相互作用藥物相互作用(1) 水合氯醛：水合氯醛：結果：合用可增強本藥的藥效和毒性。結果：合用可增強本藥的藥效和毒性。處理：合用時應謹慎，并降低劑量。處理：合用時應謹慎，并降低劑量。(2) 細胞色素細胞色素P450(CYP) 2C9抑制藥抑制藥(如胺碘酮如胺碘酮、氟康唑氟康唑)、CYP 1A2抑制藥抑制藥(如如阿昔洛韋、別嘌阿昔洛韋、別嘌醇、西咪替丁醇、西咪替丁)、CYP 3A4抑制藥抑制藥(如如阿普唑侖、胺碘酮、氨氯地平阿普唑侖、胺碘酮、氨氯地平、阿托伐他汀阿托伐他汀)：結果：合用可增強本品作用。結果：合用可增強本品作用。機制：本藥主要經(jīng)機制：本藥主要

18、經(jīng)CYP 2C9、CYP 1A2和和CYP 3A4代謝。代謝。處理：合用時應密切監(jiān)測處理：合用時應密切監(jiān)測INR。-uptodateppt課件.19(3)可增加出血風險的藥物可增加出血風險的藥物如抗血小板藥如抗血小板藥(阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫阿司匹林、氯吡格雷、雙嘧達莫)、非甾體類抗炎藥、非甾體類抗炎藥(塞來昔布、雙氯芬酸塞來昔布、雙氯芬酸、布洛芬布洛芬等等)、5-HT再攝取抑制藥再攝取抑制藥(西酞普蘭、氟西汀西酞普蘭、氟西汀等等)：結果：合用可增加出血的風險。結果：合用可增加出血的風險。處理：合用時應密切監(jiān)測。處理：合用時應密切監(jiān)測。(4) 大蒜、銀杏：大蒜、銀杏：結果：合用可能具有相

19、加的致出血作用。結果：合用可能具有相加的致出血作用。(5) 輔酶輔酶Q10、圣約翰草、人參：、圣約翰草、人參：結果：合用可能減弱本藥的藥效。結果：合用可能減弱本藥的藥效。-uptodateppt課件.20(6) CYP 2C9誘導藥誘導藥(如如卡馬西平、苯巴比妥、利福平卡馬西平、苯巴比妥、利福平)、CYP 1A2誘導藥誘導藥(如如孟魯司特孟魯司特、苯巴苯巴比妥、苯妥英比妥、苯妥英)、CYP 3A4誘導藥誘導藥(如如吡格列酮吡格列酮)：結果：合用可降低本品作用。結果：合用可降低本品作用。機制：本藥主要經(jīng)機制：本藥主要經(jīng)CYP 2C9、CYP 1A2和和CYP 3A4代謝。代謝。處理：合用時應密切監(jiān)測處理：合用時應密切監(jiān)測INR。(7) 抗生素、抗真菌藥：抗生素、抗真菌藥：結果：有本藥與以上藥物合用后結果：有本藥與以上藥物合用后INR值改變的報道，但臨床藥動學研究未顯示以上藥物對本值改變的報道，但臨床藥動學研究未顯示以上藥物對本藥血藥濃度具有一致的影響。藥血藥濃度具有一致的影響。處理：本藥與以上藥物開始合用或停止合用時，應密切監(jiān)測處理：本藥與以上藥物開始合用或停