呼吸機(jī)依賴病人的撤機(jī)

1、呼吸機(jī)依賴病人的撤機(jī)Hao Chen BS, RRT,RCP Barlow Respiratory Hospital Clinical Supervisor Respiratory Care Services呼吸機(jī)依賴病人 呼吸機(jī)依賴病人通常是指在氣管插管后超過21天仍然不能正常撤機(jī)的病人； 呼吸機(jī)依賴病人通?；加幸环N或多種器官衰竭； 呼吸機(jī)依賴病人通常是已經(jīng)氣切的病人；呼吸機(jī)依賴病人撤機(jī)的條件 要具備一套規(guī)范化的撤機(jī)大綱（weaning protocol）； 要有一個(gè)完整的，保括多個(gè)部門參與的治療，護(hù)理及康復(fù)的隊(duì)伍（multidisciplinary team）； 要有各科富有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生

2、參與和配合； 要有一批能夠配套的呼吸治療設(shè)備；人工氣道的建立建立人工氣道的指證: 病人需要長期使用呼吸機(jī)； 病人患有急性或慢性呼吸道堵塞； 病人自己無法清除氣道內(nèi)的分泌物； 病人患有嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停宗會癥； 病人容易物吸而提供氣道保護(hù)； A. 人工氣道 a. 氣管插管； b. 氣管切開； B. 氣切（Tracheostomy) a. Surgical Tracheostomy (ST) Indication: b. Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT) Percutaneous Dilatational Tracheostomy (PDT)

3、 優(yōu)點(diǎn): 1. 手術(shù)過程簡單,只需局部麻醉，容易掌握；ICU的 呼吸科醫(yī)生(pulmonologist) 在專業(yè)培訓(xùn)后就可 以操作執(zhí)行； 2. 便于在ICU執(zhí)行，可以避免危重病人的移動(dòng)； 3. 切口小，出血少，組織受損傷小，感染率較 低，傷口愈合快； 4. 氣管與切口吻合好，不需要手術(shù)線固定； 5. 減少手術(shù)費(fèi)開銷； TIPS Weaning Protocol (撤機(jī)大綱) TIPS (Therapist-Implemented Patient-Specific) weaning protocol: 1.是 Barlow Respiratory Hospital 建立起 來的一個(gè)專門用于呼吸機(jī)

4、依賴病人的撤 機(jī)大綱； 2. 容易掌握，使用靈活。便于醫(yī)生監(jiān)督， 并給與醫(yī)護(hù)人員更多的權(quán)力和更大的 護(hù)理空間直接參與病人的撤機(jī)； A. DAILY EVALUATION (DE) DO NOT Wean if any ONE is present: 1. Hemodynamic instability: - Vasopressor infusion used to stabilize blood pressure - Systolic blood pressure90 mmHg - HR130bpm 2. Temp.100.4F(38.0C) 3. FiO2 0.5 or PEEP8 4. O

5、ther (record reason) B. WEANING ASSASSMENT (WA) DO NOT Wean if any ONE is present:1.Respiratory rate352.Spont. Tidal Volume0.25L 3.O2 saturation130 or increase from baseline205.Prominent accessory muscle useWeaning Steps 1.SIMV10/PS20 10. 1 hour (Self Breathing Trail) 2. SIMV8 /PS20 11. 2 hours (ABG

6、) 3. SIMV6 /PS20 12. 4 hours 4. SIMV4 /PS20 13. 6 hours 5. SIMV4 /PS18 14. 8 hours 6. SIMV4 /PS16 15. 10 hours 7. SIMV4 /PS14 16. 12 hours 8. SIMV4 /PS12 17. 16 hours 9. SIMV4 /PS10 18. 20 hours 19. 24 hours (remove vent after 72 hrs.) RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) RSBI=RR/VT=呼吸率/自主呼吸潮氣量 RSBI

7、 100 go to Step 1 RSBI800cc - PIP40cmH2O - FIO260% or PEEP7cm H2ODecannulation (拔管)的護(hù)理 首先要對病人拔管的條件進(jìn)行評估。 1.mental status: 病人是否已經(jīng)恢復(fù)自主呼吸的能力？ 病人是否意識清醒？ 2. airway clearance: 病人是否具有有效的排痰能力 (cough strong enough)？ 3. airway protection: 病人是否恢復(fù)吞咽的功能？ 病人是否已排除造成誤吸的誘因？ 4. upper airway obstruction: 利用氣管鏡檢查病人上呼吸道的

8、堵塞狀 況，進(jìn)一步確定病人通過自有呼吸道呼吸 的能力和拔管的安全性； 5. severe upper airway obstructive sleep apnea: 建議最好保留氣管套管； Montgomery Button a. 它是用于保留人工氣道口的一種由 硅膠制成的短小，柔軟的直管； b. 它是用于病人在基本恢復(fù)自主呼吸 能力和完全拔管之間的過渡； c. 便于恢復(fù)人工氣道和呼吸機(jī)的使 用； 七. Ventilator Bundles (呼吸機(jī)依賴病人的護(hù)理措施) 1. Deep Vein Thrombosis (DVT)-深部靜脈血栓 注意預(yù)防DVT; (lovenox for pro

9、phylaxis) 2. Stress Ulcer-壓力性潰瘍 注意及時(shí)檢查和處理上腸胃道出血; (antacids,H-2blockers,proton pump inhibitors for prophylaxis) 3. Aspiration 注意病人由各種原因引起的嘔吐，誤吸； 注意清理或給病人翻身要及時(shí)關(guān)掉胃管； (check residual, maintain head of bed elevated (HOB), silent aspiration); 4. Infection 注意常規(guī)檢查病人所有潛在的感染源是否 存在感染并及時(shí)處理; 通常需要檢查的內(nèi)容： a. Sputum

10、 culture (VAP);b. Central line, Peripheral line, G-tube, folly catheter, Condom catheter, Pressure sore; (sepsis or septic shock) c. C-diff (Clostridium difficile)-艱難梭狀芽胞 桿菌 ; (abdominal distention, diarrhea, fever, abdominal cramps,) d. Urine sample (UTI);人工氣道的建立建立人工氣道的指證: 病人需要長期使用呼吸機(jī)； 病人患有急性或慢性呼吸道

11、堵塞； 病人自己無法清除氣道內(nèi)的分泌物； 病人患有嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停宗會癥； 病人容易物吸而提供氣道保護(hù)； A. DAILY EVALUATION (DE) DO NOT Wean if any ONE is present: 1. Hemodynamic instability: - Vasopressor infusion used to stabilize blood pressure - Systolic blood pressure90 mmHg - HR130bpm 2. Temp.100.4F(38.0C) 3. FiO2 0.5 or PEEP8 4. Other (record reason) RSBI (Rapid Shallow Breathing Index) RSBI=RR/VT=呼吸率/自主呼吸潮氣