檢驗(yàn)科二甲任務(wù)解讀

1、易縣人民醫(yī)院二級綜合醫(yī)院評審支撐性資料目錄科室：檢驗(yàn)科責(zé)任人：王國華評審標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)要點(diǎn)責(zé)任科室支撐材料準(zhǔn)備4.15.1臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)?！綜】1.按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管Cl全院臨床實(shí)驗(yàn)室集理辦法的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)中設(shè)置平面圖室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共臨床檢驗(yàn)項(xiàng)享。C2檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄目滿足臨床2.開展檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要。C3檢驗(yàn)項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)化需要。3.檢驗(yàn)項(xiàng)目具有前沿性、能夠保檢驗(yàn)科操作規(guī)程主控：門診部證疑難疾病的診斷。C4見檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄4.檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)覆蓋醫(yī)院各臨床科C5與其他檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)簽室所診

2、治的病種。署的協(xié)議5.對本院臨床診療臨時(shí)需要，而不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)， 或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署 醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須 有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回 報(bào)時(shí)限等保證條款。【B】符合“ C”，并1. 每年根據(jù)臨床科室需求，經(jīng)論 證后及時(shí)推出新項(xiàng)目。2. 微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目對院內(nèi)感染控 制及合理用藥提供充分支持。檢驗(yàn)科B1雙新項(xiàng)目列表，雙 新項(xiàng)目管理書B2微生物檢驗(yàn)項(xiàng)目列 表【A】符合“ B”，并1. 定期（至少每季）向臨床科室 通報(bào)細(xì)菌耐藥情況。2. 至少每半年一次向臨床征求對 項(xiàng)目設(shè)置合理性意見，持續(xù)改進(jìn)， 確保檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需求。檢驗(yàn)科A1看每季度的

3、臨床細(xì) 菌耐藥情況分析A2檢驗(yàn)與臨床的科問 溝通I協(xié)調(diào)制度及記錄 表能提供24小 時(shí)急診檢驗(yàn) 服務(wù)。主控：門診部【C】1. 能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。2. 急診項(xiàng)目設(shè)臵充分征求臨床科 室意見，使檢驗(yàn)項(xiàng)目既能滿足危檢驗(yàn)科Cl夜班表，看現(xiàn)場，看夜班檢驗(yàn)報(bào)告C2急診項(xiàng)目設(shè)置意見表急情況下診斷治療的需求，又不 過度浪費(fèi)急診資源。3.明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢 項(xiàng)目w 30分鐘出報(bào)告，生化、免 疫項(xiàng)目w 2小時(shí)出報(bào)告。C3檢驗(yàn)科管理手冊有 記載急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí) 間，見門診標(biāo)示，查看 檢驗(yàn)報(bào)告單【B】符合“ C”，并1. 檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足危急情況下診療 需求，開展必須的常規(guī)檢查。2. 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目在規(guī)定時(shí)間內(nèi)

4、報(bào) 告。檢驗(yàn)科B1檢驗(yàn)科開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目列表B2查看檢驗(yàn)報(bào)告單【A】符合“ B”，并1.開展心肌標(biāo)志物、凝血和感染 等指標(biāo)的測定。2臨床各科對開展急診檢驗(yàn)服務(wù) 滿意高。檢驗(yàn)科A1查看檢驗(yàn)項(xiàng)目列表，標(biāo)準(zhǔn)化操作程序A2查看臨床各科滿意 度調(diào)查表檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè) 備、試劑管理 符合現(xiàn)行法 律法規(guī)及衛(wèi)【C】1. 檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入范圍。2. 檢驗(yàn)儀器、試劑三證齊全，符檢驗(yàn)科藥劑科C1查看項(xiàng)目所使用的廠家資質(zhì)C2查看儀器、試劑三 證生行政部門標(biāo)準(zhǔn)的要求。主控：門診部合國家有關(guān)部門標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入范 圍。3. 檢驗(yàn)收費(fèi)經(jīng)過物價(jià)部門核準(zhǔn)。4. 能開展分子診斷項(xiàng)目，并具有 一定的針對突發(fā)傳染病等公共衛(wèi) 生事件的

5、應(yīng)急檢測能力和技術(shù)儲 備。5. 相關(guān)人員知曉履職要求。C3檢驗(yàn)收費(fèi)列表、收 費(fèi)室、物價(jià)科表明的檢 驗(yàn)收費(fèi)明細(xì)C4 PCR實(shí)驗(yàn)室的資質(zhì)、儀器、人員列表C5詢問現(xiàn)場工作人員【B】符合“ C”，并1. 職能部門定期對開展項(xiàng)目和儀 器、試劑管理進(jìn)行監(jiān)督檢查，對 存在冋題及時(shí)改進(jìn)。2. 進(jìn)行恰當(dāng)?shù)姆椒▽W(xué)驗(yàn)證以保證 準(zhǔn)確度、精密度、靈敏度、線性 范圍、干擾及參考范圍設(shè)定等各 項(xiàng)技術(shù)參數(shù)均能符合臨床使用需 求。門診部1檢驗(yàn)科2Bl職能部門督查表、 整改通知，科室整改措 施及改進(jìn)清單B2方法學(xué)驗(yàn)證記錄【A】符合“ B”，并1.儀器、試劑三證均在有效期內(nèi)。檢驗(yàn)科藥劑科A1看儀器、試劑三證A2看收費(fèi)清單2.項(xiàng)目收

6、費(fèi)規(guī)范，無違規(guī)收費(fèi)。4.15.1臨床檢驗(yàn)科門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法, 服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供 24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。有新項(xiàng)目審 批及實(shí)施流 程。主控：檢驗(yàn)科【C】1. 有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程。2. 新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾 個(gè)步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的 檢驗(yàn)資料。（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見。（3）評估新項(xiàng)目開展的意義。（4）評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。（5）核定該項(xiàng)目開展所需儀器、試劑的三證是否齊全。（6）核定該項(xiàng)目的收費(fèi)情況或在 衛(wèi)生與物價(jià)行政部門備案情況。門診部檢驗(yàn)科藥劑科財(cái)務(wù)科2（ 6）C1雙新項(xiàng)目管理書C2雙新項(xiàng)目開

7、展前的準(zhǔn)備資料【B】符合“ C”，并1. 有新項(xiàng)目實(shí)施后的跟蹤，聽取 臨床對新項(xiàng)目設(shè)置合理性的意 見，改進(jìn)項(xiàng)目管理。2. 有職能部門監(jiān)管記錄。檢驗(yàn)科1門診部2B1新項(xiàng)目實(shí)施后的跟 蹤記錄，臨床對新項(xiàng)目 設(shè)置合理性意見的記 錄B2雙新項(xiàng)目管理書有 主管部門即醫(yī)務(wù)科蓋 章，醫(yī)務(wù)科有記錄【A】符合“ B”，并門診部A雙新項(xiàng)目管理書，雙新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料檢驗(yàn)科新前后的調(diào)查資料完整，為提高診療質(zhì)量提供支持。4.15.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄?！綜】Cl檢驗(yàn)科管理手冊明1.檢驗(yàn)科主任為實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任確標(biāo)示檢驗(yàn)科主任為人。有實(shí)驗(yàn)室安實(shí)驗(yàn)室安全責(zé)任人全管理制度2.

8、有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流檢驗(yàn)科C2檢驗(yàn)科管理手冊和流程。程。嚴(yán)格規(guī)定各個(gè)場所、各工作流程及不同工作性質(zhì)人員的安全C3查看安全記錄主控：檢驗(yàn)科準(zhǔn)則。C4生物安全培訓(xùn)記3.保存完整的安全記錄。錄、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄4.開展安全制度與流程管理培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職 要求。【B】符合“ C”，并B1看生物安全管理手1.各實(shí)驗(yàn)室設(shè)置安全員，負(fù)責(zé)各冊，明確規(guī)定實(shí)驗(yàn)室生個(gè)場所的安全。檢驗(yàn)科物安全員2保存完整的各項(xiàng)安全相關(guān)活動(dòng)B2查看各項(xiàng)記錄記錄?！続】符合“ B”，并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安檢驗(yàn)科A查看安全督查記錄全檢查，定期研究安全管理，保障實(shí)驗(yàn)室安全，各項(xiàng)記錄完整。實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行【C】生物安全分1.實(shí)

9、驗(yàn)室生物安全分區(qū)合理，有檢驗(yàn)科C1查看現(xiàn)場分區(qū)、各區(qū)并合理安明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級標(biāo)區(qū)的標(biāo)識排工作流程 以避免交叉 污染。主控：門診部志。2.合理設(shè)計(jì)工作流程以避免交叉污染。院感科C2查看現(xiàn)場分區(qū)【B】符合“ C”，并檢驗(yàn)科B1查看現(xiàn)場門禁有職能部門監(jiān)督檢查。門診部2B2門診部督查表、整 改通知，科室整改措施 及改進(jìn)反饋單【A】符合“ B”，并開展1.無違規(guī)情況。A1違規(guī)情況記錄表2.若設(shè)置有結(jié)核檢測實(shí)驗(yàn)室，則檢驗(yàn)科A2查看結(jié)核檢查實(shí)驗(yàn)應(yīng)至少達(dá)到P2實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)。（可室設(shè)備選）4.15.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。【C】1.根據(jù)工作人員的不同工作性C1查看個(gè)人

10、防護(hù)材料質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范進(jìn)行充分的個(gè)目錄、現(xiàn)場人防護(hù)。檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室配置C2查看各項(xiàng)設(shè)施充分的安全2.配備洗眼器、沖淋裝臵及其他急院感科4、5防護(hù)設(shè)施。救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施可總務(wù)科C3查看標(biāo)識主控：門診部正常工作。保衛(wèi)科C4無3.設(shè)立適當(dāng)?shù)木緲?biāo)識，對生物C5查看生物安全培訓(xùn)安全、防火防爆安全、化學(xué)安全記錄等做出充分警示。4.如開展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的檢測，保證使 用放射性同位素時(shí)患者和工作人 員的安全性。（可選）5.對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)?！綛】符合“ C”，并1.根據(jù)實(shí)驗(yàn)等級設(shè)置個(gè)人防護(hù)，能B1看個(gè)人防護(hù)材料執(zhí)行。檢驗(yàn)科1、2B2有洗手設(shè)備，看現(xiàn)場2.實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有專用

11、手部消總務(wù)科3毒設(shè)備B3設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄3.各種設(shè)施定期維護(hù)，保障正常?！続】符合“ B”，并A查看工作人員健康檔案管理制度、實(shí)驗(yàn)室安實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)到位，有實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)科全防護(hù)措施和個(gè)人健工作人員健康檔案管理?？禉n案【C】C1檢驗(yàn)科管理手冊有消防安全1.建立易燃、易爆物品的儲存使檢驗(yàn)科C2見現(xiàn)場儲藏室、儲保障。用制度。藏柜保衛(wèi)科主控：保衛(wèi)科2.設(shè)置專門的儲藏室、儲藏柜。C3檢驗(yàn)科管理手冊3.指定專門人員負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)室的消C4滅火器定期檢查記防安全。4.定期檢查滅火器的有效期。5保持安全通道暢通。錄表C5查看現(xiàn)場，安全通道暢通【B】符合“ C”，并1. 定期檢查各種電器，電路是否 存在安全隱患。2.

12、對消防安全檢查發(fā)現(xiàn)的問題， 及時(shí)整改。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科Bl消防安全檢查表B2消防安全檢查表【A】符合“ B”，并有關(guān)人員掌握消防安全知識與基 本技能，進(jìn)行消防演習(xí)并持續(xù)改 進(jìn)。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科A消防演練記錄表、消防安全與基本技能培訓(xùn)表實(shí)驗(yàn)室制訂 各種傳染病 職業(yè)暴露后 的應(yīng)急措施， 并詳細(xì)記錄 處理過程。主控：門診部【C】1. 制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng) 急預(yù)案。2. 相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急 措施與處置流程。檢驗(yàn)科院感科Cl傳染病職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案C2職業(yè)暴露應(yīng)急措施與處理流程培訓(xùn)【B】符合“ C”，并檢驗(yàn)科B職業(yè)暴露的培訓(xùn)、演對實(shí)驗(yàn)室工作人員進(jìn)行職業(yè)暴露 的培訓(xùn)及演練，并作相關(guān)記錄。院感科練記錄表

13、【A】符合“ B”，并有職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，有根據(jù)職業(yè)暴露的案例分析改進(jìn)職業(yè)暴露管理。檢驗(yàn)科院感科A職業(yè)暴露登記及隨 訪記錄表實(shí)驗(yàn)室制定 針對不同情 況的消毒措 施，并保留各 種消毒記錄。定期監(jiān)控各 種消毒用品 的有效性。主控：院感科【C】1. 制訂針對不同情況的消毒措施 并實(shí)施。2. 定期監(jiān)控各種消毒用品的有效 性。3. 有標(biāo)本溢灑處理流程。4. 相關(guān)人員掌握消毒辦法與消毒 用品的使用。檢驗(yàn)科院感科C1生物安全手冊C2消毒用品有效性監(jiān)測表C3生物安全手冊C4消毒辦法與消毒用品的使用方法培訓(xùn)記錄【B】符合“ C”，并1保留各種消毒記錄，記錄完整。2. 定期對消毒用品的有效性進(jìn)行監(jiān)測。3

14、. 職能部門定期檢查、分析、反檢驗(yàn)科1、2院感科2、3Bl見各類消毒記錄B2消毒用品有效性監(jiān)測表B3主管部門定期檢查、分析、反饋表饋、整改?！続】符合“ B”，并檢驗(yàn)科A見感控處監(jiān)測結(jié)果分根據(jù)監(jiān)測結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)消 毒管理。院感科析4.15.2有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄?！綜】依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求制定實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)科C生物安全手冊關(guān)于實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處室廢棄物、廢水的處理流程并落院感科理流程實(shí)。實(shí)驗(yàn)室廢棄【B】符合“ C”，并物、廢水的處1.有明確的責(zé)任人，定期檢查整檢驗(yàn)科1B1生物安全手冊指出臵符合要求。改，以保證對人員及環(huán)境的危害明確的責(zé)任人主控：門診部降至最

15、低。院感科2B2主管部門監(jiān)管記錄2.職能部門有監(jiān)管記錄，有改進(jìn)措施?！続】符合“ B”，并實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水處理登記資檢驗(yàn)科A廢棄物登記資料料完整，處理規(guī)范，無污染事件發(fā)生。【C】C1檢驗(yàn)科管理手冊1.建立微生物菌種、毒株的管理檢驗(yàn)科規(guī)定與流程。C2檢驗(yàn)科管理手冊明院感科確規(guī)定微生物實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌2.微生物實(shí)驗(yàn)室有專人負(fù)責(zé)困（毒）種管理。人員職責(zé)種、毒株的管【B】符合“ C”，并理規(guī)定，并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。1.樣品收集、取用有相應(yīng)的過程 記錄。檢驗(yàn)科1、2Bl樣本米集記錄表B2微生物菌種、毒株（可選，縣醫(yī)2.有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。院感科3遺失、溢灑應(yīng)急預(yù)案院必選）3.職能部門有監(jiān)管記錄

16、，有改進(jìn)B3主管部門監(jiān)管記錄主控：門診部措施?！続】符合“ B”，并實(shí)驗(yàn)至微生物困種、毒株收集、檢驗(yàn)科A查看記錄取用、處理記錄完整，無意外事件發(fā)生。實(shí)驗(yàn)室建立【C】檢驗(yàn)科Cl檢驗(yàn)科管理手冊化學(xué)危險(xiǎn)品1.建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。院感科C2見化學(xué)危險(xiǎn)品清單的管理制度。主控：門診部、保衛(wèi)科2. 建立化學(xué)危險(xiǎn)品清單和安全數(shù) 據(jù)表。3. 指定專門的儲存地點(diǎn)，專人管 理，對使用情況做詳細(xì)記錄。4. 有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng) 急預(yù)案。5. 相關(guān)人員對制度和預(yù)案的知曉率95%保衛(wèi)科C3看現(xiàn)場、化學(xué)危險(xiǎn)品領(lǐng)用記錄表C4見化學(xué)危險(xiǎn)品益處 與暴露的應(yīng)急預(yù)案C5相關(guān)預(yù)案、制度的 培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場詢問工 作人員【B】

17、符合“ C”，并有職能部門監(jiān)管的記錄。院感科保衛(wèi)科B主管部門監(jiān)管記錄【A】符合“ B”，并針對監(jiān)管情況，持續(xù)改進(jìn)危險(xiǎn)品管理工作。檢驗(yàn)科保衛(wèi)科A持續(xù)改進(jìn)記錄4.15.3由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解釋檢查結(jié)果。有明確的臨 床檢驗(yàn)專業(yè) 技術(shù)人員資 質(zhì)要求?！綜】1. 醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)與能力要求。2. 大型生化分析儀操作人員經(jīng)過人力資源部 檢驗(yàn)科 門診部1C1臨床檢驗(yàn)工作人員 的資質(zhì)與能力要求文 件、規(guī)疋、專業(yè)技術(shù)任 職資格證書C2大型生化分析儀操主控：門診部考核后，持證上崗。3.醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí) 驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則 檢驗(yàn)人員經(jīng)培訓(xùn)考核后

18、持衛(wèi)生行 政管理部門核發(fā)的上崗證方可獨(dú) 立工作。（可選）作人員考核記錄，上岡證C3 PCR HIV初篩實(shí)驗(yàn)室培訓(xùn)證書【B】符合“ C”，并1. 生化室80%勺員工持衛(wèi)生部 核發(fā)的大型生化分析儀上岡證。2. 醫(yī)院若設(shè)置有“分子生物學(xué)實(shí) 驗(yàn)室、HIV初篩實(shí)驗(yàn)室等”，則> 60%員工持證上崗。（可選）檢驗(yàn)科Bl PCR、HX V J 二崗證B2生化分析儀上崗證【A】符合“ B”，并科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職稱。檢驗(yàn)科A科室負(fù)責(zé)人職稱證 書不同實(shí)驗(yàn)室 組織有針對 性的上崗、輪 崗、定期培訓(xùn) 及考核，對通【C】1.不同實(shí)驗(yàn)室應(yīng)組織有針對性的 上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核， 對通過考核的人

19、員予以適當(dāng)授 權(quán)。門診部1檢驗(yàn)科C1見上崗、輪崗、培訓(xùn)考核記錄、授權(quán)文件C2見授權(quán)書過考核的人2.選擇并授權(quán)具有相關(guān)資質(zhì)、經(jīng)員予以適當(dāng)驗(yàn)豐富及較高技術(shù)水平和業(yè)務(wù)能授權(quán)。力的人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制主控：門診部工作及結(jié)果解釋工作?！綛】符合“ C”，并B1授權(quán)變動(dòng)文件1.對授權(quán)工作實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。檢驗(yàn)科1B2職能部門督查表、2.有職能部門監(jiān)督檢查，評價(jià)培門診部2整改通知，科室整改措訓(xùn)效果。施及改進(jìn)反饋單【A】符合“ B”，并培訓(xùn)及考核記錄完整，有授權(quán)人門診部A培訓(xùn)考核記錄員的定期評價(jià)，工作人員無超權(quán)檢驗(yàn)科限范圍操作。4.15.4檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。【C】保證每一項(xiàng) 檢驗(yàn)結(jié)果的

20、準(zhǔn)確性。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采用量值溯源，校準(zhǔn)驗(yàn)證，能力驗(yàn)證或室間質(zhì)評，實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)科C室間質(zhì)評結(jié)果回報(bào) 表室間的比對等方式充分保證每一主控：門診部項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性?！綛】符合“ C”，并檢驗(yàn)科B室內(nèi)質(zhì)控表、室間質(zhì)開展室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評，保障 檢驗(yàn)質(zhì)量。評回執(zhí)【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)科A室問質(zhì)評成績單、獎(jiǎng)室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)狀量控制目標(biāo)?！綜】1.嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度（急診除外）。檢驗(yàn)科C1雙簽字見報(bào)告單2.指定經(jīng)驗(yàn)豐富，技術(shù)水平和業(yè)C2報(bào)告單審核表務(wù)冃匕力較高的人貝負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行檢的審核。驗(yàn)報(bào)告雙簽【B】符合“ C”，并字制度。1.審核重點(diǎn)識別分析前階段，由主控：門診部于標(biāo)本不規(guī)范所

21、帶來的結(jié)果錯(cuò)B1不合格樣本登記表誤。檢驗(yàn)科B2不合格樣本登記表2.對于識別出的分析前不合格標(biāo)B3復(fù)檢制度、復(fù)檢記本，應(yīng)保留相關(guān)記錄。錄3.制定復(fù)檢制度并保留相關(guān)的復(fù)檢記錄。【A】符合“ B”，并有根據(jù)審核結(jié)果進(jìn)行整改的措施，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。檢驗(yàn)科A整改措施【C】1.嚴(yán)格遵守國家或地方衛(wèi)生行政C1檢驗(yàn)科管理手冊明管理部門的相關(guān)規(guī)定，制定明確確表明TAT的檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)限（TAT。檢驗(yàn)科C2檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)2.定期評估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間評估表間。C3特殊項(xiàng)目清單及出檢驗(yàn)結(jié)果的3.明確規(guī)定“特殊項(xiàng)目”清單。具報(bào)告的時(shí)間報(bào)告時(shí)間能特殊項(xiàng)目的檢測，原則上不應(yīng)超夠滿足臨床過2周時(shí)間；提供預(yù)約檢測。診療的

22、需求。【B】符合“ C”，并主控：門診部1臨檢常規(guī)項(xiàng)目W30分鐘出報(bào)B1檢驗(yàn)科管理手冊告。B2檢驗(yàn)科管理手冊2.生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目w 1個(gè)工作檢驗(yàn)科B3檢驗(yàn)科管理手冊日出報(bào)告。B4檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)3.微生物常規(guī)項(xiàng)目w 4個(gè)工作日。間評估表4.時(shí)限符合率90%【A】符合“ B”，并對存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。檢驗(yàn)科A持續(xù)改進(jìn)表檢驗(yàn)報(bào)告格 式規(guī)范、統(tǒng)。主控：門診部【C】1. 檢驗(yàn)報(bào)告單格式規(guī)范、統(tǒng)一， 有書寫制度。2. 報(bào)告單提供中文或中英文對照 的檢測項(xiàng)目名稱。3. 檢驗(yàn)報(bào)告采用國際單位或權(quán)威 學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考 范圍。4. 檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信 息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)

23、果報(bào)口時(shí)間。5. 有雙簽字。檢驗(yàn)科C1見檢驗(yàn)報(bào)告單C2見檢驗(yàn)報(bào)告單C3見檢驗(yàn)報(bào)告單C4見檢驗(yàn)報(bào)告單C5見檢驗(yàn)報(bào)告單【B】符合“ C”，并1. 科室有專門人員定期自查、反 饋、整改。2. 有職能部門監(jiān)督檢查、反饋， 落實(shí)整改措施。檢驗(yàn)科1門診部2B1報(bào)告單自查反饋表B2職能部門督查表、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單【A】符合“ B”，并檢驗(yàn)報(bào)告合格率95%檢驗(yàn)科A見檢驗(yàn)報(bào)告單、報(bào)告單自查反饋表實(shí)驗(yàn)室與臨 床建立有效 的溝通方式。主控：門診部【C】1. 實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效溝通機(jī) 制，通過多種形式和途徑（如電 話或網(wǎng)絡(luò)等），及時(shí)接受臨床咨 詢。2. 實(shí)驗(yàn)室通過有效的途徑（如參 與臨床查房、現(xiàn)場宣

24、講、提供網(wǎng) 絡(luò)資料等）宣傳新項(xiàng)目的用途， 解答臨床對結(jié)果的疑問。檢驗(yàn)科藥劑科C1檢驗(yàn)與臨床溝通機(jī)制、登記表C2檢驗(yàn)資訊【B】符合“ C”，并定期對咨詢情況和溝通信息進(jìn)行 總結(jié)分析，針對共性問題，開展 培訓(xùn)。檢驗(yàn)科1、3藥劑科2B咨詢和溝通信息總結(jié)表、針對性的培訓(xùn)記錄表【A】符合“ B”，并建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會(huì)議制度，每年12次，共同改進(jìn)檢驗(yàn)工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。藥劑科1檢驗(yàn)科A科問協(xié)調(diào)會(huì)議制度 每年12次，看記錄表4.15.5有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。有管理試劑 與校準(zhǔn)品制 度，保證檢驗(yàn) 結(jié)果準(zhǔn)確合 法。主控：門診部【C】1. 有試劑與校準(zhǔn)品管理的相關(guān)制度。2. 專人管

25、理，有明確的崗位職責(zé)。檢驗(yàn)科C1試劑與校準(zhǔn)品管理 制度。（檢驗(yàn)科準(zhǔn)備）C2試劑與校準(zhǔn)品管理 崗位職責(zé)。（檢驗(yàn)科準(zhǔn) 備）【B】符合“ C”，并1. 試劑與校準(zhǔn)全部符合法規(guī)規(guī)定 的標(biāo)準(zhǔn)。2. 醫(yī)院統(tǒng) 采購，途徑合法。3. 有使用登記制度。檢驗(yàn)科B1試劑與校準(zhǔn)品的三 證資質(zhì)B2物資供應(yīng)科統(tǒng)一招 標(biāo)、米購B3使用登記制度及登 記本【A】符合“ B”，并1. 試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，獲得 相應(yīng)的批準(zhǔn)文號。2. 無因試劑和校準(zhǔn)品管理問題影 響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性的情況發(fā) 生。檢驗(yàn)科A1試劑全部符合國家標(biāo)準(zhǔn)，有批準(zhǔn)文號A2試劑和校準(zhǔn)品管理 影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確 性情況記錄本4.15.6科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量

26、與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。【C】1.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小Cl質(zhì)量與安全管理小組，組成人員結(jié)構(gòu)合理，可覆蓋組、成員、職責(zé)由科主任與各實(shí)驗(yàn)室，有明確的職責(zé)。具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量2.有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并 組織實(shí)施。檢驗(yàn)科C2質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃C3見質(zhì)量體系文件與安全管理3.建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量小組，制定質(zhì)手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程C4質(zhì)量與安全監(jiān)控指量與安全管和記錄表格等。標(biāo)理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開展

27、質(zhì)量管4.有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，并定 期進(jìn)行量化評估。C5崗位職責(zé)培訓(xùn)記 錄，現(xiàn)場詢問工作人員理工作。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要主控：門診部求?！綛】符合“ C”，并質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控檢驗(yàn)科B見質(zhì)量體系文件指標(biāo)覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?！続】符合“ B”，并有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。檢驗(yàn)科A質(zhì)量與安全管理資料有完整的標(biāo) 本采集運(yùn)輸 指南交接規(guī) 范，檢驗(yàn)回報(bào) 時(shí)間控制等 相關(guān)制度。主控：門診部【C】1. 實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染控 制部門共同制訂完整的標(biāo)本米集 運(yùn)輸指南，臨床相關(guān)工作人員可 以方便獲取。2. 實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒 收標(biāo)準(zhǔn)與流程，

28、保留標(biāo)本接收和 拒收的記錄。3. 對標(biāo)本能全程跟蹤，檢驗(yàn)結(jié)果 回報(bào)時(shí)間（TAT明確可查。4. 標(biāo)本處理和保存專人負(fù)責(zé)，標(biāo) 本廢棄有記錄，儲存標(biāo)本冰箱有 溫度24小時(shí)監(jiān)控。5. 對臨床相關(guān)人員進(jìn)行定期培 訓(xùn)。檢驗(yàn)科護(hù)理部1、3、5院感科1 臨床各科室1、5C1標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊C2標(biāo)本采集運(yùn)輸指南或標(biāo)本采集手冊C3檢驗(yàn)新LIS網(wǎng)絡(luò)可對標(biāo)本全程跟蹤C(jī)4廢棄標(biāo)本記錄表、冰箱溫度記錄表C5培訓(xùn)記錄【B】符合“ C”，并1.實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管檢驗(yàn)科B1見護(hù)理部、院感辦的監(jiān)管記錄理部門有監(jiān)管流程與記錄。2.根據(jù)監(jiān)管情況，針對存在問題落實(shí)整改措施。護(hù)理部院感科B2落實(shí)整改記錄表【A】符合

29、“ B”，并1. 標(biāo)本米集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率95%2. 標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存 符合規(guī)范。護(hù)理部1臨床各科室檢驗(yàn)科2A1標(biāo)本交接記錄、不合格標(biāo)本登記表A2標(biāo)本簽收記錄本4.15.6科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管 理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì) 控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。常規(guī)開展室 內(nèi)質(zhì)控。主控：門診部【C】1. 室內(nèi)質(zhì)控覆蓋實(shí)驗(yàn)室全部檢測項(xiàng)目及不同標(biāo)本類型。2. 保證每檢測批次至少有 1次室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果。3. 制定實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。4. 室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告有負(fù)責(zé)人簽子。5. 室內(nèi)質(zhì)控

30、重點(diǎn)項(xiàng)目：（1）臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué) 和凝血試驗(yàn)的質(zhì)量控制流程。（2）血涂片評價(jià)和分類計(jì)數(shù)的質(zhì) 量控制流程。（3）細(xì)菌、分枝桿菌和真菌檢測 的質(zhì)量控制流程。（4）尿液分析和臨床顯微鏡檢查 的質(zhì)量控制流程。（5）采用質(zhì)量控制鑒別病毒鑒定 試驗(yàn)中的錯(cuò)誤檢驗(yàn)結(jié)果。（6）病毒鑒疋的實(shí)驗(yàn)室須保留相檢驗(yàn)科C1室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目C2室內(nèi)質(zhì)控表C3質(zhì)控作業(yè)指導(dǎo)書C4見室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告C5室內(nèi)質(zhì)控，按照分組歸類、相關(guān)記錄關(guān)記錄。(7)對未知標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)檢測 時(shí)，須同時(shí)進(jìn)行已知滴度的血清 陽性質(zhì)控和陰性質(zhì)控?！綛】符合“ C”，并1. 定期評估室內(nèi)質(zhì)控各項(xiàng)參數(shù)及 失控率。2. 有效處理失控，應(yīng)詳細(xì)分析失 控原因，處理方法及評估臨床影 響，提出預(yù)防措施。檢驗(yàn)科B1室內(nèi)質(zhì)控小結(jié)B2失控分析表【A】符合“ B”，并1. 室內(nèi)質(zhì)控文件齊全，記錄完整。2. 根據(jù)失控原因分析，持續(xù)改進(jìn) 檢驗(yàn)質(zhì)量。檢驗(yàn)科A室內(nèi)質(zhì)控文件、資 料、失控原因分析、改 進(jìn)措施參加室間質(zhì) 評或能力驗(yàn) 證活動(dòng)。主控：門診部【C】1. 參加本區(qū)域室間質(zhì)量評價(jià)或能 力驗(yàn)證活動(dòng)。2