深圳市食品生產(chǎn)企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目

1、深圳市食品生產(chǎn)企業(yè)建設(shè)項(xiàng)目選址設(shè)計(jì)備案表產(chǎn)品單元： （可填多個(gè)產(chǎn)品單元）申請人名稱（蓋章）：住所：（按照營業(yè)執(zhí)照填）生產(chǎn)場所地址：（項(xiàng)目實(shí)際地址）聯(lián)系人：聯(lián)系方式：座機(jī) 手機(jī) 傳 真：電子郵件：申請日期：年月日新建口 改建口 擴(kuò)建口（根據(jù)實(shí)際申請的需要在打“”）深圳市食品藥品監(jiān)督管理局填寫說明、請?jiān)谔顚懬耙欢ㄗ屑?xì)閱讀填寫說明，嚴(yán)格按照要求填寫。 、填寫要實(shí)事求是，不得弄虛作假。、用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。填寫附 件時(shí)如紙張不夠，可自行附頁。、申請人名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)通知書名稱一致。 、建設(shè)規(guī)模指：項(xiàng)目設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力 ，單位為：噸年、升年、桶 年等。、食品類別、產(chǎn)品

2、單元：參照附表食品生產(chǎn)許可產(chǎn)品分類表 填寫。、申請書封面須加蓋公章或署名加印手印。、所附資料統(tǒng)一使用紙打印裝訂（外單位提供的資料除外， ：厘 亦厘M）。、本表一式一份。申請人基本情況申請人名稱生產(chǎn)場所地址法定代表人 或業(yè)主單位 負(fù)責(zé)人經(jīng)濟(jì) 性質(zhì)籌建負(fù)責(zé)人座機(jī)：手機(jī)：工程項(xiàng)目類別新建口改建口擴(kuò)建口建設(shè)規(guī)模占地面積建筑面積生產(chǎn)用水來源城市管網(wǎng)自來水井水及其他非城 市管網(wǎng)自來水工程計(jì)劃 起止時(shí)間投資金額萬元工程設(shè)計(jì)單位申請人申 請食品生 產(chǎn)情況食品類別（參照附表食品生產(chǎn)許可產(chǎn)品分類表）產(chǎn)品單元（參照附表食品生產(chǎn)許可產(chǎn)品分類表）品種明細(xì)（申請人結(jié)合生產(chǎn)實(shí)際情況填寫）申 報(bào) 材 料、營業(yè)執(zhí)照或名稱核準(zhǔn)通

3、知書（復(fù)印件份，驗(yàn)原件）（頁）、經(jīng)辦人身份證復(fù)印件（份，驗(yàn)原件）及其企業(yè)法定代表人（或（頁）主要負(fù)責(zé)人）簽署的授權(quán)委托書（非法定代表人或主要負(fù)責(zé)人 辦理申請時(shí)需提交）（原件份）、生產(chǎn)場所（非住宅）合法使用承諾書（原件份）（頁）、使用二次供水、井水或其他非城市管網(wǎng)自來水的單位提交經(jīng)國（頁）家資質(zhì)認(rèn)可的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的生產(chǎn)用水的衛(wèi)生檢測報(bào)告單（報(bào) 告出具時(shí)間不超過個(gè)月，復(fù)印件，驗(yàn)原件）、產(chǎn)品配方、生產(chǎn)工藝（包括工藝流程圖、關(guān)鍵控制點(diǎn)及相應(yīng)的（頁）說明）（原件份）、生產(chǎn)場所外周圍環(huán)境平面圖（M范圍內(nèi)）（份）（頁）、生產(chǎn)場所的總平面圖，各車間平面布局圖、設(shè)備設(shè)施（含衛(wèi)生（頁）設(shè)施、通風(fēng)設(shè)施及給排水設(shè)施）

4、平面圖、檢驗(yàn)室（含設(shè)備設(shè)施） 平面圖、生產(chǎn)場所（含墻面、地面、天花、門窗等）擬使用的主要裝修（頁）材料材質(zhì)說明（原件份）申報(bào)單位生產(chǎn)場所周圍無污染和其它有害場所的聲明：鄭重聲明：我單位生產(chǎn)場所周圍 M范圍內(nèi)，不存在粉塵、有害氣體、放射性物 質(zhì)和其它擴(kuò)散性污染源，也不存在其它有害場所；M范圍外也不存在可能污染食品的 擴(kuò)散性污染源和其它有害場所。經(jīng)辦人：法定代表人負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日申報(bào)單位對所提供資料的真實(shí)性聲明：鄭重聲明：我單位提供的所有申報(bào)資料真實(shí)可信，愿意承擔(dān)申報(bào)資料不真實(shí)導(dǎo) 致的一切法律后果。經(jīng)辦人：法定代表人負(fù)責(zé)人：年 月 日年 月 日申報(bào)單位對生產(chǎn)場所使用合法性聲明：鄭重承諾

5、：我單位申報(bào)項(xiàng)目涉及的場所建筑物均為合法建筑，并符合食品生產(chǎn) 許可規(guī)定的合法使用要求，愿意承擔(dān)因生產(chǎn)經(jīng)營場所不合法使用問題導(dǎo)致的一切后 果和相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人負(fù)責(zé)人：（章）年 月日備注:序號食品類別產(chǎn)品單元是否允許分裝小麥粉小麥粉（通用，專用）大M大M允許分裝掛面掛面（普通掛面、花色掛面、手工面）其他糧食加工品谷物加工品允許分裝谷物碾磨加工品允許分裝谷物粉類制成品不允許分裝食用植物油食用植物油（半精煉、全精煉）允許分裝食用油脂制品食用油脂制品食用氫化油、人造奶油（人造黃油）、起酥油、代可可脂等食用動(dòng)物油脂食用動(dòng)物油脂（豬油、牛油、羊油等）醬油釀造醬油、配制醬油食醋釀造食醋、配制食醋味精味精谷氨酸鈉（味精）、味精允許分裝雞精調(diào)味料雞精醬類醬調(diào)味料產(chǎn)品調(diào)味料（液體）調(diào)味料（半固態(tài)）調(diào)味料（固態(tài)）調(diào)味料（調(diào)味油）肉制品腌臘肉制品醬鹵肉制品熏燒烤肉制品熏煮香腸火腿制品發(fā)酵肉制品乳制品液體乳（巴氏殺菌乳、高溫殺菌乳、滅菌乳、酸乳