accp美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)抗栓與血栓預(yù)防指南 課件

1、uuuu2.3 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)(Table2)較高的急性住院患者，推薦使用低分子量肝素LMWH、低劑量普通肝素LDUH每日2 次或3 次或璜達(dá)肝癸鈉這些抗凝藥推薦級(jí)別：1B級(jí)進(jìn)行血栓預(yù)防。2.4 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較低(Table2) 的急性住院患者，不推薦使用藥物或器械進(jìn)行血栓預(yù)防推薦級(jí)別：1B級(jí)。 2.7.1 對(duì)于有出血或者高出血風(fēng)險(xiǎn)(Table3的急性住院病人，我們不推薦使用藥物進(jìn)行血栓預(yù)防。 推薦級(jí)別：1B級(jí)2.7.2 對(duì)于血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高同時(shí)伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建議使用分級(jí)加壓襪GCS推薦級(jí)別：2C級(jí)或間歇充氣加壓裝置IPC推薦級(jí)別：2C級(jí)進(jìn)行器械血栓預(yù)防，而不是不

2、進(jìn)行器械預(yù)防。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低并且VET風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，我們建議藥物預(yù)防替代器械預(yù)防。 推薦級(jí)別：2B級(jí)2.8 對(duì)于接受初始血栓預(yù)防治療的急性住院患者，我們不建議在患者活動(dòng)受限期過后或出院后繼續(xù)使用抗凝藥進(jìn)行血栓預(yù)防推薦級(jí)別：2B 級(jí).3.2 對(duì)于重癥患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行DVT的超聲篩查。推薦級(jí)別：2C 級(jí)3.4.3 對(duì)于重癥患者，建議使用低分子量肝素LMWH 或低劑量普通肝素LDUH 進(jìn)行血栓預(yù)防，優(yōu)于不預(yù)防。推薦級(jí)別：2C 級(jí)3.4.4 對(duì)于出血且有大出血可能的Table4重癥患者，建議使用分級(jí)加壓襪GCS 或間歇充氣加壓裝置IPC進(jìn)行器械血栓預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為最低，推薦級(jí)別：2C 級(jí)

3、而不是不進(jìn)行器械血栓預(yù)防。當(dāng)出血風(fēng)險(xiǎn)降低，我們建議用藥物替代器械進(jìn)行血栓預(yù)防。推薦級(jí)別：2C 級(jí)4.2.1 對(duì)于無其他VTE 危險(xiǎn)因素的門診腫瘤患者，不建議使用低分子量肝素LMWH或低劑量普通肝素LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防推薦級(jí)別：2B 級(jí)，也不推薦預(yù)防性使用維生素 K 拮抗劑推薦級(jí)別：1B 級(jí)。4.2.2 對(duì)于有VTE風(fēng)險(xiǎn)但是出血風(fēng)險(xiǎn)較低的門診腫瘤患者，我們建議使用預(yù)防劑量的低分子量肝素LMWH或低劑量普通肝素LDUH，優(yōu)于不預(yù)防。推薦級(jí)別：2B 級(jí)4.4 對(duì)于留置中心靜脈導(dǎo)管的門診腫瘤患者，我們不建議使用低分子量肝素LMWH或低劑量普通肝素LDUH進(jìn)行血栓預(yù)防推薦級(jí)別：2B 級(jí)，也不推薦預(yù)防性使

4、用維生素 K 拮抗劑推薦級(jí)別：2C 級(jí)。5.1 駐留在家或私人療養(yǎng)院的長期活動(dòng)受限的患者，我們不建議常規(guī)進(jìn)行血栓預(yù)防推薦級(jí)別：2C 級(jí)。6.1.1 對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的長途旅行者包括既往VTE，近期手術(shù)或者創(chuàng)傷，活潑的惡性腫瘤，妊娠，雌激素使用，高齡，活動(dòng)受限，重度肥胖，凝血功能障礙，我們建議頻繁的移動(dòng)，小腿肌肉鍛煉或者盡可能坐靠過道的座位推薦級(jí)別：2C 級(jí)。6.1.2 對(duì)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高的長途旅行者包括既往VTE，近期手術(shù)或者創(chuàng)傷，活潑的惡性腫瘤，妊娠，雌激素使用，高齡，活動(dòng)受限，重度肥胖，凝血功能障礙，我們建議在旅途中使用正確安裝的能在踝部提供15-30mmHg壓力的膝下分級(jí)加壓襪GCS推

5、薦級(jí)別：2C 級(jí)。對(duì)于其他長途旅行者我們不建議使用GCS 推薦級(jí)別：2C 級(jí)。6.1.3 對(duì)于長途旅行者，我們不建議使用阿司匹林或抗凝劑預(yù)防VTE推薦級(jí)別：2C 級(jí)。7.1 對(duì)于無病癥血栓形成者不包括既往VTE史我們不推薦長期每天使用器械或藥物進(jìn)行血栓預(yù)防推薦級(jí)別：1C 級(jí)。3.6.1. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極低0.5%；Rogers評(píng)分，10；Caprini評(píng)分，3-4、同時(shí)伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)或一旦出血后果十分嚴(yán)重的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防首選IPC優(yōu)于不給予預(yù)防 2C級(jí)。 3.6.5. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)6.0%；Caprini評(píng)

6、分，5、但沒有大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們推薦LMWH1B級(jí)或LDUH1B級(jí)藥物預(yù)防優(yōu)于不給予預(yù)防。我們建議在藥物預(yù)防的根底上同時(shí)給予彈力襪ES或IPS等機(jī)械預(yù)防措施 2C級(jí)。 3.6.6. 對(duì)于VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、因癌癥需要接受腹腔-盆腔手術(shù)、且沒有其他大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LMWH延期藥物性預(yù)防4周優(yōu)于限期預(yù)防1B級(jí)。 說明：對(duì)于重視門診醫(yī)藥費(fèi)用的患者，如果延期預(yù)防的費(fèi)用由患者自己負(fù)擔(dān)，他們可能更愿意接受限期預(yù)防，而不是延期預(yù)防。3.6.7. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、同時(shí)伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)或一旦出血后果十分嚴(yán)重的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防首選IPC優(yōu)于不給予

7、預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再開始給予藥物預(yù)防 2C級(jí)。 3.6.8. 對(duì)于接受普腹腔-盆腔普通外科手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn) 6.0%；Caprini評(píng)分，5 、且有LMWH和普通肝素禁忌癥或沒有藥物供給、且沒有大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予低劑量阿司匹林 2C級(jí)、磺達(dá)肝癸鈉、或機(jī)械預(yù)防首選IPC2C級(jí)優(yōu)于不給予預(yù)防。 3.6.9. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)的患者，我們不建議將下腔靜脈IVC 過濾器作為VTE 的初級(jí)預(yù)防措施 2C級(jí)。 3.6.10. 對(duì)于接受腹腔-盆腔普通外科手術(shù)的患者我們不建議進(jìn)行定期靜脈加壓超聲波檢查 VCU 2C級(jí)。 4.4.1. 對(duì)于接受心臟外科手術(shù)、且術(shù)后處理

8、不復(fù)雜的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防首選最優(yōu)配置的IPC優(yōu)于不給予預(yù)防2C級(jí)或藥物預(yù)防2C級(jí)。 4.4.2. 對(duì)于接受心臟外科手術(shù)、且因一項(xiàng)或多項(xiàng)非出血性手術(shù)并發(fā)癥延長住院時(shí)間的患者，我們建議在機(jī)械預(yù)防的根底上增加LDUH或LMWH藥物預(yù)防2C級(jí)。 5.4.1. 對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、VTE中度風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)期間沒有出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LDUH2B級(jí)，LMWH2B級(jí)或機(jī)械預(yù)防,優(yōu)選IPC2C級(jí)優(yōu)于不給予預(yù)防。5.4.2. 對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、VTE高度風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)期間沒有出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予LDUH1B級(jí)或LMWH1B級(jí)優(yōu)于不給予預(yù)防。另外，我們建議應(yīng)在藥物預(yù)防 的根底上增加

9、ES或IPC機(jī)械預(yù)防2C級(jí)。5.4.3 對(duì)于接受胸腔外科手術(shù)、且伴大出血高度風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防 首選最優(yōu)配置的IPC優(yōu)于不給予預(yù)防，直到出血風(fēng)險(xiǎn)降低，再開始給予藥物預(yù)防2C級(jí)。6.4.1. 對(duì)于接受開顱術(shù)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防 首選IPC 優(yōu)于不給予預(yù)防2C級(jí)或藥物預(yù)防2C級(jí)。 6.4.2. 對(duì)于接受開顱術(shù)、且伴VTE極高度風(fēng)險(xiǎn) 如，因惡性腫瘤行開顱術(shù)的患者，我們建議，一旦充分止血且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，那么在機(jī)械預(yù)防的根底上增加藥物預(yù)防2C級(jí)。 7.4.1. 對(duì)于接受脊柱手術(shù)的患者，我們建議給予機(jī)械預(yù)防 首選IPC 優(yōu)于不給予預(yù)防2C級(jí)，普通肝素2C級(jí)或LMWH2C級(jí)。 7.4.

10、2. 對(duì)于接受脊柱手術(shù)、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn) 包括惡性腫瘤或前后聯(lián)合入路手術(shù)的患者，我們建議，一旦充分止血且出血風(fēng)險(xiǎn)降低，那么在機(jī)械預(yù)防的根底上增加藥物預(yù)防 2C 級(jí)。 8.4.1. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們建議給予LDUH 2C級(jí)，LMWH2C級(jí)或機(jī)械預(yù)防首選IPC 2C級(jí)優(yōu)于不給予預(yù)防。 8.4.2. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、且伴VTE高度風(fēng)險(xiǎn)包括急性脊髓損傷、外傷性腦損傷和脊柱手術(shù)治療的患者，我們建議，如果沒有下肢損傷的禁忌癥，那么在藥物預(yù)防的根底上增加機(jī)械預(yù)防 2C級(jí)。 8.4.3. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、且有LMWH和LDUH禁忌癥的患者，如果沒有下肢損傷的禁忌癥，我們建議機(jī)械預(yù)防 首選IPC 優(yōu)于不給

11、予預(yù)防2C級(jí)。如果出血風(fēng)險(xiǎn)降低或肝素用藥的禁忌癥消失，我們建議增加LMWH或LDUH藥物預(yù)防2C級(jí)。 8.4.4. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們不建議將IVC過濾器作為VTE 的初級(jí)預(yù)防措施 2C級(jí)。 8.4.5. 對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，我們不建議定期進(jìn)行VCU檢查 2C級(jí)。 2.1.1. 對(duì)于接受全髖關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)置換THA 或全膝關(guān)節(jié)矯形TKA 的患者，我們建議使用下述抗栓藥物中的一種進(jìn)行預(yù)防至少10至14天，：低分子肝素LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素LDUH、調(diào)整劑量維生素K拮抗劑 VKA 、阿司匹林均為1B級(jí)，或間歇充氣加壓器械 IPCD1C級(jí)。2.1.2. 對(duì)于

12、接受髖部骨折手術(shù)HFS的患者，我們建議使用下述抗栓預(yù)防藥物中的一種至 少10至14天：LMWH、磺達(dá)肝癸鈉、LDUH、調(diào)整劑量VKA 、阿司匹林均為1B級(jí)或IPCD 1C級(jí)。 2.2 對(duì)于接受骨科大手術(shù)THA 、TKA 、HFS且接受LMWH作為藥物預(yù)防措施的患者，我們建議在術(shù)前12小時(shí)或以上開始用藥，或在術(shù)后12小時(shí)或以上開始用藥，而不是在術(shù)前4小時(shí)內(nèi)或術(shù)后4小時(shí)內(nèi)1B級(jí)。2.3.1. 對(duì)于接受THA或TKA手術(shù)的患者，不管是否同時(shí)使用IPCD或治療時(shí)間多長，我們建議 優(yōu)先選用LMWH，可選其他替代方法：磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、 LDUH 均為2B級(jí)、調(diào)整劑量VKA或阿司匹

13、林 均為2C級(jí)。2.3.1. 對(duì)于接受THA或TKA手術(shù)的患者，不管是否同時(shí)使用IPCD或治療時(shí)間多長，我們建議 優(yōu)先選用LMWH，可選其他替代方法：磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、 LDUH 均為2B級(jí)、調(diào)整劑量VKA或阿司匹林 均為2C級(jí)。 2.4. 對(duì)于接受大型骨科手術(shù)的患者，我們建議抗栓預(yù)防延期至患者出院后，最長至術(shù)后35天，而不是僅10至14天 2B級(jí)。 2.5. 對(duì)于接受大型骨科手術(shù)的患者，我們建議在住院期間給予抗栓藥物和IPCD的雙重預(yù)防 2C級(jí)。 說明：我們建議只使用便攜式、電池供電的IPCD，以便能每天準(zhǔn)確記錄和報(bào)告住院和門診患者的配帶時(shí)間。應(yīng)努力每天使用18小時(shí)以

14、上。那些重視藥物預(yù)防和IPCD預(yù)防措施帶來的不良后果的患者，可能會(huì)拒絕使用雙重預(yù)防措施。 2.6. 對(duì)于接受大型骨科手術(shù)且出血風(fēng)險(xiǎn)升高的患者，我們建議使用IPCD或不給予預(yù)防，而不是藥物治療 2C級(jí)。 說明：我們建議只使用便攜式、電池供電的IPCD，以便能每天準(zhǔn)確記錄和報(bào)告住院和門診患者的配帶時(shí)間。應(yīng)努力每天使用18小時(shí)以上。那些重視IPCD帶來的不便和不適且輕視藥物帶來的出血的小幅度絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)只有一項(xiàng)出血風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)特別是連續(xù)使用抗血小板藥物的情況下，選擇藥物預(yù)防血栓形成優(yōu)于IPCD。 2.7. 對(duì)于接受大型骨科手術(shù)且拒絕或不配合藥物注射或使用IPCD的患者，我們建議使用阿 哌沙班或達(dá)比

15、加群 如果沒有阿哌沙班或達(dá)比加群，可以用利伐沙班或劑量調(diào)整VKA代替，而不是其他形式的預(yù)防措施 均為1B級(jí)。 2.8. 對(duì)于接受大型骨科手術(shù)伴出血風(fēng)險(xiǎn)升高或?qū)τ谒幬锖蜋C(jī)械抗栓預(yù)防都有禁忌癥的患者，我們不建議植入下腔靜脈過濾器 IVC作為初級(jí)預(yù)防2C級(jí)。 。 2.9.對(duì)于接受骨科大手術(shù)后沒有病癥的患者，我們建議在出院前不要進(jìn)行多普勒超聲波或復(fù)式超聲篩查 DUS1B級(jí) 3.0. 對(duì)于需要下肢制動(dòng)的單純下肢損傷的患者，我們建議不給予預(yù)防2C級(jí)。 4.0. 對(duì)于沒有VTE史的膝關(guān)節(jié)鏡檢查患者，我們建議不給予抗栓預(yù)防2B級(jí)。 2.1 非風(fēng)濕性房顫AF患者2.1.8 AF患者，包括陣發(fā)性AF患者，如果他們

16、的卒中風(fēng)險(xiǎn)低例如，CHADS2=0分，我們建議不進(jìn)行抗栓治療2B。如果患者一定要選擇抗栓治療，建議使用阿司匹林75mg325mg，1/日，而不是口服抗凝藥OAC或阿司匹林+氯吡格雷2B 注：CHADS2：C=Congestive heart failure, H=Hypertension, A=Age 75 years, D=Diabetes mellitus,S=prior Stroke or transient ischemic attack2.1.9 AF患者，包括陣發(fā)性AF患者，如果卒中風(fēng)險(xiǎn)中度CHADS2=1分的話，推薦口服抗凝藥OAC)治療(1B。建議OAC治療，而不是阿司匹林75

17、-325mg，1/d或阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療。2B不耐受或不愿意選擇OAC治療的患者而不僅僅是考慮出血，建議阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療，而不是只服用阿司匹林2B。2.1.10 AF患者，包括陣發(fā)性AF患者，如果卒中風(fēng)險(xiǎn)高危CHADS2 2分的話，推薦口服抗凝藥OAC治療(1A。建議OAC治療，而不是阿司匹林75-325mg，1/d或阿司匹林+氯吡格雷。1B不耐受或不愿意選擇OAC治療的患者而不僅僅是考慮出血，建議阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療，而不是只服用阿司匹林2B2.1.11 AF患者，包括陣發(fā)性AF患者，推薦OAC治療(包括；，除外；。建議達(dá)吡加群治療，150mg，2/d，而不是調(diào)整劑量

18、的VKA治療INR 23。2B注：達(dá)吡加群主要是通過腎臟排出。未進(jìn)行研究，嚴(yán)重腎功能受損估計(jì)的肌酐去除率30 ml/min患者禁用。醫(yī)生應(yīng)該注意達(dá)吡加群沒有解毒藥。2.2 AF+MS(二尖瓣狹窄)患者2.2 AF+MS患者，推薦調(diào)整劑量的VKA目標(biāo)INR范圍治療，而不是不治療、不是單用阿司匹林ASA治療75-325 mg，1/日，也不是ASA+氯吡格雷1B。不適合或選擇不用調(diào)整劑量的VKA治療不只是考慮大出血問題，推薦聯(lián)合ASA+氯吡格雷，而不是單用ASA75-325 mg,1/日1B3.1 AF+穩(wěn)定冠心病CAD患者3.1 AF+穩(wěn)定CAD患者例如，先前沒患過急性冠脈綜合征ACS，患者選擇口

19、服抗凝藥OAC，我們推薦劑量調(diào)整的VKA單獨(dú)治療目標(biāo)INR范圍，而不是聯(lián)合應(yīng)用劑量調(diào)整的VKA+ASA2C3.2 AF及放置冠脈支架患者3.2 AF患者，卒中高危比方，CHADS22分，金屬裸支架BMS植入后1個(gè)月或藥物洗脫支架DES后3-6個(gè)月，建議三聯(lián)治療比方，VKA+ASA+氯吡格雷，而不是雙重抗血小板治療比方，ASA+氯吡格雷2C。三聯(lián)治療一段時(shí)間后，建議VKA目標(biāo)INR范圍+一種抗血小板藥，而不是單用VKA2C。支架后12個(gè)月，抗栓治療建議同AF+穩(wěn)定CAD患者見。 3.2 AF患者，卒中低-中度風(fēng)險(xiǎn)CHADS2=0，或1，支架BMS或DES后12個(gè)月內(nèi)，建議雙聯(lián)抗血小板治療，而不是

20、三聯(lián)治療2C。12個(gè)月后，建議同AF+穩(wěn)定CAD患者見注： 患者如果患者卒中風(fēng)險(xiǎn)非常高，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，可能選擇三重治療，而不是雙重抗血小板治療。其它因素，也可能影響治療的選擇，要考慮出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，以及額外的non-CHADS2卒中危險(xiǎn)因素(見2.1.12)。 AF并未進(jìn)行冠脈內(nèi)支架置入的ACS患者 AF患者，卒中中到高危即CHADS2評(píng)分1，發(fā)生了急性冠脈綜合征而未進(jìn)行冠脈內(nèi)支架置入的，建議在頭12個(gè)月用劑量調(diào)整的VKA治療(INR 2.0-3.0)+一種抗血小板治療，而不用雙聯(lián)抗血小板治療即阿司匹林和氯吡格雷或三聯(lián)治療即華法林、阿司匹林和氯吡格雷2C。12個(gè)月后，抗栓治療建議同AF+穩(wěn)定CAD患者見。3.3 AF患者，卒中低危即CHADS2評(píng)分=0建議雙聯(lián)抗血小板治療如阿司匹林+氯吡格雷而不用劑量調(diào)整的3.0)加一種抗血小板治療或三聯(lián)治療即華法林、阿司匹林和氯吡格雷2C。在頭12月后，抗栓治療建議同AF+穩(wěn)定CAD患者見 。用節(jié)律控制策略處理的AF患者對(duì)用節(jié)律控制策略藥物或