小兒囊性纖維性變

1、小兒囊性纖維性變一概述囊性纖維性變（CF）又稱黏滯病或黏液黏稠病，是兒童 和成人的一種全身外分泌腺功能紊亂的常染色體隱性遺傳 病。本病可累及多系統(tǒng)，主要侵犯呼吸道和消化道，發(fā)病率 和死亡率最高的是肺部病變。二病因囊性纖維化是常染色體隱性遺傳性疾病，患兒致病基因位于第7對染色體長臂上，一般大于250kb的DNA ,該基因?yàn)?由1480個(gè)氨基酸組成的囊性纖維化透膜調(diào)節(jié)因子的編碼基 因。其中一段有缺失而造成在 45508位置上的苯丙氨酸缺失。 實(shí)際上已知約100多種基因突變可以導(dǎo)致 CF的表型。目前 已經(jīng)可以探測雜合子并對 45508缺失的個(gè)體進(jìn)行產(chǎn)前診斷。 這種疾病主要累及上皮組織，影響分泌和吸收

2、功能。其中囊 性纖維化基因（CFTR）蛋白主要與氯離子轉(zhuǎn)輸有關(guān)，臨床 上99%的這種患兒的汗液中氯離子濃度升高，但也有一些學(xué)者認(rèn)為CFTR是一種直接或間接與氯離子通透有關(guān)分子。三臨床表現(xiàn)三大臨床特點(diǎn)為彌漫性慢性阻塞性肺病、胰腺功能不全及汗液中鈉、氯濃度較正常高 35倍。1 .呼吸道表現(xiàn)90%以上的患者有上下呼吸道反復(fù)慢性感染，包括慢性支氣管炎、肺不張及反復(fù)肺炎?？砂槟撔亍⒙员歉]炎及支氣管擴(kuò)張。感染病菌以銅綠假單胞菌和金葡菌多見。年齡大的患兒可有晨起及活動后咳嗽加重，黏痰多為膿 性。一些患兒可長期沒有癥狀或只表現(xiàn)為長期的急性呼吸道 感染。毛細(xì)支氣管炎常伴有喘息，1歲以內(nèi)最常見，可由現(xiàn)咳嗽、持續(xù)

3、或陣發(fā)性喘鳴音及呼吸快速。肺病變進(jìn)展或反復(fù) 加重時(shí)，咳嗽持續(xù)，痰多、黏稠不易咳由，氣短以及生長發(fā) 育落后。由于反復(fù)感染、發(fā)熱、睡眠不安及食欲減退，患兒 日益消瘦。最終可發(fā)生肺源性心臟病，因呼吸衰竭引起死亡。鼻黏膜炎癥、水腫以及鼻息肉可造成鼻塞和流涕。急性鼻竇炎不常見，鼻息肉常見于 520歲的患者。查體可見桶狀胸、削肩、肋間及鎖骨上凹陷、杵狀指（趾）、 唇及指甲發(fā)綱、呼吸急促。聽診有喘鳴音及干、濕啰音。由 于近年來患兒存活率提高及存活年齡增長，氣胸及咯血較過 去多見?？┭抵夤芊蝿用}分流形成動脈瘤破裂所致。2 .消化道表現(xiàn)新生兒CF中，15%20%發(fā)生胎糞性腸梗阻和腹膜炎， 表現(xiàn)為腹脹、嘔吐和

4、胎便排生延遲。多數(shù)患兒有胰腺功能不 全癥狀?；純菏秤芎?，雖然攝取足量的奶及輔食，體重仍 不增長，且常因饑餓而哭鬧。大便次數(shù)多、量大，呈顯著脂 肪瀉，有臭味。四肢消瘦與脹大的腹呈鮮明對比。常反復(fù)直 腸脫垂。新生兒 CF患兒可由現(xiàn)淤膽性黃疸伴肝功能低下， 年長患兒可發(fā)生肝硬化、門脈高壓及脾功能亢進(jìn)?？砂l(fā)生致 命性胃腸道由血，胰腺外分泌不足及吸收不良的繼發(fā)現(xiàn)象如 低蛋白血癥、水腫、營養(yǎng)不良性貧血、生長發(fā)育遲緩、脂溶 性維生素缺乏癥、低脂血癥及低膽固醇血癥。3 .其他有2%3%的患者由現(xiàn)有癥狀的膽管硬化，表現(xiàn)為黃疸、 腹水、食管靜脈曲張引起嘔血以及脾功能亢進(jìn)。除了胰腺外 分泌腺功能不足外，還可以有高

5、血糖、糖尿、多尿及體重減 輕。性腺發(fā)育延遲，平均延遲2年。大約95%的男性因 Wolffian 管不發(fā)育而有無精子癥。腹股溝疝、陰囊積水及睪丸未降的 發(fā)生率高于正常人。女性可有宮頸炎。幼兒可因由汗失鹽過 多，皮膚上由現(xiàn)鹽霜或皮膚有異味。這種患兒可表現(xiàn)為低氯 性堿中毒。四檢查1 .血?dú)夥治龇闻?動脈氧分壓差增高，動脈 PO2降低及CO2潴留。2 .汗氯試驗(yàn)患者汗液氯化鈉增加。汗液收集方法采用毛果蕓香堿離子 透入法最為準(zhǔn)確。刺激汗腺后收集汗液(至少需 0.1ml 0.5ml)。然后以滴定法測氯，以火焰光度計(jì)測鈉及鉀。如可 排除腎上腺功能不全，汗氯值v40mmol/L (40mEq/L)為正 常；5

6、0 60mmol/L (50 60mEq/L)時(shí)為可疑； 60mmol/L(60mEq/L)或以上時(shí)可確診此病，為確診所必需。汗氯60mmol/L (60mEq/L)為陽性，需兩次汗氯試驗(yàn)陽性。3 .胰腺功能異常十二指腸液量少而稠厚，pH降低，碳酸氫離子低下，胰 蛋白酶缺乏或僅少量，胰蛋白酶試驗(yàn)陰性，糜蛋白酶、胰脂 酶及淀粉酶均低下。4 .脂肪吸收不良可用下列方法檢查：(1)在口服碘油后檢查尿內(nèi)是否含碘，如未含碘說明脂 肪吸收不良。(2)胡蘿卜素或維生素 A的吸收不良，若口服大量維生 素A之后，屢次測定胡蘿卜素或維生素 A ,能確定這種病態(tài)。(3)血清膽固醇含量一般比普通人低，也說明脂肪吸收

7、不良。5 .其他的檢查對下氣道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)分離；基因突變的檢測可于產(chǎn)前檢測及新生兒期篩查監(jiān)測。6 .X線檢查(1)胸片早期征象為兩肺普遍性肺氣腫及彌漫性肺不 張。肺不張為小葉性或大葉性，后者在小嬰兒多見，尤以右 上葉更為多見。黏液栓塞的征象表現(xiàn)為手指樣分叉狀陰影， 自肺門區(qū)向外伸展，多見于肺上葉。反復(fù)感染時(shí)往往由現(xiàn)多數(shù)肺炎病灶及小膿腫，可一直伸到肺外周部位。支氣管擴(kuò)張 表現(xiàn)為散在性小囊狀影。肺門淋巴結(jié)常腫大。晚期由現(xiàn)肺動 脈高壓和肺心病，并可反復(fù)發(fā)生氣胸。(2)腹部平片 可見擴(kuò)張的腸管、液平面及結(jié)節(jié)影，中下 腹可見毛玻璃影。7 .CT檢查可見支氣管壁增厚、黏液栓塞、局部的含氣過多以及早期

8、支氣管擴(kuò)張。8 .肺功能早期肺功能的異常可見肺活量減少，呼氣中段流速降低， 反映小氣道阻塞。以后見潮氣量減少，每分通氣量減少，殘 氣量及功能殘氣量增加，肺順應(yīng)性下降，氣道阻力加大。9 .鼻黏膜細(xì)胞電位差測定五診斷CF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：1 .家族史。2 .典型肺部病變(慢性阻塞性肺疾患)。3 .胰功能不全。4 .兩次汗試驗(yàn)陽性汗氯 60mmol/L (60mEq/L)卜胰腺 功能異常、脂肪吸收不良，下呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)分離。上述至少有2項(xiàng)存在即可診為囊性纖維性變，但汗試驗(yàn)陽 性為確診所必需。新的診斷標(biāo)準(zhǔn)如基因突變的檢測及鼻黏膜 細(xì)胞電位差測定等。六鑒別診斷本癥的肺病變應(yīng)與哮喘、 百日咳、慢性支氣

9、管炎或復(fù)發(fā)性 支氣管肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核等 相鑒別。消化道臨床表現(xiàn)應(yīng)與新生兒腸道閉鎖、小嬰兒牛奶 過敏、1-抗胰蛋白酶缺乏癥、 乳糜瀉及失蛋白性腸病等鑒別。 此外，又應(yīng)與家族性自主神經(jīng)失調(diào)、低丙球蛋白血癥等免疫 缺陷病及肝硬變相區(qū)別。七治療1 .肺部病變治療可采用超聲霧化和支氣管肺灌洗術(shù)注入藥物，如乙酰半胱氨酸和抗生素，吸入支氣管擴(kuò)張藥，胸部物理療法及體位引 流；也可用支氣管鏡吸引和灌洗，特別是有肺不張和黏液阻 塞時(shí)；必要時(shí)可使用適當(dāng)?shù)目股刂委?。囊性纖維性肺病變 的患者易繼發(fā)銅綠假單胞菌感染，可用多價(jià)銅綠假單胞菌菌 苗進(jìn)行預(yù)防?？捎弥亟M去氧核糖核酸酶 (DNA酶)霧化

10、吸入 使分泌物稀薄，防止黏液栓形成和減少感染。另外還要進(jìn)行 肺部并發(fā)癥的治療：如肺不張、咯血、氣胸、過敏性曲霉菌 病、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病以及呼吸衰竭、右心衰竭等。2 .消化道病變治療(1)飲食療法 應(yīng)供應(yīng)高熱量膳食，比由年齡計(jì)算而得 的熱量高由30%50%。蛋白質(zhì)應(yīng)增多，一般每天為68g/kg o脂肪量應(yīng)略低。食譜應(yīng)含單糖如果糖、葡萄糖及 蔗糖而不含淀粉。應(yīng)給多種維生素，特別是大量維生素A每天1萬U,足量復(fù)合維生素 B及維生素E每天100200U; 2歲以下嬰兒及患兒有凝血酶原時(shí)間延長者應(yīng)用維生素Ko為了補(bǔ)足氯化物丟失，應(yīng)在膳食內(nèi)補(bǔ)充食鹽。(2)藥物療法 服胰腺素制劑每天25g,其劑量根據(jù)身 長及體重增加是否滿意。對重癥或急性發(fā)作者宜給予吸氧。