低鉀血癥的臨床診治精選幻燈片

1、低鉀血癥的臨床診治低鉀血癥的臨床診治鉀的代謝鉀的代謝總量總量 3500mmol鉀的代謝鉀的代謝 低鉀血癥病因鑒別一、胃腸道丟失一、胃腸道丟失1、長期嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，特別是嚴(yán)重腹瀉、長期嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，特別是嚴(yán)重腹瀉 腹瀉物含鉀較多，約腹瀉物含鉀較多，約50-100mmol/L 雖伴酸中毒，仍可出現(xiàn)低鉀血癥雖伴酸中毒，仍可出現(xiàn)低鉀血癥2、長期使用瀉藥、長期使用瀉藥3、胃腸液引流、胃腸液引流4、攝入不足、攝入不足 當(dāng)病人不能進食或少飲食超過當(dāng)病人不能進食或少飲食超過2周以上，在靜脈補周以上，在靜脈補液中又未能充分補液中又未能充分補 鉀時，容易引起鉀缺乏鉀時，容易引起鉀缺乏二、鉀分布異常二、鉀分布異

2、常1、堿中毒、堿中毒2、快速的細胞生長、快速的細胞生長 在大細胞性貧血的治療過程中在大細胞性貧血的治療過程中3、低鉀血癥性周期性麻痹、低鉀血癥性周期性麻痹 常染色體顯性遺傳性疾病常染色體顯性遺傳性疾病 特點為周期發(fā)作的、肢體呈弛緩性癱瘓，同時血鉀降低特點為周期發(fā)作的、肢體呈弛緩性癱瘓，同時血鉀降低(常常 3.0mmol/L)，每次發(fā)作迅速，且于短期內(nèi)痊愈，每次發(fā)作迅速，且于短期內(nèi)痊愈 4、甲狀腺功能亢進癥，特別是甲亢毒癥發(fā)作、甲狀腺功能亢進癥，特別是甲亢毒癥發(fā)作5、胰島素治療、胰島素治療6、鋇餐、鋇餐 鋇劑阻滯骨骼肌的鉀通道，故鉀由細胞內(nèi)釋出障礙而可鋇劑阻滯骨骼肌的鉀通道，故鉀由細胞內(nèi)釋出障礙

3、而可誘發(fā)低鉀血癥。誘發(fā)低鉀血癥。低鉀血癥病因鑒別低鉀血癥病因簡單概括起來，上述低血鉀的原因無非低攝、高排、內(nèi)轉(zhuǎn)移三個方面。低攝低攝：由于鉀離子不吃也排的特性，攝入不足必定會導(dǎo)致低鉀。高排高排：持續(xù)的腹瀉、嘔吐、胃腸減壓等導(dǎo)致大量鉀的丟失，同時，低鉀血癥還是代謝性堿中毒的并發(fā)結(jié)果。除此之外，使用甘露醇、呋塞米等脫水劑、順鉑或兩性霉素 B 等藥物也可導(dǎo)致低鉀。（細胞）內(nèi)轉(zhuǎn)移（細胞）內(nèi)轉(zhuǎn)移：一般發(fā)生于糖尿病患者，補充胰島素后可迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低鉀血癥，尤其是合并有酮癥酸中毒時。三、低血鉀高血壓綜合征三、低血鉀高血壓綜合征1、原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥2、繼發(fā)性醛固酮增多癥、繼發(fā)性醛固酮增多癥

4、 惡性高血壓和腎血管性高血壓惡性高血壓和腎血管性高血壓 伴有水腫的繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎病綜合征、肝硬化伴有水腫的繼發(fā)性醛固酮增多癥，如腎病綜合征、肝硬化腹水、腹水、 心力衰竭等心力衰竭等3、皮質(zhì)醇增多癥、皮質(zhì)醇增多癥4、腎素瘤、腎素瘤5、Liddle綜合征綜合征 全身性遺傳性全身性遺傳性Na轉(zhuǎn)運異常的一部分，腎小管轉(zhuǎn)運異常的一部分，腎小管Na重吸收增加重吸收增加 高血壓、低血高血壓、低血K、代謝性堿中毒、血尿中醛固酮不高、代謝性堿中毒、血尿中醛固酮不高低鉀血癥病因鑒別低鉀血癥病因鑒別低鉀血癥病因鑒別 四、腎小管酸中毒四、腎小管酸中毒高氯性代謝性酸中毒高氯性代謝性酸中毒 低鉀血癥的界定低鉀血

5、癥的界定低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)血清鉀血清鉀2.5mmol/L 很少發(fā)生癥狀很少發(fā)生癥狀2mmol/L肌無力，軟癱肌無力，軟癱心電圖出現(xiàn)異常早心電圖出現(xiàn)異常早早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性期前收縮早期出現(xiàn)心率增快，房性或室性期前收縮ST段降低，段降低，T波平坦，倒置，波平坦，倒置，u波出現(xiàn)，波出現(xiàn)，T波與波與u波相連成駝峰狀波相連成駝峰狀出現(xiàn)多源性室性早搏或室性心動過速，嚴(yán)重者心室撲動或顫動，心跳出現(xiàn)多源性室性早搏或室性心動過速，嚴(yán)重者心室撲動或顫動，心跳驟停，導(dǎo)致阿斯綜合征驟停，導(dǎo)致阿斯綜合征低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的臨床表現(xiàn)低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)低鉀血癥的心電

6、圖表現(xiàn) 低鉀血癥的治療原則低鉀血癥的治療原則原發(fā)病，要糾正積極尋找低血鉀的原因治療原發(fā)病補鉀的原則1. 盡量口服補鉀2. 禁止靜脈推注鉀3. 見尿補鉀4. 限制補鉀總量5. 控制補液中鉀濃度6. 滴速勿快：不宜超過 60-80/滴，或補鉀濃度不宜超過 1.5-3.0 g/h。一、口服血鉀1 1、能口服盡量口服補鉀，不能口服補鉀或緊急情況時才考慮靜、能口服盡量口服補鉀，不能口服補鉀或緊急情況時才考慮靜脈補鉀。脈補鉀?？诜a鉀可以說是直接、最安全且簡單易行，在腸道吸收率可達 90%。一般來說對于輕型低鉀血癥的患者，預(yù)防性用藥都可以選擇口服補鉀。但口服補鉀也有不足之處：對消化道黏膜有刺激作用，服用后

7、可出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部不適等不良反應(yīng)，甚至導(dǎo)致消化性潰瘍及出血。所以也需要注意患者有無胃腸道反應(yīng)的病史。2、常選用常選用 10% 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可經(jīng)胃管注入。者可經(jīng)胃管注入?？诜r，氯化鉀口服液或者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對胃腸的刺激。很多時候，由于補液速度和心衰等原因，口服補鉀的效果比靜脈還要明顯。一、口服血鉀2、常選用常選用 10% 氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口氯化鉀溶液或氯化鉀緩釋片口服，對不能口服者可經(jīng)胃管注入。服者可經(jīng)胃管注入?？诜r，氯化鉀口服液或

8、者注射液的吸收效果要好于片劑，服用時，應(yīng)該溶于果汁或者牛奶內(nèi)、溫水等，減少對胃腸的刺激。很多時候，由于補液速度和心衰等原因，口服補鉀的效果比靜脈明3、氯化鉀緩釋片氯化鉀緩釋片 1 g 口服，口服，3 次次/日。氯化鉀緩釋片能夠明顯日。氯化鉀緩釋片能夠明顯減少對胃腸道的刺激，并且使鉀緩慢釋放以穩(wěn)定血鉀濃度，減少對胃腸道的刺激，并且使鉀緩慢釋放以穩(wěn)定血鉀濃度，避免高鉀血癥。避免高鉀血癥。4、腎小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可選擇枸櫞酸鉀，溫開、腎小管酸中毒，因高氯性酸中毒，可選擇枸櫞酸鉀，溫開水沖服，每次水沖服，每次 1- 包，包，3 次次/日。日。二、嚴(yán)禁靜脈推鉀10% 氯化鉀溶液應(yīng)稀釋后經(jīng)靜脈滴

9、注，嚴(yán)禁直接靜脈注射，以免血鉀突然升高，導(dǎo)致心臟驟停。三、見尿補鉀1、尿是反映腎功能及微循環(huán)的一個較為靈敏的指標(biāo)。見尿補鉀，是為了平衡體內(nèi)電解質(zhì)。生理情況下是保鈉排鉀的，鉀是在腎臟排泄的，如果腎臟功能不好，沒有排尿，補鉀會造成高血鉀癥，后果不易糾正。尿中含有大量鉀離子，所以，需要在看到排尿后，適當(dāng)補充鉀離子。2、以尿量超過 40 mL/h 或 500 mL/d 方可補鉀。四、補鉀總量，補鉀四、補鉀總量，補鉀 3、6、9輕度缺鉀（輕度缺鉀（3.0 mmol/L）一天額外補充氯化鉀）一天額外補充氯化鉀 3 g；中度缺鉀（中度缺鉀（2.5-3.0 mmol/L）一天額外補充氯化鉀）一天額外補充氯化鉀

10、 6 g；重度缺鉀（重度缺鉀（2.5 mmol/L）一天額外補充氯化鉀）一天額外補充氯化鉀 9 g。注意：這里說的是額外，也就是說如果病人無法進食，還要記得加上每日生理補鉀量即加上氯化鉀 6 g。補鉀總量不宜超過補鉀總量不宜超過 200mmol(相當(dāng)于氯化鉀相當(dāng)于氯化鉀15 )g/d。四、四、控制補液中鉀濃度1.靜脈補鉀濃度靜脈補鉀濃度 0.3%，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度，指的是氯化鉀的濃度還是鉀的濃度？ 每 1000 mL 的液體含鉀不宜超過 40 mmol/L，即 1000 mL 液體加氯化鉀不宜超過 3 g。 驗證一下 40 mmol 乘以氯化鉀的分子量 74.5 等于 3 g 氯

11、化鉀，所以 1000 mL 的液體氯化鉀不能超過 3 g，是長期共識，完全正確，一般靜滴補鉀濃度我們不要去越過這個雷池。 這個理論的意義在于高濃度的鉀離子可以引起心跳驟停，由常規(guī)靜滴速度不可能很快。 0.3% 氯化鉀是在偱證醫(yī)學(xué)中摸索的安全濃度。2.補鉀不等于補氯化鉀補鉀不等于補氯化鉀 注意的是 1 g 的鉀（1/39 mol）和 1 g 的氯化鉀（1/74.5 mol）所含的鉀不一樣, 1 g 的氯化鉀含鉀 0.53 g. 正常人每日生理一般鉀需要量 3 g（75 mmol ），用氯化鉀來補大概要 10% KCl 60 ml，補鉀和補氯化鉀不是一回事。 K 的分子量 39，KCl 的分子量

12、74.5。100 mmol 的鉀和 100 mmol 的氯化鉀所含的 K 一樣都是 3.9 克。四、四、控制補液中鉀濃度3.微量泵補鉀微量泵補鉀近年來由于微量泵補鉀的出現(xiàn)，規(guī)定補鉀濃度出現(xiàn)了瓶頸，實際上引起心跳驟停主要決定因素是單位時間流經(jīng)心臟鉀離子濃度。因此對單位時間補鉀總量的控制是更加科學(xué)的，第 13 版實用內(nèi)科學(xué)不再規(guī)定補鉀濃度上限，而對補鉀速度做出嚴(yán)格限制。靜脈內(nèi)補鉀通常不超過 1020 mmol/h，若超過 10 mmol/h，需進行心電監(jiān)護。也就是說每小時補氯化鉀 0.75 g 需要心電監(jiān)護。每小時補氯化鉀極量 3 g。 輸液泵補鉀輸液泵補鉀的方法可分為三個級別：輸液泵補鉀的方法可

13、分為三個級別：1. 10% KCl 15 mL 微量泵加入微量泵加入 35 mL 液體，小于液體，小于 8 mL/h。優(yōu)點：安全，大靜脈即可，補液量小，但補鉀量不多。2. 藥物配置和用量不變，泵入速度提升為藥物配置和用量不變，泵入速度提升為 8-20 mL/h。優(yōu)缺點：相對比較安全，同時提高了補鉀速度。但對血管的刺激性加大，故一般需要中心靜脈，必要時心電監(jiān)護。3. 10% KCl 30 mL 微量泵加入微量泵加入 20 mL 液體，液體，10-50 mL/h 泵入。泵入。需要注意的是：氯化鉀已達到 0.74 g/h-3 g/h（極量），必須進行心電監(jiān)護，每小時測血氣，每小時測電解質(zhì)，準(zhǔn)備相關(guān)搶

14、救藥品備用。如何調(diào)整微量泵補鉀1. 微量泵慢速給藥時會存在針筒活塞爬行和流速波動的問題，也就是說部分時間針頭處存在流速停止的現(xiàn)象。這時就會出現(xiàn)針頭回血和凝血堵塞，在微量泵泵藥同時用吊瓶輸鹽水，才能保持輸液通暢。2. 微量泵速度 3 mL/h 時候，基本就不會堵管可以不用另外滴注鹽水。3. 微量泵速度從 0.1 mL/h 到 99.9 mL/h 的波動范圍，從機械學(xué)原理上看如每次調(diào) 0.1 mL/h 的微調(diào)是不準(zhǔn)的。至少要 0.5 mL/h 級別調(diào)整才能保證準(zhǔn)確性，15 mL/h 調(diào)整級別是比較科學(xué)的這個在我們臨床液體配置上就有技巧了。泵，走深靜脈或 PICC 血管通路，可有效克服、解決問題靜脈

15、炎及疼痛的發(fā)生。微量泵靜脈推注補鉀，還有在不增加液體量的情況下，高濃度勻速進入體內(nèi)，不會增加心臟負擔(dān)，避免大量突然輸入高濃度鉀導(dǎo)致高鉀血癥危險的優(yōu)勢。微量泵補鉀1.微泵靜脈補鉀速度均勻，藥量準(zhǔn)確，能 保保持最佳有效血藥濃度，同時可以減少補液量。持最佳有效血藥濃度，同時可以減少補液量。2.最適合心功能不全。是搶救心功能不全，合并嚴(yán)重低鉀血癥的最佳途徑。3.缺點是引起高鉀血癥高鉀血癥風(fēng)險最大，隨之的注意事項也較多。 最易疏忽的地方是，一定要注意選擇質(zhì)量好點的輸液泵，否則萬一一下泵入 過多氯化鉀，可引起心臟驟停。由于氯化鉀是屬于高滲漏性及陽離子溶液，PH 值為 5，滲透壓為 800 mmos /L，

16、是化學(xué)性、刺激性強的藥物。氯化鉀靜脈滴注引起疼痛的原因，一般來說有二個方面：1. 藥物本身的刺激性：靜脈補鉀時如鉀離子濃度過高， K+ 對血管壁上神經(jīng)纖維細胞有刺激作用，會導(dǎo)致內(nèi)皮細胞腫脹、血管痙攣，形成靜脈炎，最終導(dǎo)致靜脈血栓形成。由于局部高濃度 K+ 離子的刺激，患者的痛感強烈。2. 與個體的疼痛神經(jīng)敏感性有關(guān)。靜脈補鉀為什么會疼痛？低鉀血癥所致靜脈炎低鉀血癥所致靜脈炎一般來說，除 ICU 以外，基本上外周靜脈補鉀都使用 0.3% 的氯化鉀溶液。至于靜脈通路的選擇，補鉀濃度 0.3% 時應(yīng)考慮應(yīng)用中心靜脈，以防高濃度鉀對靜脈的刺激造成疼痛和外周靜脈炎。用注射泵靜脈泵入補鉀必須是經(jīng)中心靜脈泵入，而且要掌握好量和速度。