母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證

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2、）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法疋 代 表 人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷服務(wù)方式門(mén)診急診住院家庭病床巡診其他備注：從事母嬰保健技術(shù)人員花名冊(cè)姓名性別出生年月技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)資格技術(shù)考核合格證書(shū)編號(hào)儀器設(shè)備情況名稱數(shù)量名稱數(shù)量大 型 儀 器 設(shè) 備（1）伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡（手術(shù)用）（2）核磁共振成像儀（MRI）（13）碎石機(jī)（3）全身CT（14）彩色多普勒成像儀（4）頭部CT（15）自動(dòng)生化分析儀（10萬(wàn)元以上）（5 ）鉆-60治療機(jī)（16）血液透析機(jī)（6）加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備（7）500mA X 光機(jī)（18）PET（8）800mA X 光機(jī)（19）X 刀（9）1000mA 以上X光機(jī)（20）超高速 CT（ UFCT）（10）r照相機(jī)（21 ）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀（11）體外循環(huán)機(jī)專 業(yè) 設(shè) 備注：普通設(shè)備欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)、校驗(yàn)人員意見(jiàn)申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見(jiàn)法定代表人簽字：主要負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字：年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)歸檔、公告情況校驗(yàn)文號(hào)校驗(yàn)日期辦理人簽字：日期：受理人簽字：日期：登記文件證件、資料