實驗動物使用許可證申請書

1、百度文庫實驗動物使用許可證申請書申請單位（蓋章）：法定代表人（簽字）：申請日期：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：受理單位：受理日期：1百度文庫填報說明1本申請書中“設(shè)施類別”是指中華人民共和國實驗動物標(biāo)準(zhǔn)實驗動物環(huán)境及設(shè)施所規(guī)定的“設(shè)施分類及技術(shù)要求”（如：開放系統(tǒng)、屏障系統(tǒng)、隔離系統(tǒng)等） 。2同一單位不在同一地點的動物實驗設(shè)施，需分別申領(lǐng)許可證。3新建設(shè)施需在試運(yùn)行后正式啟用之前申領(lǐng)許可證。4本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請材料予以受理。（ 1）所用實驗動物來自有許可證單位的證明， 既動物來源單位的 “實驗動物生產(chǎn)許可證”復(fù)印件及實驗動物質(zhì)量合格證；（ 2）省級實驗動物質(zhì)量檢測機(jī)構(gòu)出具的環(huán)境及

2、設(shè)施檢測報告；（ 3）其它相關(guān)證明材料。5用鋼筆或計算機(jī)填寫，字跡工整清楚。6空格不夠填寫時，可另附加頁。7本申請書同樣適用于增加適用范圍。2百度文庫1 單位基本情況單位名稱：單位地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：聯(lián)系人：法定代表人：動物設(shè)施負(fù)責(zé)人：設(shè)施地點：2 申請項目2.1一般動物實驗設(shè)施設(shè)施類別主要動物實驗科目及所用動物品種設(shè)施面積（ m2）2.2 特殊動物實驗設(shè)施設(shè)施類別主要動物實驗科目設(shè)施面積（ m2）1、放射性動物實驗2、感染性動物實驗3、化學(xué)毒性動物實驗4、其它（詳細(xì)說明）3動物實驗設(shè)施保障情況3.1 主要人員（包括主要設(shè)施管理人員、獸醫(yī)、實驗技術(shù)人員等）姓名專業(yè)技術(shù)職稱所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷主

3、要工作3.2主要儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）儀器設(shè)備（或標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）名稱數(shù)量運(yùn)行情況3.3 主要規(guī)章制度（設(shè)施管理、設(shè)備維護(hù)、人員培訓(xùn)、SOP 等）3百度文庫附件 3.實驗動物許可證正本、副本樣式實驗動物生產(chǎn)許可證正本樣式（A3 幅面 單面 底紋防偽）實驗動物生產(chǎn)許可證許可證號：單位名稱：法定代表人 ：設(shè)施地址：適用范圍：（加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章）（發(fā)證日期）4百度文庫實驗動物使用許可證正本樣式（A3 幅面 單面 底紋防偽）實驗動物使用許可證許可證號：單位名稱：法定代表人 ：設(shè)施地址：適用范圍：（加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章）（發(fā)證日期）5百度文庫實驗動物生產(chǎn)許可證副本樣式（B4 幅面 雙面）（封面封底）說明實驗動物生

4、產(chǎn)許可證（副本）1 實驗動物生產(chǎn)許可證是為自用和商業(yè)性經(jīng)營進(jìn)行實驗動物及相關(guān)產(chǎn)品生產(chǎn)的合法憑證。2 許可證分正本和副本，正本和副本具有同等法律效力。3 許可證不得偽造、涂改、出租、轉(zhuǎn)讓，除發(fā)證機(jī)關(guān)外其他任何單位或個人不得扣留和吊銷。4 持證單位從事實驗動物生產(chǎn)、經(jīng)營活動應(yīng)該在許可范圍內(nèi)進(jìn)行。5 許可證登記事項發(fā)生變化時應(yīng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請變更登記。取消業(yè)務(wù)時應(yīng)交回許可證正、副本。6 持證單位應(yīng)接受年檢，年檢合格后許可證繼續(xù)有效。7 許可證被發(fā)證機(jī)關(guān)收回后，自行失效。6百度文庫（封二封三底紋防偽）實驗動物生產(chǎn)許可證（副本）許可證號：單位名稱：法定代表人：設(shè)施地址：適用范圍：（加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章）（發(fā)

5、證日期）年檢記錄經(jīng)年檢， 你單位許可經(jīng)年檢， 你單位許可證年度繼續(xù)證年度繼續(xù)有效。有效。（檢驗機(jī)關(guān)章）（檢驗機(jī)關(guān)章）年月日年月日經(jīng)年檢， 你單位許可經(jīng)年檢， 你單位許可證年度繼續(xù)證年度繼續(xù)有效。有效。（檢驗機(jī)關(guān)章）（檢驗機(jī)關(guān)章）年月日年月日變更記錄變更日期變更項目簽章7百度文庫實驗動物使用許可證副本樣式（B4 幅面 雙面）（封面封底）實驗動物使用許可證（副本）說明1 實驗動物使用許可證是使用實驗動物進(jìn)行動物實驗的合法憑證。2 許可證分正本和副本，正本和副本具有同等法律效力。3 許可證不得偽造、涂改、出租、轉(zhuǎn)讓，除發(fā)證機(jī)關(guān)外其他任何單位或個人不得扣留和吊銷。4 持證單位使用實驗動物進(jìn)行科學(xué)實驗應(yīng)

6、該在許可范圍內(nèi)進(jìn)行。5 許可證登記事項發(fā)生變化時應(yīng)向原發(fā)證機(jī)關(guān)申請變更登記。取消業(yè)務(wù)時應(yīng)交回許可證正、副本。6 持證單位應(yīng)接受年檢，年檢合格后許可證繼續(xù)有效。7許可證被發(fā)證機(jī)關(guān)收回后，自行失效。8百度文庫（封二封三底紋防偽）實驗動物使用許可證（副本）許可證號：單位名稱：法定代表人：設(shè)施地址：適用范圍：（加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)印章）（發(fā)證日期）年檢記錄經(jīng)年檢， 你單位許可經(jīng)年檢，你單位許證年度繼續(xù)可證年度繼有效。續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章）（檢驗機(jī)關(guān)章）年月日年月日經(jīng)年檢， 你單位許可經(jīng)年檢，你單位許證年度繼續(xù)可證年度繼有效。續(xù)有效。（檢驗機(jī)關(guān)章）（檢驗機(jī)關(guān)章）年月日年月日變更記錄變更日期變更項目簽章9百度文庫

7、附件 4實驗動物許可證編碼方法實驗動物生產(chǎn)許可證標(biāo)記為SCXK，實驗動物使用許可證標(biāo)記為SYXK，括號內(nèi)為行政區(qū)的中文簡稱，軍隊系統(tǒng)單獨編號，后接四位數(shù)的發(fā)放年份。短橫線后接四位數(shù)為許可證編號，按各省、自治區(qū)、直轄市發(fā)放先后次序編排。如圖例：許可證種類（行政區(qū)簡稱）XXXX XXXX許可證編號（如 0001 ）發(fā)放年份（如 2000 表示 2000 年）如（京）代表北京市，（軍）代表軍隊系統(tǒng)SCXK 代表生產(chǎn)許可證； SYXK 代表使用許可證10百度文庫附件 5 ：實驗動物質(zhì)量合格證樣式實驗動物質(zhì)量合格證購買單位：此證一式兩聯(lián)，不得仿制，復(fù)印無效動物規(guī)格動物品種品系等級體重/日齡性別（ / ）

8、數(shù)量一、出售單位最近一次質(zhì)量檢測日期質(zhì)量檢測單位收執(zhí)用途 科學(xué)研究 產(chǎn)品生產(chǎn) 檢驗檢定 教學(xué)實驗其它出售單位（蓋章）許可證號質(zhì)量負(fù)責(zé)人：經(jīng)手人：年月日11百度文庫實驗動物質(zhì)量合格證購買單位：此證一式兩聯(lián)，不得仿制，復(fù)印無效動物規(guī)格動物品種品系等級數(shù)量體重 / 日齡性別（ / ）最近一次質(zhì)量檢測日期質(zhì)量檢測單位用途 科學(xué)研究 產(chǎn)品 生產(chǎn) 檢驗檢定 教學(xué)實驗其它出售單位（蓋章）許可證號質(zhì)量負(fù)責(zé)人：經(jīng)手人：年月日備注：1、此為“實驗動物質(zhì)量合格證”樣式，各地主管部門可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r制定相應(yīng)的實驗動物質(zhì)量合格證管理辦法，以確定監(jiān)管部門、印制單位、申領(lǐng)程序、管理與監(jiān)督等有關(guān)工作。2、各地“實驗動物質(zhì)量合格證”管理部門可根據(jù)工作需要確定此證是否印制存根聯(lián)或其它使用聯(lián)。十二、許可證的管理二、購買單位收執(zhí)12百度文庫1、許可證的有效期為五年