醫(yī)院感染管理工作手冊

1、*醫(yī)院感染管理工作手冊（ 年度） 科室   *醫(yī)院院感科編印醫(yī)院感染管理手冊使用說明根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了*醫(yī)院感染管理手冊。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中消毒劑、無菌物品、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、

2、  本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實(shí)填寫，字跡清楚。2、  本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、  院感科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與績效工資掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、  如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、  本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊冊，有院感科集中保管備查。目 錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé) 5 頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé) 6

3、頁 醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé) 7 頁 醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé) 8 頁 本科室醫(yī)院感染管理小組成員 9 頁 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 10 頁 1月份監(jiān)測登記表 11 頁 1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 12 頁2月份監(jiān)測登記表 13 頁2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 14 頁3月份監(jiān)測登記表 15 頁 3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 16 頁一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 17 頁一季度醫(yī)院感染管理活動記錄 18 頁 19 頁一季度醫(yī)院感染病例登記表 20 頁一季度抗生素使用登記表 21 頁一季度職業(yè)暴露登記表 22 頁4月份監(jiān)測登記表 23 頁4月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 24 頁

4、5月份監(jiān)測登記表 25 頁5月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 26 頁6月份監(jiān)測登記表 27 頁 6月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 28 頁二季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 29 頁二季度醫(yī)院感染管理活動記錄 30 頁 31 頁二季度醫(yī)院感染病例登記表 32 頁二季度抗生素使用登記表 33 頁二季度職業(yè)暴露登記表 34 頁7月份監(jiān)測登記表 35 頁7月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 36 頁 8月份監(jiān)測登記表 37 頁8月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 38 頁9月份監(jiān)測登記表 39 頁 9月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 40 頁三季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 41 頁三季度醫(yī)院感染管理活動記錄 42 頁 43 頁三季度醫(yī)院感

5、染病例登記表 44 頁三季度抗生素使用登記表 45 頁三季度職業(yè)暴露登記表 46 頁10月份監(jiān)測登記表 47 頁10月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 48 頁11月份監(jiān)測登記表 49 頁11月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 50 頁12月份監(jiān)測登記表 51 頁 12月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄 52 頁四季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄 53 頁四季度醫(yī)院感染管理活動記錄 54 頁 55 頁四季度醫(yī)院感染病例登記表 56 頁四季度抗生素使用登記表 57 頁四季度職業(yè)暴露登記表 58 頁上半年紫外燈管監(jiān)測記錄 59 頁下半年紫外燈管監(jiān)測記錄 60 頁 本年度醫(yī)院感染病例匯總表 61 頁多重耐藥菌感染病例登記表 62

6、 頁醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié) 63 頁監(jiān)測報告單粘貼處： 64、65、66 頁 醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 67、68 頁 臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)，并按要求做好職業(yè)暴露后的處置工作。六、做好對保潔員、陪住、探視者的

7、衛(wèi)生宣教及管理工作。七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。九、按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制制度貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護(hù)。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例要及時督促主管醫(yī)生填報登記卡，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院

8、感染管理科，同時督促進(jìn)行病原學(xué)檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措施并積極進(jìn)行落實(shí)。七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個人防護(hù)及醫(yī)療

9、廢物安全管理等項工作。五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反饋。六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的指導(dǎo)和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。3.掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。5.掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法

10、的規(guī)定報告預(yù)防保健科。本科室醫(yī)院感染管理小組成員組 長： 副 組 長： 監(jiān)控醫(yī)生： 監(jiān)控護(hù)士： 科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃 科主任： 1月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚200c

11、fu/g,致病菌不得檢出。1月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長： 2月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸皮膚2

12、00cfu/g,致病菌不得檢出。2月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長： 3月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境：兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、搶救室、各類普通病房等空氣500cfu/m³,物體表面10cfu/cm²,醫(yī)護(hù)人員手10cfu/cm²。使用中消毒液100cfu/ml,無菌器械保存液應(yīng)無菌；進(jìn)入人體組織醫(yī)療用品無菌，接觸粘膜20cfu/g、接觸

13、皮膚200cfu/g,致病菌不得檢出。3月份醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核記錄得分 扣分 存在問題： 院感科（簽名） 日期 整改措施及落實(shí)情況： 科主任; 護(hù)士長： 一季度醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄培訓(xùn)日期： 地 點(diǎn)： 主 講 人： 參 加 者： 培訓(xùn)內(nèi)容： 一季度醫(yī)院感染管理活動記錄時 間： 地 點(diǎn)： 主 持 人： 記錄人 參 會 人（簽名）： . 會議主題： 會議內(nèi)容： . 一季度醫(yī)院感染病例登記表 編號住院號姓 名入院日期感染日期入院診斷感染部位病原體是否報告123456789101112131415161718本月出院人數(shù) 感染率： （10）本月無菌手術(shù)數(shù)： 無菌手術(shù)感染率： （1.5）一季度抗生素使用登記表月 份病人住院總數(shù)抗生素使用數(shù)抗生素使用率1月2月3月本季平均 一季度職業(yè)暴露登記表日期姓名部位銳器名稱處理措施是否報告 本季度合計 例4月份監(jiān)測登記表監(jiān)測內(nèi)容抽樣標(biāo)本監(jiān)測結(jié)果不合格原因報告人復(fù) 檢空氣消毒效果監(jiān)測醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測物品環(huán)境表面消毒效果監(jiān)測消毒液、無菌物品滅菌效果監(jiān)測說明:類環(huán)境