醫(yī)囑的處理與轉(zhuǎn)抄

1、醫(yī)囑的概況及分類一 醫(yī)囑的概念 醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病人和病情需要在醫(yī)療活動(dòng)中為診治病人而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指 令。二 醫(yī)囑的質(zhì)量考評(píng)工程1醫(yī)囑頁(yè)面清潔整齊、內(nèi)容無(wú)涂改和刀刮字。2眉欄填寫齊全無(wú)漏項(xiàng)、字跡正規(guī)、清晰可辨。3醫(yī)囑處理及時(shí)、準(zhǔn)確、簽全名。4醫(yī)囑要班班核對(duì)、每周總查對(duì)，并有記錄。三 醫(yī)囑的內(nèi)容包括日期、 時(shí)間、床號(hào)、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、 飲食、體位、藥物寫 明名稱、劑量、濃度、用法等 、手術(shù)治療寫明手術(shù)時(shí)間、麻醉種類、手 術(shù)名稱、術(shù)前用藥等 、各種檢查、治療、醫(yī)師、護(hù)士、核對(duì)者簽名等。四 醫(yī)囑的種類1. 長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間在 24 小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。2. 臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間

2、在 24小時(shí)以內(nèi)，只執(zhí)行 1 次，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行， 有的須立即執(zhí)行的 st 醫(yī)囑，需在 15 分鐘內(nèi)執(zhí)行。3. 備用醫(yī)囑：又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑 prn ：有效期在 24 小時(shí)以上，無(wú)停止時(shí)間醫(yī)囑一直有效； 需要時(shí)使用，按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，但不需要注明執(zhí)行的具體時(shí)間，以與長(zhǎng)期醫(yī) 囑區(qū)別。臨時(shí)備用醫(yī)囑 sos ：在 12 小時(shí)內(nèi)有效；如在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)未執(zhí)行，那么由護(hù) 士在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)用紅墨水筆寫“未用兩字，凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑 應(yīng)交班。醫(yī)囑的處理與轉(zhuǎn)抄 處理原那么：先急后緩，先執(zhí)行后抄寫，即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑， 再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑， 最后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上。1. 長(zhǎng)期醫(yī)囑將其分

3、別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上，每項(xiàng)醫(yī)囑處理后，立即在醫(yī)囑本標(biāo)記 欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等勾，將以處理過(guò)的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至醫(yī)囑記錄單的長(zhǎng)期醫(yī)囑欄 內(nèi)，在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等勾。2. 臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用鉛筆畫對(duì)等勾，注明執(zhí)行時(shí)間并簽名；執(zhí)行后將醫(yī)囑抄至醫(yī)囑記錄單的臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)、寫上執(zhí)行時(shí)間并簽名， 在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等勾。3. 備用醫(yī)囑1長(zhǎng)期備用醫(yī)囑按長(zhǎng)期醫(yī)囑處理，須注明每次用藥的間隔時(shí)間，護(hù)士每 次執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)記錄，供下一班參考。2臨時(shí)備用醫(yī)囑也有日夜和夜間備用醫(yī)囑之分，即日間的備用醫(yī)囑僅與 日間有效，至下午 7時(shí)自動(dòng)失效， 夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效， 如夜間未用， 至次晨 7 時(shí)自動(dòng)

4、失效；臨時(shí)備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。3停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的執(zhí)行單上將此工程注銷，然后在醫(yī)囑單上注 明停止的日期與時(shí)間，最后簽全名。4凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩后急需重整醫(yī)囑時(shí)，在最后一項(xiàng)醫(yī)囑下面用紅筆劃線，以示前面的醫(yī)囑一律作廢；如需重整醫(yī)囑，那么在紅線下面用藍(lán)筆寫上“重整醫(yī)囑和整理時(shí)間，并將需要繼續(xù)執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按原來(lái)的日期及排列順序抄錄與紅線下面 5出院、轉(zhuǎn)院、死亡醫(yī)囑將執(zhí)行單上所有醫(yī)囑劃紅線注銷，寫明日期、 在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用紅筆畫對(duì)等勾； 在臨時(shí)醫(yī)囑欄內(nèi)寫明日期、 時(shí)間、原因， 在醫(yī)囑本標(biāo)記欄內(nèi)用藍(lán)筆畫對(duì)等勾。6執(zhí)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)的醫(yī)囑，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括號(hào)內(nèi) 加標(biāo)示符號(hào)表示，陽(yáng)性結(jié)果用紅筆記錄為“ +，并在病歷左上方用紅筆標(biāo) 明對(duì) xx 藥物過(guò)敏；陰性結(jié)果用藍(lán)筆記錄為“ ，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)填寫做 皮試時(shí)間。7一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救、手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生需要向護(hù)士下達(dá) 口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤前方可執(zhí)行。8因故如缺藥、拒絕執(zhí)行等未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)用紅 筆標(biāo)明“未執(zhí)行，并用藍(lán)筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在護(hù)理記錄