主動脈夾層之護理教學查房

1、主動脈夾層之護理教學查房主動脈夾層之護理教學查房 夾層動脈瘤夾層動脈瘤(AD) 因主動脈內膜損傷在壁內引起的血液凝固稱壁間因主動脈內膜損傷在壁內引起的血液凝固稱壁間血腫血腫(intermural hematoma) ，而主動脈夾層分離，而主動脈夾層分離(aortic dissection)是指在主動脈腔內有一個或多是指在主動脈腔內有一個或多個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因個裂口，在中層壁間形成有活動的血液假腔。因夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。夾層分離假腔擴大膨出，稱夾層動脈瘤。 定義定義 彈力層 內膜層 病因病因 (一一) 高血壓高血壓 (二二) 遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征

2、遺傳性結締組織紊亂和馬凡綜合征 (三三) 主動脈狹窄與主動脈縮窄主動脈狹窄與主動脈縮窄 (四四) 醫(yī)源性損傷與夾層分離醫(yī)源性損傷與夾層分離 (五五) 妊娠妊娠 (六六) 其他少見的合并因素其他少見的合并因素 發(fā)病機制發(fā)病機制 先決條件：先決條件： 動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷動脈壁缺陷，尤其是中層缺陷 主動脈壁壓力：主動脈壁壓力：500mmHg 年長者：中層肌肉退行變?yōu)橹髂觊L者：中層肌肉退行變?yōu)橹?年輕者：彈性纖維為主年輕者：彈性纖維為主 發(fā)病發(fā)病 分型分型 DeBakey 分型： I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動脈） Stanford 分型： A型（I、II型）、B型（I

3、II型） Kirklin 分型： 近端 遠端 Cooley 分型：A、B、C、D 分型分型 Classification of Aneurysm (Cooley) Type A Type B Type C Type D 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) ?特點：特點： 多樣性多樣性, ,復雜性復雜性, ,易漏診易漏診, ,易誤診易誤診 ?疼痛疼痛 ?出血癥狀出血癥狀 ?缺血癥狀缺血癥狀 ?壓迫癥狀壓迫癥狀 ?心功能不全癥狀心功能不全癥狀 疼痛疼痛 ?74%90%的急性的急性ADAD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣撕裂樣”或或“刀割樣刀割樣”胸痛胸痛 ,持續(xù)不緩解持續(xù)不緩解 ,與急性心肌

4、梗塞時胸痛呈進與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同。行性加重不同。ADAD的疼痛往往有遷移的特征的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展提示夾層進展的途徑。的途徑。 ?近端夾層動脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；遠端夾層動近端夾層動脈瘤的病人疼痛位于胸骨的中下部；遠端夾層動脈瘤則位于肩胛間區(qū)。脈瘤則位于肩胛間區(qū)。DeBakey 型夾層動脈瘤的病人，疼型夾層動脈瘤的病人，疼痛從前胸到頸部，傳到肩胛間區(qū)。痛從前胸到頸部，傳到肩胛間區(qū)。 疼痛的位置反映了主動脈的受累部位疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 ?胸痛胸痛 可見于可見于、型型 腹部劇痛腹部劇痛 常見于常見于型型 疼痛部位疼痛部位 主動脈瓣關閉不全

5、主動脈瓣關閉不全 ?突發(fā)主動脈反流突發(fā)主動脈反流 是型是型AD常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥 目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大目前認為其發(fā)病原因可能系夾層引起瓣環(huán)擴大或瓣葉受累或瓣葉受累 ,或撕裂的內膜片突入左室流出道或撕裂的內膜片突入左室流出道所致所致 ?易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全易誤診為其他病因所致主動脈瓣關閉不全 ?急性心肌梗塞急性心肌梗塞 ?冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，右冠冠狀動脈開口受累，導致急性心肌梗塞，右冠梗阻多見梗阻多見 這種情況可能掩蓋這種情況可能掩蓋 ADAD的診斷，如進行溶栓治療的診斷，如進行溶栓治療會引起嚴重后果，早期死亡率高達會引起嚴重后果，早期死亡率

6、高達71% ，因此，因此臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌臨床上必須高度重視這種特殊情況。急性心肌梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗梗塞尤其是下壁梗塞的患者，在進行溶栓或抗凝治療前，首先要除外凝治療前，首先要除外 ADAD ?心包填塞心包填塞 積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起積液可由病變主動脈周圍炎性滲出反應引起 ,也可由于也可由于AD短暫破裂或滲漏造成心包積血短暫破裂或滲漏造成心包積血 ?臨床易誤診為心包炎臨床易誤診為心包炎 ?休克休克 ?多由于多由于型并發(fā)外膜破裂所致型并發(fā)外膜破裂所致 ?易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、易誤診為消化性潰瘍、肝硬化、支氣管擴張、肺結

7、核和腫瘤等肺結核和腫瘤等 神經(jīng)系統(tǒng)病變神經(jīng)系統(tǒng)病變 神志異常、昏迷、神志異常、昏迷、 偏癱、截癱及抽搐等偏癱、截癱及抽搐等 ?易誤診為腦血管意外。易誤診為腦血管意外。 ?發(fā)病機制發(fā)病機制 ?無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意無名動脈或左頸總動脈受累可發(fā)生腦血管意外外 ?夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓夾層動脈瘤的夾層阻斷了主動脈進入腦脊髓的直接分支開口的直接分支開口 ,或夾層動脈瘤內血腫延伸至或夾層動脈瘤內血腫延伸至主動脈重要分支主動脈重要分支 ,引起分支口狹窄、閉塞而致引起分支口狹窄、閉塞而致腦脊髓急性缺血。腦脊髓急性缺血。 ?嚴重的腎血管性高血壓、腎衰竭嚴重的腎血管性高血壓、腎衰

8、竭 常見于常見于型型 ,是由于主動脈夾層動脈瘤病是由于主動脈夾層動脈瘤病變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹變累及腎動脈或血腫壓迫腎動脈引起腎動脈狹窄窄 ,造成急性腎衰竭造成急性腎衰竭 ?臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭臨床易誤診為其他疾病引起的腎衰竭 ?其它罕見的臨床表現(xiàn)其它罕見的臨床表現(xiàn) 聲音嘶啞聲音嘶啞 ?上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 ?吞咽困難吞咽困難 ?咳血或嘔血等咳血或嘔血等 ?影像學檢查影像學檢查 ?常規(guī)的實驗室檢查對的診斷幫助不大 ,胸部平片僅有輔助診斷價值 ?目前可用于此的診斷方法包括 ?主動脈造影術 計算機體層攝影 (CT) 磁共振 (MRI) 經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動圖(U

9、CG) 血管內超聲。 胸片胸片 少數(shù)病例可以在胸少數(shù)病例可以在胸 片上見到縱膈增寬片上見到縱膈增寬 或主動脈增寬或主動脈增寬 ?主動脈造影主動脈造影 ?突出優(yōu)點 是確診首要、準確、可靠的診斷方法 ,早期報道其敏感性和特異性為 88%和95% ?缺點 屬于有創(chuàng)性檢查 ,有潛在危險性 ,且準備及操作費時 ,已少用于急診 CTCT、MRI MRI ?CT:其診斷其診斷AD敏敏感性為感性為83%94%,特異性為特異性為87%100% MRI:其敏感性和其敏感性和特異性均為特異性均為 9 8%,目前被認為是診目前被認為是診斷主動脈夾層分斷主動脈夾層分離的金標準離的金標準 DeBakey I型夾層動脈瘤的

10、型夾層動脈瘤的CT影像影像 DeBakey III型夾層動脈瘤的螺旋型夾層動脈瘤的螺旋CT影像影像 經(jīng)胸腔經(jīng)胸腔UCGUCG或經(jīng)食管或經(jīng)食管TEE TEE ?經(jīng)胸腔超聲心動圖敏感性僅為 59%85%,特異性為77% 食管超聲心動圖 (TEE) ?目前認為,TEE是一項能在急診室完成的快速、準確、簡便的診斷方法 ,且能為心血管外科提供有價值的信息,對評估AD是一項易行且成功率高的診斷技術 其診斷AD的敏感性達到98%99%,特異性達77%97% 血管內超聲血管內超聲 ?血管內超聲是最近發(fā)展的一項新技術 ,可以確定病變主動脈的解剖細節(jié)和夾層分離的范圍。 診斷要點 ?高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣

11、痛高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛 , ,鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑不能緩解不能緩解 疼痛伴休克疼痛伴休克, ,而血壓反而升高或正?；蛏越档投獕悍炊呋蛘；蛏越档?短期內出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和短期內出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全和 ( (或或) )二尖瓣關閉二尖瓣關閉不全的體征不全的體征 , ,可伴有心力衰竭可伴有心力衰竭 突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎衰竭或急性心包填塞等心包填塞等 胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則胸片顯示主動脈增寬或外形不規(guī)則 本病確診有賴于影像學診斷技術本病確診有賴于影像學診斷技術 病程分類病程分類 急性期 ?起病2周以內為急性期 ?慢性期 ?起

12、病超過2月為慢性期 ?亞急性期 ?主動脈夾層 2周2月以內 未經(jīng)治療的患者 ,發(fā)病第一個24小時內每小時死亡約 1%,半數(shù)以上一周內死亡;約70%二周內死亡;約90%一年內死亡。 ? AD是一種心血管系統(tǒng)的災難性疾病， 是當前最復雜、是當前最復雜、最危險的心血管疾病之一最危險的心血管疾病之一 。 治治 療療 ?藥物治療 手術 血管內導管介入治療血管內導管介入治療 藥藥 物物 治治 療療 ?的藥物治療的必要性 ?藥物治療是懷疑AD或確診AD后能立即進行的治療 對于無并發(fā)癥的遠端夾層療效明確 ,不亞于外科治療. 長期適當?shù)乃幬镏委熞彩歉纳坡詩A層預后的重要措施。 一是降低血壓至患者能耐受的最低水平

13、 ,使主動脈壁壓力盡可能低 二是抑制心臟左室收縮 ,降低dp/dt,使搏動性張力下降。 ?的藥物治療有二個主要目標 ?藥物治療藥物治療 ?較理想的藥物為 ? 受體阻滯劑或其他同時具有負性肌力藥物 ?其他抗高血壓作用的藥物 ?CCB ?利尿劑 ACEI ?ARB ? 受體阻滯劑 鎮(zhèn)靜劑 通便藥 對癥、支持治療 ?藥物治療藥物治療 藥物治療指征: ?無并發(fā)癥的 DeBakey 型 ?穩(wěn)定的孤立的主動脈弓夾層 ?穩(wěn)定的慢性夾層 ?病情已不可能實施手術 藥物治療的臨床目標藥物治療的臨床目標 ?患者無胸悶痛等臨床表現(xiàn) 血壓不超過120/70mmHg 心率不超過70bpm 外科治療的歷史外科治療的歷史 ?

14、20世紀50年代早期。Gross, Swan, Lam及De Bakey等相繼報道部分切除或用各種自體及異體移植物成功治療降主動脈縮窄及主動脈瘤。 1956年，Cooley和DeBakey首次報道成功在體外循環(huán)下行升主動脈切除并以同種移植物替換。 ?1957年，DeBakey等首次成功在體外循環(huán)下行主動脈弓動脈瘤切除并行人造血管置換。 1968年Bentall等報道主動脈瓣置換加升主動脈替換，這成為治療主動脈瓣關閉不全合并主動脈根部瘤的經(jīng)典手術。 ?外科治療的歷史外科治療的歷史 ?1981年Cabrol等于報道以人造血管將左右冠狀脈端端連接，再將人造血管側壁與絳綸血管行側側吻合。 1983年“

15、象鼻(elephant trunk)手術”由Borst首先報道應用于治療累及升、弓及降部胸主動脈瘤的一種手術方式。 ?1994年血管腔內支架的臨床應用為III型夾層動脈瘤的治療開辟了一個新的空間。 1996年Kato等首次報道采用支架“象鼻”手術(stented elephant trunk procedure)治療累及胸降主動脈的動脈瘤和主動脈夾層，后來Sueda 等和Mizuno等將這一技術擴大應用于A型主動脈夾層。 ?手術手術 ?近端夾層分離首選手術治療 遠端夾層分離伴下列情況需選手術治療 ?進展的重要臟器損害 局部壓迫癥狀 直徑大于5厘米 動脈破裂或接近破裂(如囊狀主動脈瘤形成 ) 主

16、動脈瓣反流 逆行進展至升主動脈 馬凡綜合征的夾層分離觀察并無顯著區(qū)別。 急性期應內科治療,期間若出現(xiàn)主動脈破裂、主動脈進行性擴張、不能控制的胸背疼痛和高血壓,則必須立即中轉手術。近年來,血管腔內介入技術的迅速發(fā)展,使部分型患者經(jīng)血管腔內介入療法治愈。 手術方法手術方法 ?根部替換：Bentall術、術、David術、術、Cabrol術、術、 升主動脈替換： WheatWheat術術 同種帶瓣主動脈替換同種帶瓣主動脈替換 ?弓部替換及象鼻手術：Elephant trunk 胸主動脈替換 腹主動脈替換 ?胸、腹主動脈替換 全替換主動脈替換 主動脈夾層內膜開窗術 血管內導管介入治療血管內導管介入治療

17、 ?對無導管介入禁忌癥的型夾層患者主要采取 ?近端破口未閉，有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口，阻斷真假腔之間的血流交通 夾層進展迅速，夾層血腫壓閉真腔導致重要臟器缺血者，用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運 近端破口難以通過帶膜支架封閉，夾層繼續(xù)擴展者，通過球囊開窗術或用血管內剪切技術切開內膜片開放夾層遠端，與真腔交通，?改善重要臟器缺血，降低假腔壓力，防止夾層延伸增大 ?對于有遠端并發(fā)癥的型夾層患者 ?可能成為與外科手術治療聯(lián)合的重要組成部分 夾層動脈瘤修補方法夾層動脈瘤修補方法 “ 象鼻手術象鼻手術”示意圖示意圖 “ 象鼻手術象鼻手術”示意圖示意圖 “ 象鼻手術象鼻手術”示意圖示意圖

18、 “ 象鼻手術象鼻手術”示意圖示意圖 Bentall 手術手術 介入治療介入治療 介入治療介入治療 術后主要并發(fā)癥術后主要并發(fā)癥 肺出血：主要因瘤體與肺組織粘連及血管交通支損傷造成， 術中應避免過分壓迫和牽拉肺組織 吻合口破裂 ：吻合強度不夠；術后血壓控制不力等 截 癱 ：主要是由于術中脊髓缺血所造成。保證充分的灌注壓力和灌注流量、脊髓降溫、判斷第6-10對肋間動脈段脊髓供血的側支循環(huán)建立是否充分可防止截癱的發(fā)生；特別巨大的動脈瘤應采用深低溫停循環(huán)方法手術 左側膈神經(jīng)損傷：瘤體與組織粘連切除瘤體或電凝止血時易致?lián)p傷 術后滲血：可應用抑肽酶、纖維蛋白元和立止血等 胸腔感染：不要保留動脈瘤壁的內膜

19、層 腦損傷：充分進行腦保護 代謝紊亂綜合征：行血糖、電解質、血脂等監(jiān)測 入院評估入院評估 疼痛 疼痛劇烈，難以忍受，呈撕裂、切割樣疼痛。 與夾層累及的部位有關： 升主動脈夾層多為胸前區(qū)疼痛， 胸降主動脈夾層多為肩胛區(qū)和背部疼痛， 腹主動脈夾層疼痛位于腰部。 入院評估入院評估 血壓 接診時血壓正常或血壓較高 但外周末稍灌注多不良 表現(xiàn)為面色蒼白，尿量減少，四肢冰冷。 出現(xiàn)心包填塞、主動脈破裂（患者可在數(shù)分鐘內死亡）、主動脈瓣關閉不全、急性心力衰竭時血壓下降。 入院評估入院評估 外周脈搏 相應部位的脈搏減弱或消失提示該動脈受阻 無名動脈或右鎖骨下動脈阻塞表現(xiàn)為右上肢脈搏減弱 左鎖骨下動脈受阻左上肢

20、動脈搏動減弱 股動脈或髖動脈受阻單側股動脈搏動減弱 阻塞部位在髂動脈分叉以上時雙側股動脈搏動減弱 入院后觸摸四肢大動脈脈搏并詳細記錄。 護理診斷護理診斷 疼痛 ： 根據(jù)疼痛的位置，結合輔助檢查，判斷主動脈夾層的位置，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。 血管破裂出血: 與原發(fā)病及血壓控制不佳有關。給予降血壓藥，每半小時測血壓1次，根據(jù)血壓調整藥物的速度，使收縮壓維持在100120mmHg，平均壓維持在6075mmHg.囑患者絕對臥床休息，避免情緒激動，保持大便通暢。 護理診斷護理診斷 缺氧 : 與血液渦流、血管真腔狹窄有關。入院后即給予持續(xù)低流量吸氧。 有血栓形成/栓塞的危險 : 與血管內膜受損，血液湍流有關

21、。注意觀察下肢動脈搏動，血運情況，腹部癥狀、體征等。 焦慮、恐懼: 與患者對疾病知識缺乏了解、疾病治療復雜、患者無明顯誘因突然發(fā)病且癥狀較重等有關 。向患者講解近年來內科治療和外科手術的進展。 護理護理 控制血壓： 防止主動脈進一步擴張和破裂。急性期為了準確控制血壓，維持藥物輸入的穩(wěn)定劑量。 A: 應建立中心靜脈通路，以右頸內靜脈為佳，此處不干擾手術術野，可保留至術后。必要時監(jiān)測中心靜脈壓。常規(guī)穿刺橈動脈進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，有創(chuàng)血壓監(jiān)測更準確、快速，還可減少長期袖帶測壓造成的皮膚損害。 護理護理 B: 同時給予心電監(jiān)護、氧飽合度監(jiān)測。每15min記錄1次，平穩(wěn)后1h記錄1次。降壓藥物可選用硝酸甘

22、油擴張血管，由小劑量開始，0.51g（Kg.min）微量泵持續(xù)泵入。該藥起效快，作用時間短，如降壓效果差，可聯(lián)合硝苯地平30mg/d.難以控制的惡性高血壓選用強效血管擴張劑硝普鈉，微量泵持續(xù)泵入110g（kg.min），由小劑量開始，為確保藥物的有效性，每6h更換一次藥液，作好交班。硝普鈉的另一作用是反射性心搏增強，口服心得安或美托洛爾將心率控制在6070次/min. C. 控制血壓同時留置尿管，監(jiān)測每小時尿量并記錄尿液性狀、顏色，尿量在0.5ml/（kg.h）以上時，血壓控制在盡可能低的狀態(tài)（100mmHg以下）。病情穩(wěn)定后應逐漸將靜脈給藥減量，改為口服。硝普鈉連續(xù)輸入72h以上應監(jiān)測血中氰

23、化物濃度，并注意觀察硝普鈉有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。 護理護理 疼痛 通常收縮壓控制在100mmHg以下時疼痛癥狀可緩解。主動脈夾層引起的劇烈、難以忍受的疼痛也是刺激血壓增高的因素，在應用降壓藥物同時，適當使用鎮(zhèn)靜止痛劑嗎啡10mg肌內注射，必要時46h重復一次。對單純的煩燥、入睡困難可給予安定10mg肌內注射，協(xié)助患者采取舒適的體位，創(chuàng)造安靜、整潔、空氣清新的病房環(huán)境，根據(jù)患者愛好可播放一些舒緩的音樂，增加家屬的陪伴，輕柔有節(jié)律的按摩，轉移注意力，使患者情緒放松。 護理護理 心理護理 主動脈夾層患者多為突發(fā)劇烈的胸、背、肩胛疼痛而急診入院，常有恐懼、無助、未

24、來不可預測感，而入院后醫(yī)務人員的忙碌、嚴肅頻繁的診視，不斷增多的護理操作更加重患者的心理負擔。根據(jù)每一位患者不同的性格、人格特征、受教育程度、理解能力，給予心理疏導和關懷。當血壓在藥物作用下得到控制，疼痛緩解，仍需安靜臥床23周，進食、大小便在床上進行，此時容易出現(xiàn)焦慮、自卑情緒，我們從介紹醫(yī)院診療、技術水平，現(xiàn)代化醫(yī)療設備、熟練的醫(yī)療護理隊伍等方面提高患者戰(zhàn)勝疾病信心和對醫(yī)護人員的信任度，當患者冷靜認識到自己所擁有的醫(yī)護條件及自身真實條件后較容易接受解釋工作和主動配合治療。 護理護理 組織灌注 在夾層形成過程中，主動脈分支如冠狀動脈、頭臂干動脈、肋間動脈、腸系膜動脈、髂動脈等血管阻塞，血流受

25、影響。引起相應組織缺血，灌注不良。每4h觸摸并對比四肢動脈脈搏強弱，判斷有無組織灌注不良。懷疑有組織灌注不良時應做MRI檢查或主動脈造影。通過觀察患者神志、認知情況了解有無腦灌注不良，評估中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀態(tài)，對腦缺血昏迷者做好腦組織保護，頭部置冰袋或冰帽，注意避開耳部以防引起凍傷。 護理護理 腎灌注不良時 腎血流減少，尿量減少，血清尿素氮、肌酐值上升，監(jiān)測每小時尿量，每12d檢驗尿常規(guī)、腎功，必要時行腎功能替代治療。 急性腎功能衰竭早期，無腹主動脈夾層患者可采用腹膜透析，此方法操作簡便、創(chuàng)傷小，對循環(huán)功能影響小，病情不允許行腹膜透析者行血液透析，為腎功能恢復創(chuàng)造有利條件。 護理護理 飲食護理 劇烈的腹部、胸部疼痛可伴有惡心、嘔吐癥狀，疼痛劇烈時暫禁食，疼痛緩解時給予流質飲食，血壓控制平穩(wěn)后可以逐漸過渡到半流質飲食。給予低鹽低脂飲食，根據(jù)患者口味提供易消化食物，少量多餐。避免進食易產(chǎn)氣、辛辣刺激、油炸等食物，