北大知情同意書

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書匯編主編：王杉黎曉新第十九章 口腔科1、拔牙手術(shù)知情同意書2、牙周手術(shù)知情同意書3、口腔正畸知情同意書4、口腔科治療知情同意書5、口腔種植修復(fù)治療知情同意書第十九章 口腔科1、拔牙手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院拔牙手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有,需要在 麻醉下進(jìn)行拔牙治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下拔牙治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒 有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1 .我

2、理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1）牙折斷；2）牙槽骨折斷;3）上頜結(jié)節(jié)折斷；4）鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷;5）下頜骨折斷；6）潁下頜關(guān)節(jié)脫位；7）牙根進(jìn)入上頜竇；8）出血；9）牙齦損傷；10）下唇損傷；11）下頜管損傷；12）須神經(jīng)損傷；13）舌神經(jīng)損傷；14）舌及口底損傷；15）上頜竇底穿孔；16）拔牙術(shù)后疼痛；17）拔牙術(shù)后感染;18）干槽癥；19）潁下頜關(guān)節(jié)炎；20）張口受限；21）皮下氣月中；22）手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥，可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng)，以及

3、唇、須部、臉、舌、頰和牙齒的不適，這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確 定，可能是不可逆的。4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操 作的相關(guān)問題。我同意在操作

4、中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌?年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 一年一月一日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日精品資料2、牙周手術(shù)知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院牙周手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡

5、病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ,需要在 麻醉下進(jìn)行牙周手術(shù)。牙周手術(shù)將會(huì)施以局部麻醉或鎮(zhèn)定。必要時(shí)在牙根處涂以抗生素。手術(shù) 時(shí)會(huì)將牙齦打開，讓器械能進(jìn)入牙根及腐蝕的骨頭。去除發(fā)炎及感染的組織， 并徹底的清潔牙根。最后縫合牙齦，必要時(shí)可用牙周敷料保護(hù)傷口。手術(shù)計(jì)劃可能因個(gè)別狀況而稍有變更。例如：1）拔除無救的牙齒，2）切 除部分牙根，使牙齒得以保留，3）骨頭移植，4）引導(dǎo)組織再生，5）軟組織 的處理。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒 有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容

6、，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1 .我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀 到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）術(shù)中、術(shù)后出血；2）術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況可能改變手術(shù)方案或終止手術(shù)；3）術(shù)后可能發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛月中脹，嘴角會(huì)拉傷，會(huì)有幾天或幾周開口受限 困,說話會(huì)受到影響，偶有吞咽困難等，必要時(shí)及時(shí)就診；4）術(shù)中、術(shù)后患牙出現(xiàn)明顯松動(dòng)，一般術(shù)后出現(xiàn)的暫時(shí)性松動(dòng)、咀嚼不 適、冷熱敏感等癥狀可自行改善；5）術(shù)后發(fā)生感染，需定期復(fù)診、換藥、服用抗菌素等；6）失去牙齒；7）有時(shí)牙周手術(shù)無法成功地兼顧保

7、存功能或外觀；8）牙周手術(shù)，藥物或麻醉可能有些后遺癥。例如：流血、月中、痛、瘀青， 暫時(shí)或有時(shí)會(huì)有永久的下顆、嘴唇、舌頭、牙齒、下巴或牙齦的麻木, 腭關(guān)節(jié)受傷或關(guān)聯(lián)的肌肉麻痹；9）牙齒對(duì)冷熱酸甜的食物過敏；10）術(shù)后牙齦退縮造成一些牙齒看起來很長及牙齒間縫隙變大；11）如果結(jié)果不滿意可能會(huì)需要第二次手術(shù)；4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一

8、旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 一年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次

9、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、口腔正畸知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔正崎知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ,需要在 麻醉下進(jìn)行口腔正畸術(shù)。一般乳牙頜和替牙期牙頜畸形的治療需要 1年左右，恒牙期治療需要2年 左右，疑難患者及特殊病例需要更長時(shí)間。治療完成后還需戴用保持器 2年 左右，少數(shù)患者需要更長時(shí)間，甚至終生保持，以防復(fù)發(fā)。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下牙周手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒 有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不

10、同， 醫(yī)生告訴我可與 我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1 .我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）因畸形程度、矯正器種類、患者合作程度、年齡等而各不相同，醫(yī)師 在完成治療設(shè)計(jì)后告知矯治費(fèi)用。若患者不接受設(shè)計(jì)方案，則僅繳納 正崎咨詢費(fèi)，按照國家規(guī)定正畸治療屬于自費(fèi)治療項(xiàng)目。2）初戴矯正器及每次復(fù)診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應(yīng)性疼痛或不適， 一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失。若疼痛 3-5天不減反而加重，或 出現(xiàn)其他情況，

11、則需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系就診檢查。3）戴用固定矯正器的患者要特別注意口腔衛(wèi)生。早、晚及進(jìn)食后，復(fù)診 前都必須刷牙，要把牙齒上的軟垢及留存的食物殘?jiān)屑?xì)刷干凈，否 則易造成牙齦炎、牙周炎、牙齒表面脫鈣、缺損以及幽齒等，嚴(yán)重牙 周炎患者治療過程中甚至?xí)霈F(xiàn)牙齒松動(dòng)脫落。4）在固定矯正器的治療過程中，不能吃硬、粘食物，大塊食物弄小后再 吃，以防矯正器損壞。若發(fā)現(xiàn)帶環(huán)松脫。弓絲折斷等情況而影響到口 腔功能時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，確定是否需要來院處理。5）矯正過程中必須按照醫(yī)囑定期復(fù)診。一般戴上固定矯正器后每四周左 右復(fù)診一次（一般為上課時(shí)間）。若不按時(shí)復(fù)診或長期不就診，矯治 牙將失去治療控制，會(huì)出現(xiàn)牙齒移位異

12、常，或治療無進(jìn)展等情況。對(duì) 于超過半年無故不來就診的患者，將視作自動(dòng)終止治療，若再要治療須按新患者程序重新登記開始，由此造成的經(jīng)濟(jì)損失需由患者自己承 擔(dān)。6）需用頭帽口外唇弓的患者每天必須戴足醫(yī)師指定的時(shí)間，在取下口外 唇弓時(shí)，應(yīng)先取下彈力圈，再取出口外弓，以免造成牙齒及面部組織 器官的意外損傷。7）盡管患者與醫(yī)生都不愿拔牙，但仍有 65%左右的牙頜畸形必須通過拔 牙才能矯正。8）患者18歲之前均處于生長發(fā)育期，若頜骨生長型異常，治療結(jié)果則難 以令人滿意，異常生長在保持期還可表現(xiàn)為畸形復(fù)發(fā)，嚴(yán)重的發(fā)育異 ?？赡苄枰Y(jié)合外科手術(shù)去進(jìn)一步治療。部分正畸治療需要利用患者 的正常生長潛力，如果患者不能

13、遵照醫(yī)囑積極配合，則會(huì)喪失治療時(shí) 機(jī)。9）現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，正畸患者的潁下頜和關(guān)節(jié)病（TMD）發(fā)病率與普 通人群的TMD發(fā)病率相同，因此一般認(rèn)為常規(guī)正畸治療既不會(huì)引起 也不能阻止TMD的發(fā)生。如果患者治療前就有潁下頜關(guān)節(jié)彈響，疼 痛等癥狀，請(qǐng)向你的主治大夫咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。10）正畸治療過程中有可能會(huì)出現(xiàn)非正畸醫(yī)生所能控制的意外情況如牙 根吸收、牙髓壞死等，少數(shù)患者的牙齒可能由于存在的難以發(fā)現(xiàn)的根 骨粘連而無法移動(dòng)，以致無法完成治療計(jì)劃。11）醫(yī)師的設(shè)計(jì)方案綜合考慮了患者要求、健康、美觀、功能、穩(wěn)定自身 條件等因素，可能不能完全滿足您的所有要求或特殊喜好，但我們會(huì) 盡最大的努力為您提供

14、目前醫(yī)療水平所能達(dá)到的最好治療結(jié)果。4 .我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要危險(xiǎn)因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次操 作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆?/p>

15、名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 _年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、口腔科治療知情同意書北京大學(xué)人民醫(yī)院口腔科治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行治療。治療目的及預(yù)期效果：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔科治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，

16、醫(yī)生告訴我可 與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1 .我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 L2) 側(cè)壁穿孔；3) 損傷牙齒；4) 各種感染(細(xì)菌、真菌、病毒等)；5) 嚴(yán)重心律失常；6) 上頜竇穿孔；7)月中痛加重；8) 機(jī)械折斷；9) 穿髓；10)牙髓炎；11)誘發(fā)全身并發(fā)癥；12)牙齒顏色復(fù)雜者修復(fù)體顏色較難與天然牙齒完全接近；13）涎腺導(dǎo)管損傷;14）干槽癥；15）異物不適

17、感；16）牙齦炎；17）牙齒幽壞；18）牙體脆性變大，容易折斷；19）面部疤痕或畸形；20）本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)是（書寫編號(hào)）：4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓 等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān) 的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5 .我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生 的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并

18、且解答了我關(guān)于此次操 作的相關(guān)問題。我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的操作方式做出調(diào)整。我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué) 檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、口腔種植修復(fù)治療知情同意書北京大

19、學(xué)人民醫(yī)院口腔種植修復(fù)治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有 ,需要在 麻醉下進(jìn)行口腔種植修復(fù)治療。治療介紹及預(yù)期：手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下口腔種植修復(fù)治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的 風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī) 生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可 與我的醫(yī)生討論。1 .我理解任何麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2 .我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3 .我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)生的對(duì)策：1）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 ;2）骨側(cè)壁穿孔；3）調(diào)改、損傷鄰牙和對(duì)合牙；4）術(shù)中、術(shù)后出血；5）上頜竇穿孔；6）局部月中痛；7）各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）；8）局部皮下淤血