放射診療許可注銷(xiāo)申請(qǐng)表

1、放射診療許可注銷(xiāo)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位（公章）申請(qǐng)日期莒縣衛(wèi)生和計(jì)劃生育局制填表說(shuō)明1. 申請(qǐng)注銷(xiāo)放射診療許可證填寫(xiě)此表。2. 本申請(qǐng)表由申請(qǐng)者填寫(xiě)后交章丘市行政審批服務(wù)中心衛(wèi)計(jì) 局窗口。3. 本申請(qǐng)表除法定代表人簽字（鋼筆或簽字筆）、申請(qǐng)單位簽章 外，其他項(xiàng)目一律打?。ˋ4規(guī)格紙張、中文用仿宋 GB2312小三號(hào)， 英文用12號(hào)字）不得手寫(xiě)，所提交材料盡可能反正打印、復(fù)印。4. 申請(qǐng)材料內(nèi)容應(yīng)完整、清楚，無(wú)涂改、漏項(xiàng)。申請(qǐng)材料中同一 項(xiàng)目的填寫(xiě)要前后一致。填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。5. 申請(qǐng)材料一式二份（原件一份，復(fù)印件一份），外文

2、資料應(yīng)有 中文譯文，企業(yè)提供的所有資料包括申請(qǐng)表封面要逐頁(yè)加蓋單位公 章，無(wú)單位公章的由企業(yè)法定代表人逐頁(yè)簽字確認(rèn)。6. 凡文字后有者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打放射診療許可證注銷(xiāo)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位注冊(cè)地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）許可證號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)傳真申請(qǐng)注銷(xiāo)理由：保證書(shū)本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo) 準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后 果。申請(qǐng)單位（簽章）法定代表人（簽字）年月日年月日所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打"）: 1放射診療許可注銷(xiāo)申請(qǐng)表 2放射診療許可證正、副本原件 3.衛(wèi)生行政機(jī)關(guān)認(rèn)為有必要提供的其他資料注：請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打”受理申請(qǐng)書(shū)日期：年月日受理人簽名：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督意見(jiàn)經(jīng)辦監(jiān)督員簽名：年月日許可科主任 意見(jiàn)科主任簽名：年月日分