靜脈血栓栓塞的介入治療

1、 周朋利周朋利 韓新巍韓新巍 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入科北大醫(yī)學(xué)教授熊卓為我國優(yōu)秀的八一女籃隊員王凡 25歲 韓國前總統(tǒng)金大中他們都有一個共同之處他們都有一個共同之處開國大將國防部長羅瑞卿波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡網(wǎng)壇黑天鵝美國網(wǎng)球名將小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手術(shù)后VTE1978年死于骨科手術(shù)后VTE2009年死于VTE2011年3月因VTE入院治療導(dǎo)致職業(yè)生涯中斷，提前結(jié)束2009年死于VTEVTE是繼缺血性是繼缺血性心臟病和卒中之心臟病和卒中之后位列第三的最后位列第三的最常見的心血管疾常見的心血管疾病病據(jù)統(tǒng)計，全美據(jù)統(tǒng)計，

2、全美因因VTE造成的造成的相關(guān)死亡每年相關(guān)死亡每年超過超過29.6萬例萬例DVT預(yù)后較差預(yù)后較差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率則高年死亡率則高達達31%10的院內(nèi)死的院內(nèi)死亡是由亡是由PE導(dǎo)致導(dǎo)致VTE嚴重威脅著人類健康嚴重威脅著人類健康 靜脈血栓栓塞（VTE）包括：- 深靜脈血栓（DVT）- 肺栓塞（PE）Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VT

3、E)(VTE)是常見的心血是常見的心血管疾病管疾病 深靜脈血栓深靜脈血栓(DVT)是指在下是指在下肢靜脈、髂股、盆腔靜脈或肢靜脈、髂股、盆腔靜脈或上肢等其他部位深靜脈形成上肢等其他部位深靜脈形成的血栓。的血栓。肺栓塞肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移動至肺動脈是指血栓移動至肺動脈, ,減少或阻斷肺動脈血流的一減少或阻斷肺動脈血流的一種嚴重臨床病癥，有較高的種嚴重臨床病癥，有較高的病死率。病死率。VTE 是一個嚴重的健康問題是一個嚴重的健康問題1. Anderson FA, et al. Center for Outcomes Research, University o

4、f Massachusetts Medical Center; 19982. Goldhaber SZ. J Am Coll Cardiol 1992;19:246247VTEVTE形式嚴峻形式嚴峻 常見血管疾病常見血管疾病 涉及多個學(xué)科涉及多個學(xué)科VTEVTE的風(fēng)險因素的風(fēng)險因素維柯氏三角（維柯氏三角（Virchows triadVirchows triad） 靜脈穿刺靜脈穿刺 化學(xué)刺激化學(xué)刺激 靜脈血管破壞靜脈血管破壞 創(chuàng)傷或手術(shù)創(chuàng)傷或手術(shù) 留置導(dǎo)管留置導(dǎo)管循循環(huán)環(huán)瘀滯瘀滯高凝狀高凝狀態(tài)態(tài)血管壁血管壁損傷損傷 惡性腫瘤惡性腫瘤 妊娠及圍產(chǎn)期妊娠及圍產(chǎn)期 雌激素治療雌激素治療 炎性腸道疾病炎

5、性腸道疾病 膿毒血癥膿毒血癥 易栓癥易栓癥 左心室功能障礙左心室功能障礙 活動受限或癱瘓活動受限或癱瘓 靜脈功能不全或靜脈曲張靜脈功能不全或靜脈曲張 腫瘤、肥胖、妊娠導(dǎo)致的靜脈閉塞腫瘤、肥胖、妊娠導(dǎo)致的靜脈閉塞Virchow R, ed. Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin. Von Meidinger Sohn, Frankfurt, 1856; Blann AD, Lip GYH. BMJ 2006;332:215219; Geerts WH et al. Chest 2004;126:338S400S; Bennet

6、 PC et al. Thromb Haemost 2009;101:10321040一般資料收集鄭大一附院介入科 2007 年 1 月至 2014 年 12 月期間共 986 例下肢 DVT 患者，男 384 例，女 602例；年齡（4312）歲（981歲），病程6小時10年左側(cè) 801 例（81.2%），右側(cè) 122 例（12.4%），雙側(cè) 63 例（6.4%）混合型 476 例（48.3%），中央型 332 例（33.6%），外周型 178例（18.1%）病因分析（986例）惡性腫瘤 80例 8% 骨折及創(chuàng)傷骨折及創(chuàng)傷 148例 15%長期臥床長期臥床 158例 16%手術(shù)后手術(shù)后 22

7、7例 23%結(jié)蹄組織病 42例 4%妊娠及產(chǎn)后 121例 12%勞累久坐 69例 7%服用藥物史 19例 2%下肢感染靜脈炎 25例 3%無明顯發(fā)病原因 97例 10%肺栓塞癥狀性肺栓塞 118/986（12%）致死性肺栓塞 9/986(0.9%)，其中1例為濾器后，出現(xiàn)致死性肺栓塞 50%深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞深靜脈血栓形成患者發(fā)生肺血栓栓塞 75% 90%的肺血栓來源于下肢深靜脈、盆的肺血栓來源于下肢深靜脈、盆腔靜脈和下腔靜脈腔靜脈和下腔靜脈 肺栓塞與深靜脈血栓形成肺栓塞與深靜脈血栓形成 統(tǒng)屬一個疾病譜統(tǒng)屬一個疾病譜肺栓塞肺栓塞(MRA)肺栓塞肺栓塞(CTA) 一般癥狀一般癥狀

8、呼吸困難、胸痛及咯血呼吸困難、胸痛及咯血 多數(shù)僅有一兩個癥狀多數(shù)僅有一兩個癥狀 一般一般體征體征 頸靜脈充盈、搏動頸靜脈充盈、搏動 一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) 下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張 “三聯(lián)三聯(lián)” 嚴重表現(xiàn)嚴重表現(xiàn) 股青腫股青腫 股白腫股白腫 “五聯(lián)五聯(lián)”據(jù)下肢腫脹平面可估計血栓的上界據(jù)下肢腫脹平面可估計血栓的上界 小腿中部以下水腫病變小腿中部以下水腫病變腘靜脈腘靜脈 膝以下水腫疼痛膝以下水腫疼痛股淺靜脈股淺靜脈 大腿中部以下水腫大腿中部以下水腫股靜脈股靜脈 臀部以下水腫臀部以下水腫髂總靜脈髂總靜脈 雙側(cè)下肢水腫雙側(cè)下肢水腫下腔靜脈下腔靜脈 周圍型周圍型 中央型中央型 混合

9、型混合型 急性肺栓塞急性肺栓塞 11% 1h死亡死亡 未治療未治療死亡率死亡率25-30% 適當(dāng)治療適當(dāng)治療死亡率死亡率8% 深靜脈血栓深靜脈血栓 血栓脫落血栓脫落 肺栓塞肺栓塞 血栓后遺癥血栓后遺癥剖宮產(chǎn)后左下肢腫張剖宮產(chǎn)后左下肢腫張 1965年由年由Cockett提出，又稱左髂總提出，又稱左髂總靜脈壓迫綜合征靜脈壓迫綜合征 解解 剖剖 因因 素素 右髂總動脈橫跨左髂總靜脈右髂總動脈橫跨左髂總靜脈 前方前方動脈，后方動脈，后方骨骼骨骼 前方前方髂動脈，后方髂動脈，后方骶骨岬骶骨岬髂靜脈夾縫中求生存髂靜脈夾縫中求生存術(shù)中發(fā)現(xiàn) Cockett綜合征：綜合征： 左髂總靜脈顯示髂總靜脈入下腔左髂總靜

10、脈顯示髂總靜脈入下腔靜脈處明顯狹窄，遠端管腔內(nèi)大量充盈缺損靜脈處明顯狹窄，遠端管腔內(nèi)大量充盈缺損左髂總靜脈開左髂總靜脈開口處大塊狀充口處大塊狀充盈缺損盈缺損左髂總靜脈開左髂總靜脈開口處嚴重狹窄口處嚴重狹窄典型典型cockettcockett征象征象髂外靜脈、股總髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈靜脈、股淺靜脈管腔內(nèi)大量充盈缺損管腔內(nèi)大量充盈缺損特殊性：特殊性： 占下肢靜脈血栓的大多數(shù)占下肢靜脈血栓的大多數(shù) 血栓不易脫落血栓不易脫落 極少引起肺栓塞極少引起肺栓塞 無需腔靜脈濾器置入無需腔靜脈濾器置入2012 中國DVT指南-診斷流程4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期深靜脈血栓形成診斷流程深靜

11、脈血栓形成診斷流程 彩超彩超 CTCT MRI MRIDSADSA造影造影 預(yù)防、減少肺栓塞的發(fā)生、死亡 促進管腔通暢恢復(fù)，降低肢體靜脈壓；防止血栓再發(fā) 保存瓣膜功能，降低PTS的發(fā)生率 內(nèi)科治療內(nèi)科治療 抗凝抗凝 溶栓溶栓 對癥處理對癥處理 外科治療外科治療 血栓切除血栓切除 FogartyFogarty導(dǎo)管取栓導(dǎo)管取栓 介入治療介入治療時效性、安全性時效性、安全性 綜合性、長期性綜合性、長期性 腔靜脈濾器置入腔靜脈濾器置入 腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓 股靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù)股靜脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架置入術(shù) 機械性祛栓機械性祛栓 新舊指南一致推薦抗凝是DVT治療的基石主主要治要治療方療方法法2008

12、2008舊指南適應(yīng)癥舊指南適應(yīng)癥20122012新指南適應(yīng)癥新指南適應(yīng)癥抗抗凝凝抗凝治療是靜脈血栓栓塞抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療癥的標準治療抗凝抗凝是是DVTDVT的基本治療的基本治療溶栓治療l治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。l建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。l對于急性期中央型或混合型DVT，在全身狀況好，預(yù)生存期1年，出血風(fēng)險較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，首選導(dǎo)管接觸性溶栓，如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可進行系統(tǒng)性溶栓。下肢靜脈濾器對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或

13、者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥或者充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。2012中國DVT指南-建議DVT患者長期抗凝治療20082008年指南年指南20122012年指南年指南3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期DVT的長期治療的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)（15%50%）有癥狀的血栓發(fā)展和/或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。長期治療長期治療DVT患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓

14、延和（或）患者需長期抗凝等治療以防止血栓蔓延和（或）血栓復(fù)發(fā)。血栓復(fù)發(fā)。延長抗凝治療時限顯著降低VTE復(fù)發(fā)率N Engl J Med 1999; 340:901-907雙盲隨機研究，納入原發(fā)性VTE的患者，比較抗凝治療3個月和延長抗凝至12個月的療效。共納入327例患者。2012中國DVT指南：新型抗凝藥物直接Xa因子抑制劑（利伐沙班）進入最新指南2012年抗凝治療抗凝治療藥物推薦藥物推薦2008年普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑普通肝素低分子肝素維生素K拮抗劑直接Xa因子抑制劑間接Xa因子抑制劑直接II因子抑制劑3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4.中華外科雜志2012年7月第

15、50卷第7期 介入治療介入治療 安全性安全性 急性血栓作介入治療前植入腔靜脈濾器可有急性血栓作介入治療前植入腔靜脈濾器可有效預(yù)防肺動脈栓塞效預(yù)防肺動脈栓塞 機械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯機械性血栓清除、介入性藥物溶栓，可明顯降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥降低抗凝劑和溶栓劑的用量，減少內(nèi)臟出血并發(fā)癥 介入治療介入治療 時效性時效性 一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短一旦明確診斷，宜盡快作介入處理，以縮短病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣病程，提高管腔完全再通比率，避免或減少靜脈瓣膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)生率，膜粘連，降低瓣膜功能不全、血栓復(fù)發(fā)的發(fā)

16、生率，盡量阻止病程進入慢性期盡量阻止病程進入慢性期 介入治療介入治療 綜合性綜合性 急性血栓在介入性藥物溶栓的基礎(chǔ)上，可急性血栓在介入性藥物溶栓的基礎(chǔ)上，可采用導(dǎo)管抽吸、機械消融等機械性血栓清除采用導(dǎo)管抽吸、機械消融等機械性血栓清除 伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞伴有髂靜脈受壓綜合征或伴有髂靜脈閉塞的下肢深靜脈血栓形成者，可結(jié)合使用的下肢深靜脈血栓形成者，可結(jié)合使用PTAPTA和支架和支架植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效植入術(shù)，以迅速恢復(fù)血流，提高介入治療的療效 介入治療介入治療 長期性長期性 綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝綜合性介入治療后，宜繼續(xù)抗凝1212個月以個月以上，定期

17、隨訪、復(fù)查，以減少下肢深靜脈血栓的復(fù)上，定期隨訪、復(fù)查，以減少下肢深靜脈血栓的復(fù)發(fā)發(fā)介入治療介入治療 方法方法 腔內(nèi)濾器置入腔內(nèi)濾器置入 腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓 腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓+ +球囊擴張球囊擴張 腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓+ +球囊擴張球囊擴張+ +內(nèi)支架置入內(nèi)支架置入 可使高濃度的的溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管直接灌注于血栓中，達到最佳溶栓效果 減少溶栓藥物總量 減少大劑量溶栓藥造成全身纖容溶血癥 縮短溶栓時間 減少出血并發(fā)癥的風(fēng)險 有效保護瓣膜功能前前溶栓溶栓后后腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓腔內(nèi)溶栓與球囊擴張成形腔內(nèi)溶栓與球囊擴張成形左髂總左髂總靜脈開靜脈開口處顯口處顯著狹窄著狹窄Cockett綜合征綜合征髂

18、總靜髂總靜脈血管脈血管球囊擴球囊擴張成形張成形髂總靜髂總靜脈血管脈血管內(nèi)支架內(nèi)支架 置入置入髂總靜髂總靜脈造影脈造影顯示血顯示血流通暢流通暢腔內(nèi)成形及支架植入腔內(nèi)成形及支架植入腔內(nèi)成形及支架植入腔內(nèi)成形及支架植入 臨時性臨時性腔靜脈濾器腔靜脈濾器 Antheor Temporal FilterAntheor Temporal Filter（ATFATF） LGT TempofilterLGT Tempofilter（LGTLGTTFTF） 永久性永久性腔靜脈濾器腔靜脈濾器 Greenfield FilterGreenfield Filter（GFGF） Birds Nest Filter Bi

19、rds Nest Filter（BNFBNF） Simon Nitinol FilterSimon Nitinol Filter（SNFSNF） Trap Ease FilterTrap Ease Filter（TEFTEF） LGMLGMVena Tech FilterVena Tech Filter（LGMLGMVTFVTF） LPLPVena Tech FilterVena Tech Filter（LPLPVTFVTF） 臨時、永久兩用臨時、永久兩用腔靜脈濾過器腔靜脈濾過器 Gnther Tulip FilterGnther Tulip Filter（GTFGTF） OptEase Fi

20、lterOptEase Filter（OEFOEF） 國產(chǎn)國產(chǎn)ZQLZQL型可回收式腔靜脈濾器型可回收式腔靜脈濾器常見的永久性濾器Newest Entrant常見的可選擇性濾器Tempofilter II貝朗濾器（最長可放置3個月）對于PE高危病人起到暫時性預(yù)防PE的作用不像抗凝治療，濾器對DVT無預(yù)防作用，對于DVT的病程進展和復(fù)發(fā)亦無預(yù)防作用濾器植入適應(yīng)癥濾器植入適應(yīng)癥絕對適應(yīng)癥1、已經(jīng)發(fā)生PE或下腔、髂股靜脈血栓形成的患者有下述情況之一者：存在抗凝禁忌癥；抗凝過程中發(fā)生出血等并發(fā)癥；充分的抗凝治療后仍復(fù)發(fā)PE和各種原因不能達到充分抗凝者；2、PE，同時存在下肢深靜脈血栓形成者；3、髂股靜

21、脈或下腔靜脈內(nèi)有游離血栓或大量血栓；4、診斷為易栓癥且反復(fù)發(fā)生PE者；5、急性下肢深靜脈血栓形成，欲行經(jīng)導(dǎo)管溶栓和血栓清除者；4.中華外科雜志2012年7月第50卷第7期 3.中華普通外科雜志2008年3月第23卷第3期4中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)會介入組2011年專家共識 濾器植入適應(yīng)癥濾器植入適應(yīng)癥相對適應(yīng)癥主要為預(yù)防性濾器植入，選擇需謹慎。1、嚴重創(chuàng)傷，伴有或可能發(fā)生下肢DVT；2、臨界性心功能儲備伴有下肢DVT；3、慢性肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)；4、高危險因素如肢體長期制動、重癥監(jiān)護者；5、高齡、長期臥床伴高凝狀態(tài)。中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)會介入組2011年專家共識 濾器植入禁忌癥濾器植入禁忌癥絕對禁忌癥：

22、慢性下肢深靜脈血栓，下腔靜脈重度狹窄者相對禁忌癥：嚴重的大面積PE，病情兇險，已生命垂危者；伴有菌血癥或毒血癥；下腔靜脈直徑超過或等于所備用濾器的最大直徑中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)會介入組2011年專家共識 注意事項注意事項 濾器置入前均須做下腔靜脈造影（導(dǎo)管插濾器置入前均須做下腔靜脈造影（導(dǎo)管插至健側(cè)髂靜脈），以了解下腔靜脈管徑、有無彎曲、至健側(cè)髂靜脈），以了解下腔靜脈管徑、有無彎曲、有無血栓，并確定雙腎靜脈開口的位置有無血栓，并確定雙腎靜脈開口的位置 腎靜脈水平或其下腎靜脈水平或其下4cm4cm下腔靜脈內(nèi)存在血下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，濾器則應(yīng)置放在腎靜脈水平之上栓時，濾器則應(yīng)置放在腎靜脈水平之上 雙側(cè)

23、髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內(nèi)存在雙側(cè)髂股靜脈均有血栓或下腔靜脈內(nèi)存在血栓時，應(yīng)從一側(cè)頸內(nèi)靜脈（常經(jīng)右側(cè)）或肘前靜血栓時，應(yīng)從一側(cè)頸內(nèi)靜脈（常經(jīng)右側(cè)）或肘前靜脈置入脈置入 濾器的選擇宜根據(jù)下腔靜脈形態(tài)、病程、濾器的選擇宜根據(jù)下腔靜脈形態(tài)、病程、血栓大小及游離程度而定血栓大小及游離程度而定 腔靜脈濾器置入術(shù)腔靜脈濾器置入術(shù) 近期并發(fā)征近期并發(fā)征 遠期并發(fā)癥遠期并發(fā)癥 穿刺部位血腫穿刺部位血腫 再發(fā)肺梗再發(fā)肺梗 深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 下腔靜脈血栓下腔靜脈血栓形成形成 濾器位置不當(dāng)濾器位置不當(dāng) 下腔靜脈下腔靜脈壁穿通壁穿通 濾器張開不全濾器張開不全 濾器移位濾器移位 急性肺栓塞治療對于初次發(fā)作VTE即表現(xiàn)為PE的患者如果沒有出血風(fēng)險并且能夠很好的監(jiān)測凝血功能，需長期抗凝治療長期抗凝治療(1A證據(jù))對于大多數(shù)患者不建議溶栓治療(1B證據(jù))。血流動力學(xué)不穩(wěn)定或者休克患者的病死率高達58，血流動力學(xué)穩(wěn)定者則僅為15。對于發(fā)生血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，在沒有明顯出血禁忌的情況下，推薦立即全身溶栓治療(1B證據(jù))，相對于肺動脈置管溶栓來說，指南更推薦經(jīng)外周靜脈、短時間(如靜脈應(yīng)用2小時)溶栓(1B證據(jù))。對于大多數(shù)PE患者，指南不推薦肺動