農(nóng)民專業(yè)合作社登記(備案)申請(qǐng)書

1、農(nóng)民專業(yè)合作社登記（備案）申請(qǐng)書注： 請(qǐng)仔細(xì)閱讀本申請(qǐng)書填寫說明，按要求填寫?；拘畔⒚Q滄縣 *專業(yè)合作社備用名稱 1備用名稱 2名稱預(yù)先核準(zhǔn)文號(hào)/ 注冊(cè)號(hào) / 統(tǒng)一（滄縣）登記農(nóng)名預(yù)核字2015*號(hào)社會(huì)信用代碼河北省（市 / 自治區(qū)）滄州市（地區(qū) / 盟 / 自治州）滄縣縣（自治住所縣 / 旗 / 自治旗 / 市/ 區(qū)） *鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/ 鎮(zhèn) / 街道）*村（路 /社區(qū)）*號(hào)河北?。ㄊ?/ 自治區(qū)）滄州市（地區(qū) / 盟 / 自治州）滄縣縣（自生產(chǎn)經(jīng)營地治縣 /旗 /自治旗 /市 /區(qū)）*鄉(xiāng)（民族鄉(xiāng)/ 鎮(zhèn) / 街道）*村（路 /社區(qū)）*號(hào)聯(lián)系電話139*88郵政編碼061000設(shè)立法定代表人姓

2、名*成員出資總額*（萬元）成員總數(shù)： *（名）其中：農(nóng)民成員*（名）所占比例100%企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員：（名）所占比例%注：（當(dāng)成員全部是農(nóng)民是按以上填，其余按實(shí)際情況填寫）（一）為會(huì)員提供農(nóng)業(yè)種植所需的生產(chǎn)資料；（二）組織收購、銷售會(huì)員種植的農(nóng)產(chǎn)品；（三） 開展技術(shù)培訓(xùn)、技術(shù)交流、技術(shù)服務(wù)。1變更變更項(xiàng)目原登記內(nèi)容申請(qǐng)變更登記內(nèi)容宋廣秀、宋廣升、宋廣成、宋玉財(cái)、宋紅中、宋振剛、宋清濤、宋振森、宋進(jìn)財(cái)、宋振千、宋振祥、宋天橋、宋玉府、宋海成員變更河、宋振坤、宋天彥、宋天飛、宋玉來、宋廣秀、宋廣杰、林強(qiáng)、宋珊珊、宋振坤宋玉大、宋金升、宋廣順、宋玉向、宋天平、宋天芝、宋天武、宋廣進(jìn)、宋天

3、穩(wěn)、宋淑珍、宋天震、劉春華、宋廣忠、宋振海。備案分支機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)號(hào) / 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼增設(shè)注銷登記機(jī)關(guān)登記日期章程初次備案章程修正案修改后的章程其他成員名冊(cè)聯(lián)絡(luò)員財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人注銷章程規(guī)定的解散事由出現(xiàn)成員大會(huì)決定解散注銷原因因合并或分立需要解散依法被吊銷營業(yè)執(zhí)照或者被撤銷法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他解散情形_分支機(jī)構(gòu)辦理注銷登記情況公告報(bào)紙名稱清算公告情況公告日期清稅情況已清理完畢未涉及納稅義務(wù)申請(qǐng)人聲明本社依法申請(qǐng)登記、備案，提交材料真實(shí)有效。通過聯(lián)絡(luò)員登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)向登記機(jī)關(guān)報(bào)送、向社會(huì)公示的信息為本社提供、發(fā)布的信息，信息真實(shí)、有效。法定代表人簽字：清算組負(fù)責(zé)人簽名：蓋章年月日2附

4、表 1法定代表人信息姓名*固定電話40*移動(dòng)電話139*88電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼身份證1309*（身份證件復(fù)印件粘貼處）本人符合中華人民共和國農(nóng)民專業(yè)合作社法第三十條、第三十一條的規(guī)定，并對(duì)此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名：*201*年*月*日3附表 2農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單項(xiàng)目出資額出資成員出資成員姓名或名稱出資方式簽名或蓋章（元）序號(hào)1宋廣秀貨幣14 萬元2宋廣杰貨幣7 萬元3林強(qiáng)貨幣5萬元4宋珊珊貨幣5 萬元5宋振坤貨幣5 萬元成員出資總額：36 萬（元）法定代表人簽名：年月日4附表 3農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊(cè)項(xiàng)目成員姓名序號(hào)或名稱1*2*3*4*5*67891011

5、12證件名稱及號(hào)碼住所成員類型身份證滄縣 *農(nóng)民1309*身份證滄縣 *農(nóng)民1309*身份證滄縣 *農(nóng)民1309*身份證滄縣 *農(nóng)民1309*身份證滄縣 *農(nóng)民1309*成員總數(shù)：*（名）其中：農(nóng)民成員：*（名）所占比例：100%企業(yè)、事業(yè)單位或社會(huì)團(tuán)體成員：（名）所占比例：%本農(nóng)民專業(yè)合作社的成員符合農(nóng)民專業(yè)合作社登記管理?xiàng)l例第十三條、第十四條的規(guī)定，并對(duì)此承諾的真實(shí)性承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽名：*201* 年*月*日5附表 4農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件成員身份證明復(fù)印件粘貼處6附表 5指定代表或者委托代理人的證明指定代表或者委托代理人姓名：*指定代表或委托代理人的權(quán)限：辦理滄縣 * 專

6、業(yè)合作社設(shè)立登記同意不同意 修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤。指定或者委托的有效期限：自201*年*月*日至201*年*月*日固定電話： 40*指定代表或委托代理人聯(lián)系電話移動(dòng)電話： 139*（指定代表或委托代理人身份證復(fù)印件粘貼處）委托人（全體設(shè)立人 法定代表人 清算組全體成員 ）簽名或蓋章：*201*年*月*日1附表 6聯(lián)絡(luò)員信息姓名*固定電話40*移動(dòng)電話139*88電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼身份證1309*（身份證件復(fù)印件粘貼處）注：聯(lián)絡(luò)員主要負(fù)責(zé)本社與登記機(jī)關(guān)的聯(lián)系溝通，以本人個(gè)人信息登錄企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)依法向社會(huì)公示本社有關(guān)信息等。聯(lián)絡(luò)員應(yīng)了解農(nóng)民專業(yè)合作社登記相關(guān)法規(guī)和企業(yè)信息公

7、示有關(guān)規(guī)定，熟悉操作企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)。2附表 7財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息姓名*固定電話40*移動(dòng)電話13*電子郵箱身份證件類型身份證件號(hào)碼身份證1309*（身份證件復(fù)印件粘貼處）3農(nóng)民專業(yè)合作社登記（備案）申請(qǐng)書填寫說明及規(guī)范注：以下“說明”供填寫申請(qǐng)書參照使用，不需向登記機(jī)關(guān)提供。一、填寫說明1. 本申請(qǐng)書適用于農(nóng)民專業(yè)合作社向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)?jiān)O(shè)立、變更、備案及注銷登記。2. 向登記機(jī)關(guān)提交的申請(qǐng)書只填寫與本次申請(qǐng)有關(guān)的欄目。3. 申請(qǐng)農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記，填寫“基本信息”欄、“設(shè)立”欄有關(guān)內(nèi)容和附表1 “法定代表人信息”、附表 2 “農(nóng)民專業(yè)合作社成員出資清單”、附表 3“農(nóng)民專業(yè)合作社成員名冊(cè)”

8、、附表4 “農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件”、附表 5 “指定代表或者委托代理人的證明”、附表 6“聯(lián)絡(luò)員信息”及附表 7“財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人信息” ?！吧暾?qǐng)人聲明”由農(nóng)民專業(yè)合作社擬任法定代表人簽署。4. 農(nóng)民專業(yè)合作社申請(qǐng)變更登記，填寫“基本信息”欄及“變更”欄有關(guān)內(nèi)容。 “申請(qǐng)人聲明”由農(nóng)民專業(yè)合作社原法定代表人或者擬任法定代表人簽署。申請(qǐng)變更同時(shí)需要“備案”的，同時(shí)填寫“備案”欄有關(guān)內(nèi)容。申請(qǐng)農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人變更的，應(yīng)填寫、提交擬任法定代表人信息（附表1“法定代表人信息”）；申請(qǐng)農(nóng)民專業(yè)合作社成員變更及投資情況變更的，應(yīng)填寫、提交農(nóng)民專業(yè)合作社成員基本信息及投資情況（附表3“農(nóng)民專業(yè)

9、合作社成員名冊(cè)” 、附表 4“農(nóng)民專業(yè)合作社成員身份證明復(fù)印件” ）。變更項(xiàng)目可加行續(xù)寫或附頁續(xù)寫。5. 農(nóng)民專業(yè)合作社增設(shè)（注銷）分支機(jī)構(gòu)應(yīng)向原登記機(jī)關(guān)備案，填寫“基本信息”欄及“備案”欄有關(guān)內(nèi)容， “申請(qǐng)人聲明”由法定代表人簽署。 “增設(shè)（注銷）分支機(jī)構(gòu)”項(xiàng)可加行續(xù)寫或附頁續(xù)寫。6. 農(nóng)民專業(yè)合作社申請(qǐng)章程修訂或其他事項(xiàng)備案，填寫“基本信息”欄及“備案”欄有關(guān)內(nèi)容并加蓋農(nóng)民專業(yè)合作社公章。申請(qǐng)聯(lián)絡(luò)員備案的，應(yīng)填寫附表6“聯(lián)絡(luò)員信息”?！吧暾?qǐng)人聲明”由農(nóng)民專業(yè)合作社法定代表人簽署。申請(qǐng)清算組備案的，“申請(qǐng)人聲明”由農(nóng)民專業(yè)合作社清算組負(fù)責(zé)人簽署。7. 辦理農(nóng)民專業(yè)合作社設(shè)立登記填寫名稱預(yù)先核

10、準(zhǔn)通知書文號(hào)，不填寫注冊(cè)號(hào)/ 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。辦理變更登記、注銷登記、備案填寫注冊(cè)號(hào)/ 統(tǒng)一社會(huì)信用代碼，不填寫名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書文號(hào)。未進(jìn)行名稱預(yù)先核準(zhǔn)，按擬使用優(yōu)先順序填寫“名稱”和“備用名稱”。8. “業(yè)務(wù)范圍”欄應(yīng)根據(jù)農(nóng)民專業(yè)合作社章程、參照國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類國家標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定填寫。9. 申請(qǐng)注銷登記，填寫“基本信息”欄及“注銷”欄。 “申請(qǐng)人聲明”由清算組負(fù)責(zé)人簽署，加蓋農(nóng)民專業(yè)合作社公章。10. 申請(qǐng)人提交的申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)使用 A4 型紙。依本表打印生成的，使用黑色鋼筆或簽字筆簽署；手工填寫的，使用黑色鋼筆或簽字筆工整填寫、簽署。二、填寫規(guī)范1. 農(nóng)民專業(yè)合作社名稱依次由行政區(qū)劃、字號(hào)、行業(yè)、組織形式組成。名稱中的行政區(qū)劃是指農(nóng)民專業(yè)合作社住所所在地的縣級(jí)以上（包含市轄區(qū)）行政區(qū)劃名稱。名稱中的字號(hào)應(yīng)當(dāng)由