201x高血壓指南講座---從指南到實(shí)踐

1、鄉(xiāng)村鄉(xiāng)村城市城市參照 2009全國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)隨血壓上升迅速升高80-89歲歲70-79歲歲腦卒中死亡率腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓收縮壓腦卒中死亡率腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲歲50-59歲歲舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓(mmHg)舒張壓舒張壓(mmHg)我國(guó)腦卒中高我國(guó)腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為發(fā)，發(fā)病率為250/10萬萬，是冠心病事件是冠心病事件發(fā)病率的發(fā)病率的5倍倍高血壓高血壓是是卒中的卒中的首要可控危險(xiǎn)因首要可控危險(xiǎn)因素素。 中國(guó)高血壓指南中國(guó)高血壓指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735)

2、:112-23.* 除年齡、性別外除年齡、性別外國(guó)家“九五”科技攻關(guān)課題協(xié)作組10.816.319.36.211.118.60510152025197919912002年份高血壓患病率（%）城市農(nóng)村不同時(shí)期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢(shì)不同時(shí)期城鄉(xiāng)高血壓患病率的變化趨勢(shì) 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓高血壓億億%我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率我國(guó)高血壓患者知曉率、治療率和控制率(%) (%) 中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告之四2002高血壓高血壓 及時(shí)修訂并推廣高血壓防治指南對(duì)于指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員及基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)

3、構(gòu)提高高血壓患者的檢出率，管理率及控制率，預(yù)防心腦血管疾病，及制定相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)政策具有重要的意義。 n危險(xiǎn)分層中的條件修改危險(xiǎn)分層中的條件修改n降壓目標(biāo)的討論降壓目標(biāo)的討論n治療中強(qiáng)調(diào)：聯(lián)合治療、血壓控制平治療中強(qiáng)調(diào)：聯(lián)合治療、血壓控制平穩(wěn)的重要及血壓達(dá)標(biāo)的重要穩(wěn)的重要及血壓達(dá)標(biāo)的重要n兒童高血壓?jiǎn)栴}兒童高血壓?jiǎn)栴}n高鈉低鉀膳食n超重和肥胖n飲酒n精神緊張n其它危險(xiǎn)因素缺乏體力活動(dòng)、年齡增加、高血壓家族史大猩猩鹽攝入和血壓的關(guān)系大猩猩鹽攝入和血壓的關(guān)系Denton. Nature Med. (1995)加加 鹽鹽 組組不不 加加 鹽鹽 組組n測(cè)量工具：水銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。測(cè)量工具：水

4、銀柱式血壓計(jì)、電子血壓計(jì)。n袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。n袖帶下緣應(yīng)在肘彎上。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上。n聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處。n收縮壓讀數(shù)取柯氏音第收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第音第V時(shí)相。時(shí)相。n相隔相隔1-2分鐘重復(fù)測(cè)量，取分鐘重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)平均值記錄。次讀數(shù)平均值記錄。 坐位坐位袖帶袖帶血壓計(jì)血壓計(jì)n被測(cè)量者測(cè)量前一小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的被測(cè)量者測(cè)量前一小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至

5、少安飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息靜休息5分鐘。分鐘。n確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。）。電子血壓計(jì)以顯示數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。n如果收縮壓或舒張壓的如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測(cè)量，以以上應(yīng)再次測(cè)量，以3次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。次讀數(shù)平均值作為測(cè)量結(jié)果。n12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈歲以下兒童、妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者

6、，以柯氏音第瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時(shí)相時(shí)相 (變音變音)作為舒張作為舒張壓讀數(shù)。壓讀數(shù)。n自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。是指受測(cè)者在診所外的其他自我測(cè)量血壓簡(jiǎn)稱自測(cè)血壓。是指受測(cè)者在診所外的其他環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信環(huán)境所測(cè)血壓。自測(cè)血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。息。n推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS和和AAMI）上臂式）上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)。n正常上限參考值為正常上限參考值為135/85 mmHg 。自測(cè)血壓值低于診所。自測(cè)血壓值低于診所血壓值。血壓值。n自測(cè)血壓有利于提高治療

7、依從性。自測(cè)血壓有利于提高治療依從性。n診室血壓是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法與診室血壓是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法與依據(jù)。依據(jù)。n動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用：診斷白大衣性高血壓診斷白大衣性高血壓發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓隱蔽性高血壓檢查檢查頑固難治性高血壓的原因頑固難治性高血壓的原因評(píng)估血壓升高程度，短時(shí)血壓變異和血壓晝夜節(jié)律評(píng)估血壓升高程度，短時(shí)血壓變異和血壓晝夜節(jié)律臨床研究臨床研究n自測(cè)血壓是診室血壓的重要補(bǔ)充，提倡高血壓患者定自測(cè)血壓是診室血壓的重要補(bǔ)充，提倡高血壓患者定期自測(cè)血壓。期自測(cè)血壓。各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià)如何避免如何避免“0 0

8、”偏好？偏好？n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需要分層？n高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？n高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？ 20102010年高血壓指南中提出高血年高血壓指南中提出高血壓治療仍延用壓治療仍延用20052005版的危險(xiǎn)度分版的危險(xiǎn)度分層！層！ 血血 壓（壓（mmHgmmHg） 1 1級(jí)級(jí) 2 2級(jí)級(jí) 3 3級(jí)級(jí) SBP 140-159SBP 140-159或或 SBP 160-179SBP 160-179或或 SBP 180SBP 180或或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110D

9、BP 90-99 DBP 100-109 DBP110I I 無其他無其他CVDCVD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 II 1-2II 1-2個(gè)個(gè)CVDCVD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 III 3III 3個(gè)個(gè)CVDCVD危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素或靶器官損害或靶器官損害 IV IV 并存相關(guān)疾病并存相關(guān)疾病或糖尿病或糖尿病其他其他CVD CVD * *危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素和病史和病史 * *CVD: CVD: 心血管病心血管病低危低危中危中危中危中危中危中危高危高危高危高危高危高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危很高危 類別類別 收縮壓收縮壓(mmHg) (mmHg) 舒張壓舒張壓(mmHg) (mmHg)

10、 正常血壓正常血壓 120 80 120 140 140 90 901 1級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (輕輕) 140-159 90-99) 140-159 90-992 2級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (中中) 160-179 100-109) 160-179 100-1093 3級(jí)高血壓級(jí)高血壓( (重重) ) 180 180 110 110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140 90 140 55歲歲 女性女性65歲歲吸煙吸煙糖耐量受損和糖耐量受損和/或空腹血糖受損或空腹血糖受損血脂異常血脂異常TC5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C3.3mmol/L (130mg/dL)或或HDL-C

11、1.0mmol/L(40mg/dL)早發(fā)心血管病家族史早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬一級(jí)親屬發(fā)病年齡發(fā)病年齡12m/s( 選選擇使用擇使用)踝踝/臂血壓指數(shù)臂血壓指數(shù)0.9(選擇使用選擇使用)估算的腎小球?yàn)V過率降低估算的腎小球?yàn)V過率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清或血清肌酐輕度升高肌酐輕度升高 男性男性115133 mol/L (1.31.5mg/dL) 女性女性107124 mol/L (1.21.4mg/dL)微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 30300mg/24h 尿白蛋白尿白蛋白/肌酐比：肌酐比： 30mg/g(3.5mg/mmol) 腦血管病腦血管病 缺血性卒中缺血性卒

12、中 腦出血腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心臟疾病 心肌梗死史心肌梗死史 心絞痛心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭充血性心力衰竭腎臟疾病腎臟疾病 糖尿病腎病糖尿病腎病 腎功受損腎功受損(血清肌血清肌 酐酐)： 男性男性133 mol/L(1.5mg/dL) 女性女性 124 mol/L(1.4mg/dL) 尿蛋白尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，出血或滲出， 視乳頭水腫視乳頭水腫糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL) 餐后血糖：餐后血糖：11.1mmol/L( 200m

13、g/dL) 糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：(HbA1c) 6.5% 1992年基線血壓 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg 64 %45 %23 %基線不同年齡、不同血壓水平的高血壓發(fā)病率（基線不同年齡、不同血壓水平的高血壓發(fā)病率（/100人年）人年）理想血壓：收縮壓理想血壓：收縮壓120 mmHg且舒張壓且舒張壓80 mmHg；正常血壓：收縮壓；正常血壓：收縮壓120-129mmHg和和/或或80-84 mmHg；正常高血壓：收縮壓；正常高血壓：收縮壓130-139mmHg和和/或舒張壓或舒張壓85-89mmHg。n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療

14、是否需要分層？n高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？n高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？降壓治療原則降壓治療原則小劑量小劑量?jī)?yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長(zhǎng)期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長(zhǎng)效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓CCB降壓藥物滿足新指南的降壓原則要求降壓藥物滿足新指南的降壓原則要求2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)對(duì)檢出的高血壓患者

15、，給予經(jīng)對(duì)檢出的高血壓患者，給予經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)有效臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的抗高血壓藥的抗高血壓藥物和非藥物治療，使血壓達(dá)標(biāo)，控制可逆的危險(xiǎn)因素，對(duì)檢出物和非藥物治療，使血壓達(dá)標(biāo)，控制可逆的危險(xiǎn)因素，對(duì)檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預(yù)。的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預(yù)。 基本目標(biāo)基本目標(biāo)對(duì)檢出的高血壓患者，給與對(duì)檢出的高血壓患者，給與任何安全有效任何安全有效的抗高血壓藥物和非的抗高血壓藥物和非藥物治療，根據(jù)可行性，使血壓達(dá)標(biāo)，控制可逆的危險(xiǎn)因素，藥物治療，根據(jù)可行性，使血壓達(dá)標(biāo)，控制可逆的危險(xiǎn)因素，對(duì)檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預(yù)。對(duì)檢出的靶器官損害和臨床疾病加以有效干預(yù)。n一般高血壓

16、病人一般高血壓病人 140/90mmHg；n腎臟病、冠心病、糖尿病腎臟病、冠心病、糖尿病 130/80mmHg；n腦血管病腦血管病 140/90mmHg；n老年人收縮壓老年人收縮壓 150mmHg。對(duì)于嚴(yán)重冠脈病變或高齡患者，如舒張壓對(duì)于嚴(yán)重冠脈病變或高齡患者，如舒張壓60mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓并密切觀察病情。，應(yīng)謹(jǐn)慎降壓并密切觀察病情。 n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需要分層？n高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？n高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？啟動(dòng)高血壓的治療條件啟動(dòng)高血壓的治療條件 檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判

17、斷檢查病人、危險(xiǎn)評(píng)估，進(jìn)行臨床判斷 低危低危 觀察數(shù)觀察數(shù)月月，再?zèng)Q定治療，再?zèng)Q定治療 中中危危 如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)如病情允許，先觀察血壓及危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周周 由由醫(yī)生決定醫(yī)生決定何時(shí)開始藥物治療何時(shí)開始藥物治療 高高危、很高危危、很高危 立即藥物治療立即藥物治療 所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療所有患者均全程進(jìn)行生活方式治療 血 壓（mmHg）其他CVD * *危險(xiǎn)因素 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)和病史 SBP 140-159或 SBP 160-179或 SBP 180或 DBP 90-99 DBP 100-109 DBP110I 無其他CVD危險(xiǎn)因素 II 1-2個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 III3

18、個(gè)CVD危險(xiǎn)因素 或靶器官損害 IV 并存相關(guān)疾病、糖尿病*CVD: 心血管病 同同 時(shí)時(shí) 開開 始始非非 藥藥 物物 治治 療療和和 藥藥 物物 治治 療，療， 必必 要要 時(shí)時(shí) 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 診診危險(xiǎn)分層方案及處理原則危險(xiǎn)分層方案及處理原則n因而如果一個(gè)人血壓為因而如果一個(gè)人血壓為138/80mmHg，伴隨有心，伴隨有心臟、腎臟等的高血壓損害癥狀，這個(gè)人發(fā)生心血臟、腎臟等的高血壓損害癥狀，這個(gè)人發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)就大；管疾病的危險(xiǎn)就大；n相反，如果另外一個(gè)人的血壓值和他的相同，但相反，如果另外一個(gè)人的血壓值和他的相同，但不伴隨器官損害，那么，此人心臟病發(fā)作或中風(fēng)不伴隨器官損害，那么，此人心臟病發(fā)

19、作或中風(fēng)的危險(xiǎn)就小。的危險(xiǎn)就小。 n高血壓治療是否需要分層？高血壓治療是否需要分層？n高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？高血壓治療的目標(biāo)血壓是多少？n高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？高血壓從何時(shí)應(yīng)該治療？n高血壓如何治療？高血壓如何治療？n高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜心血管綜合征合征”，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要，常伴有其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患，需要綜合干預(yù)。綜合干預(yù)。n抗高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長(zhǎng)期抗高血壓治療包括非藥物療法和藥物療法，所有患者均要長(zhǎng)期堅(jiān)持非藥物療法；大多數(shù)患者需要終身

20、藥物治療。堅(jiān)持非藥物療法；大多數(shù)患者需要終身藥物治療。n定期隨訪和測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善依從性，降壓要達(dá)標(biāo)；定期隨訪和測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善依從性，降壓要達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓。非藥物治療是指建立健康生活方式，消除不利于身體和心理健康的行為和習(xí)慣。它可以降低血壓、預(yù)防或延遲高血壓的發(fā)生，提高高血壓藥物的療效從而降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。 強(qiáng)調(diào)非藥物治療的作用強(qiáng)調(diào)非藥物治療的作用JNC7內(nèi)容目標(biāo)手段措施減少鈉鹽攝入每人每日食鹽量逐步降至6g日常生活中食鹽主要來源為腌制、鹵制、泡制的食品以及烹飪用鹽，應(yīng)盡量少用上述食品。建議在烹調(diào)時(shí)盡可能用量具（如鹽勺）稱量加用的

21、食鹽。用替代產(chǎn)品，如代用鹽、食醋等。規(guī)律運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中等量；每周35次；每次持續(xù)30min左右。運(yùn)動(dòng)的形式可以根據(jù)自己的愛好靈活選擇，步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。應(yīng)注意量力而行，循序漸進(jìn)。運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可通過心率來反映，可參考脈率公式。目標(biāo)對(duì)象為沒有嚴(yán)重心血管病的患者。合理膳食營(yíng)養(yǎng)均衡食用油，包括植物油（素油）每人25g/d。少吃或不吃肥肉和動(dòng)物內(nèi)臟。其它動(dòng)物性食品也不應(yīng)超過50100g/日。多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g。每人每周可吃蛋類5個(gè)。適量豆制品或魚類；奶類每日250g。內(nèi)容目標(biāo)手段措施控制體重BMI（kg/m2）24; 腰圍：男性90cm；女性85cm。 減

22、少總的食物攝入量。 增加足夠的活動(dòng)量， 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。戒煙徹底戒煙；避免被動(dòng)吸煙。 宣傳吸煙危害與戒煙的益處。 為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。 戒煙咨詢與戒煙藥物結(jié)合。 公共場(chǎng)所禁煙；避免被動(dòng)吸煙。限制飲酒每天白酒50g、葡萄酒100g、啤酒250g 宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。 高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。 酗酒者逐漸減量；酒癮嚴(yán)重者，可借助藥物。n小劑量開始小劑量開始n優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑n聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用n個(gè)體化個(gè)體化 多年的臨床研究歸納出降壓治療中藥物應(yīng)用的4個(gè)基本原則： 目前

23、我國(guó)高血壓治療控制率低目前我國(guó)高血壓治療控制率低 需要更多的聯(lián)合治療需要更多的聯(lián)合治療強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓強(qiáng)調(diào)首選藥物的降壓觀念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)橛^念已經(jīng)過時(shí)，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者都需要大多數(shù)患者都需要2種種或更多的藥物使血壓或更多的藥物使血壓達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)需要聯(lián)合用藥方案需要聯(lián)合用藥方案2007 ESC/ESH2007 ESC/ESH高血壓指南高血壓指南Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187.200

24、7ESC/ESH2007ESC/ESH高血壓指南高血壓指南危險(xiǎn)度不同危險(xiǎn)度不同: :單藥與聯(lián)合治療的選擇單藥與聯(lián)合治療的選擇在兩者中選擇在兩者中選擇低劑量二種藥聯(lián)合低劑量二種藥聯(lián)合低劑量單藥低劑量單藥輕型高血壓輕型高血壓 低低危危/中危，常規(guī)中危，常規(guī)血壓目標(biāo)血壓目標(biāo)2-3級(jí)高血壓高級(jí)高血壓高危危/很高危血壓很高危血壓目標(biāo)更低目標(biāo)更低如血壓未達(dá)標(biāo)如血壓未達(dá)標(biāo)原單藥加足量原單藥加足量開始低量不同藥開始低量不同藥原聯(lián)藥加足量原聯(lián)藥加足量加第三種低量藥加第三種低量藥二至三種藥二至三種藥聯(lián)合至足量聯(lián)合至足量聯(lián)合足量聯(lián)合足量二種至三種藥聯(lián)二種至三種藥聯(lián)合至足量合至足量如血壓仍未達(dá)標(biāo)如血壓仍未達(dá)標(biāo)確診高血

25、壓?jiǎn)嗡幹委焼嗡幹委熉?lián)合治療聯(lián)合治療血壓血壓160/100mmHg；或低危患者或低?；颊哐獕貉獕?60/100mmHg；或高于目標(biāo)血壓或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊叩母呶；颊邔?duì)象：對(duì)象：C A D BC+A A+D C+D C+B F第一步第一步F C+A A+D C+B C+DC+D +A C+A +B A+D+第二步第二步C+A +D C+A +B A+D+可再加其他降壓藥，如可樂定等可再加其他降壓藥，如可樂定等第三步第三步2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南注：注：A：ACEI或或ARB；B：受體阻滯劑；受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；

26、D：噻嗪類利尿劑；：噻嗪類利尿劑； : 受受體阻滯劑。體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素：血管緊張素受體阻滯劑；受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。如何使血壓控制達(dá)標(biāo)如何使血壓控制達(dá)標(biāo)q通常需要2種或2種以上不同降壓機(jī)制的藥物聯(lián)合治療。q聯(lián)合治療時(shí)，噻嗪類利尿劑能明顯改善血壓控

27、制達(dá)標(biāo)率。q固定劑量聯(lián)合制劑提高長(zhǎng)期治療依從性和持續(xù)性，有利于血壓控制達(dá)標(biāo)。優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦 一般推薦一般推薦 不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦CCB+ACEI/ARB 阻滯劑阻滯劑+利尿劑利尿劑 ACEI+ 阻滯劑阻滯劑 ACEI/ARB+塞嗪類塞嗪類 阻滯劑阻滯劑+ 阻滯劑阻滯劑 ARB+ 阻滯劑阻滯劑 CCB+塞嗪利尿劑塞嗪利尿劑 CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑 ACEI+ARB CCB+ 阻滯劑阻滯劑 塞嗪塞嗪+保鉀利尿劑保鉀利尿劑 中樞藥中樞藥+ 阻滯劑阻滯劑 3種藥聯(lián)合種藥聯(lián)合: : CCB+ACEI/ARB + 利尿劑利尿劑 CCB+ACEI/ARB + 阻滯劑阻滯劑 強(qiáng)調(diào)代謝綜合征強(qiáng)調(diào)代謝綜

28、合征/ /糖尿病糖尿病: 避免避免 阻滯劑阻滯劑 + + 噻嗪類噻嗪類主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑：血管緊張素受體拮抗劑n降壓藥物的臨床及藥理學(xué)特性降壓藥物的臨床及藥理學(xué)特性n藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度藥物對(duì)血管結(jié)構(gòu)及功能及代謝的改善程度n降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降壓藥物的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 主要差異主要差異 - - 心臟選擇性心臟選擇性( ( 1 1) ) - - 脂溶性脂溶性 - - 內(nèi)在

29、擬交感活性內(nèi)在擬交感活性(ISA)(ISA) - - -效應(yīng)的效應(yīng)的 受體阻滯劑受體阻滯劑主要適用于：主要適用于： 心率快，交感興奮性增高的高血壓心率快，交感興奮性增高的高血壓患者冠心病、心力衰竭的高血壓患者患者冠心病、心力衰竭的高血壓患者CCBCCB降低老年收縮期高血壓最有效降低老年收縮期高血壓最有效051015ACEI 阻滯劑阻滯劑鈣拮抗劑鈣拮抗劑利尿劑利尿劑-NSNSP優(yōu)先適應(yīng)證優(yōu)先適應(yīng)證ESH/ESC指南指南2003年年2007年年老年單純收縮期高血壓心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化妊娠婦女左室肥厚黑人高血壓冠狀動(dòng)脈粥樣硬化Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hy

30、pertension 2007,25:1105-1187.關(guān)于特殊人群高血壓的診治關(guān)于特殊人群高血壓的診治 2010中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南 多為繼發(fā)性，腎性高血壓常為首位原因多為繼發(fā)性，腎性高血壓常為首位原因 診室測(cè)量血壓方式較為重要診室測(cè)量血壓方式較為重要 預(yù)后評(píng)估包括：高血壓的病因、血壓水平的真實(shí)性、靶預(yù)后評(píng)估包括：高血壓的病因、血壓水平的真實(shí)性、靶器官損害及程度、其他心血管疾病和并發(fā)癥器官損害及程度、其他心血管疾病和并發(fā)癥 治療靶標(biāo)分別為為治療靶標(biāo)分別為為P95和和P90 絕大多數(shù)通過非藥物治療：包括控制體重、增加有氧鍛絕大多數(shù)通過非藥物治療：包括控制體重、增加有氧鍛煉、調(diào)

31、整飲食結(jié)構(gòu)煉、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 通常首選通常首選ACEI或或ARB兒童和青少年高血壓兒童和青少年高血壓 高血壓患者應(yīng)當(dāng)高血壓患者應(yīng)當(dāng) 注意合并的危險(xiǎn)因素！注意合并的危險(xiǎn)因素！代謝代謝綜合征綜合征 血管結(jié)構(gòu)及功能損傷血管結(jié)構(gòu)及功能損傷 2 2型型糖尿病糖尿病高高-LDL-LDL高血壓高血壓Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素高血壓高血壓血脂異常血脂異常高血糖高血糖肥胖肥胖家族史家族史吸煙吸煙年齡年齡可改變的可改變的RF動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化不可改變的不可改變的R

32、F他汀他汀是抗是抗AS的基石的基石降壓是限速器降壓是限速器8調(diào)脂冶療調(diào)脂冶療 8抗血小板治療抗血小板治療 8血糖控制血糖控制 8綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)多種危險(xiǎn)因素 高血壓患者應(yīng)當(dāng)高血壓患者應(yīng)當(dāng) 注意血壓特點(diǎn)及類型！注意血壓特點(diǎn)及類型！低舒張壓的收縮期高血壓治療用藥及措施低舒張壓的收縮期高血壓治療用藥及措施n 硝酸酯（硝酸酯（降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。降低收縮壓的作用大于降低舒張壓，且發(fā)揮作用較快。用用5-5-單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降單硝酸異山梨酯治療，收縮壓下降16mmHg16mmHg，脈壓減少，脈壓減少13mmHg13mmHg ）n 他汀他汀n ACEIAC

33、EIn CCBCCBn 利尿劑利尿劑n 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑n降低高同型半胱氨酸血癥的藥物降低高同型半胱氨酸血癥的藥物( (長(zhǎng)期補(bǔ)充葉酸和維生素B6) ) 優(yōu)化臨床實(shí)踐優(yōu)化臨床實(shí)踐選療效不受高鈉低鉀飲食影響，對(duì)低腎素性高血壓也有效的藥-CCB:在鹽敏感性或在鹽敏感性或低腎素性高血壓患者中，CCB降壓作用不受RAS影響。血壓變異性大選長(zhǎng)效藥血壓變異性大選長(zhǎng)效藥-長(zhǎng)效長(zhǎng)效CCB小幅降壓小幅降壓 大幅受益大幅受益 血壓變化大促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)血壓變化大促進(jìn)動(dòng)脈硬化，增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)2424小時(shí)持久降壓，避免晨峰現(xiàn)象小時(shí)持久降壓，避免晨峰現(xiàn)象中心動(dòng)脈壓增高與心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)中心

34、動(dòng)脈壓增高與心血管病風(fēng)險(xiǎn)增高密切相關(guān)n 降低心腦血管事件的關(guān)鍵是充分的達(dá)標(biāo)治療，降低心腦血管事件的關(guān)鍵是充分的達(dá)標(biāo)治療， n 達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵合理的聯(lián)合用藥達(dá)標(biāo)治療的關(guān)鍵合理的聯(lián)合用藥n 不同的降壓藥物的降壓效果與器官的保護(hù)作用可能不同，不同的降壓藥物的降壓效果與器官的保護(hù)作用可能不同，但必須在充分的降壓基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)。但必須在充分的降壓基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)。n 高血壓的高?；颊呓祲?、調(diào)脂、抗血小板的綜合治療會(huì)獲高血壓的高危患者降壓、調(diào)脂、抗血小板的綜合治療會(huì)獲得更大的益處。得更大的益處。高血壓治療總結(jié)高血壓治療總結(jié) 利尿劑 氫氯噻嗪 螺內(nèi)酯（安體舒通） 速尿（呋塞米） 吲噠帕胺 氨苯碟定 -受體阻斷劑 美托洛爾（緩釋片） 普萘洛爾（心得安） 鈣離子拮抗劑（ARB） 硝苯地平（緩釋片、控釋片） 氨