201x血源性病原體的職業(yè)暴露與預(yù)防最新

1、.1 .2衛(wèi)生保健工作人員n“衛(wèi)生保健工作人員” health-care workers HCWshealth-care workers HCWs指在衛(wèi)生保健部門或?qū)嶒?yàn)室工作、可能接觸患者或患者血液或其他體液的人員（例如，雇員、學(xué)生、合同工、主治醫(yī)師、公共安全工作者、或志愿者）.3Source: 1994 BLS Survey of Occupational Injuries & IllnessesTotal number of injuries/illnesses resulting in days away from work = 83,450Patient CareInstrument

2、Processing衛(wèi)生保健工作人員的醫(yī)療活動(dòng)衛(wèi)生保健工作人員的醫(yī)療活動(dòng)Waste Disposal.5How Risky is Working in Any Healthcare Setting?.6醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的原因及不同職業(yè)比率 調(diào)查時(shí)間：年月年月針刺傷針刺傷79%79%利器傷利器傷9%9%傷口污染傷口污染6%6%皮膚粘膜破損皮膚粘膜破損6%6%針刺：健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病8090%是由針刺傷所致被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80%家政人員家政人員3%3%呼吸科醫(yī)師呼吸科醫(yī)師2%2%靜脈切開(kāi)者靜脈切開(kāi)者8%8%實(shí)驗(yàn)室技師實(shí)驗(yàn)室技師10%10%醫(yī)師（包括內(nèi)醫(yī)師（包括內(nèi)、外、口腔、外、口腔、實(shí)

3、習(xí)同學(xué)）實(shí)習(xí)同學(xué)）14%14%護(hù)士護(hù)士63%63%.7針刺傷 Needle Stick Injuriesn800,000 needle sticks are reported by healthcare workers each year in the USSource: Rogers 1997; Gumodoka et al 1997.8廣：廣： 病原微生物直接入血引起的感染疾病病原微生物直接入血引起的感染疾病狹：狹： 經(jīng)血傳播的感染性疾病經(jīng)血傳播的感染性疾病 n包括污染病原體的血液、血制品或潛在的含病原包括污染病原體的血液、血制品或潛在的含病原體的血液污染的體液體的血液污染的體液/ / 分

4、泌物、針、器械等侵入分泌物、針、器械等侵入人體人體 血源性病原體.9隨著現(xiàn)代診療手段發(fā)展，導(dǎo)致經(jīng)血源傳播醫(yī)院感染不斷增加，包括：隨著現(xiàn)代診療手段發(fā)展，導(dǎo)致經(jīng)血源傳播醫(yī)院感染不斷增加，包括： n輸血、血制品使用引起相關(guān)感染 n進(jìn)行骨髓、器官移植引起的相關(guān)感染 n各種手術(shù)、微創(chuàng)技術(shù)開(kāi)展使各種植入物、介入性診療引起的相關(guān)感染 n各種腔鏡技術(shù)的使用、各種侵入性操作引起的相關(guān)感染 n輸液、插管、引流診療操作活動(dòng)中的引起的相關(guān)感染 各血清型肝炎HBVHBV、HCVHCV等，等，HIVHIV、CMVCMV、EBVEBV、微小病毒、微小病毒B19B19、HTLVHTLV、出血、出血熱、瘧疾、梅毒、無(wú)形體病、阮

5、毒體病。熱、瘧疾、梅毒、無(wú)形體病、阮毒體病。 幾乎覆蓋所有的診療活動(dòng)：是最重要醫(yī)院感染問(wèn)題，最高危感染途徑幾乎覆蓋所有的診療活動(dòng)：是最重要醫(yī)院感染問(wèn)題，最高危感染途徑血源性病原體.10.11.12Some Biological HazardsnBacterialE. coliTuberculosisStreptococcus Group AnFungalYeastnParasiticMalarianViralHIVHepatitis B virusHepatitis C virusRotavirusEbolaPapillomavirus.13nHuman immunodeficiency vi

6、rus (HIV)nHepatitis B virus (HBV)nHepatitis C virus (HCV).14Source: UNAIDS 2001. Chaisson 2002.HIV/AIDS 感染n世界范圍內(nèi)40 million people in the world are living with HIV/AIDSMany also have TBn當(dāng)?shù)氐馁Y料Do you know?.15全球有3億乙肝病毒帶菌者，我國(guó)有億乙肝病毒帶菌者n我國(guó)已成為艾滋病大流行的第二浪潮國(guó)家，艾滋病感染者和n病人已超百萬(wàn)，居亞洲第二位，全球第十三位到2010年時(shí)中國(guó)的艾滋病病毒感染者有可能從現(xiàn)

7、在的100萬(wàn)增加到1000萬(wàn)人我國(guó)的情況：.16HIV HBV HCV RisknRisk of acquiring HBV after being stuck with a needle from an HBV-positive patientnRisk of acquiring HCV after being stuck with a needle from an HCV-positive patientnRisk of acquiring HIV after being stuck with a needle from an HIV-positive patientSource: See

8、ff et al 1978.2737%3-10%0.4%.17職業(yè)暴露后感染的地區(qū)分布 .18CDCCDC報(bào)告的報(bào)告的15141514例例HIVHIV接觸事故接觸事故（1983.8.5.-1989.7.31.1983.8.5.-1989.7.31.）注射器刺注射器刺傷傷80%80%切傷切傷8%8%接觸開(kāi)放接觸開(kāi)放傷口傷口7%7%粘膜接觸粘膜接觸5%5%注：其中護(hù)士占注：其中護(hù)士占63%63%，醫(yī)生占，醫(yī)生占14%14%，醫(yī)技人員占醫(yī)技人員占10%10%10541054例被注射器例被注射器等銳物刺傷或割傷等銳物刺傷或割傷中，有中，有4 4例發(fā)生了例發(fā)生了HIVHIV感染，占感染，占0.0038%

9、0.0038%粘膜接觸的粘膜接觸的147147例例中，沒(méi)發(fā)生一例感中，沒(méi)發(fā)生一例感染染.19HBV傳播風(fēng)險(xiǎn)n 10-8 ml (.00000001.00000001 ml) of HBV-陽(yáng)性血液 可傳播 HBV 到敏感宿主n甚至在 US, 大約 10,000 衛(wèi)生保健人員 職業(yè)原因罹患Source: Bond et al 1982.20血源性病原體血源性病原體n感染源自：感染源自：血液 blood混血體液 body fluids containing visible blood其它具有潛在危險(xiǎn)性的物質(zhì) other potentially infectious material (OPIM)n

10、腦脊液 (CSF)、胸腹水、滑液、羊水 .21血源性病原體血源性病原體n糞便、鼻腔分泌物、唾液、嘔吐物、痰、眼淚、痰、眼淚、 尿尿液等一般來(lái)說(shuō)不含血源性液等一般來(lái)說(shuō)不含血源性病原體病原體n除非混血！除非混血！.22血源性病原體血源性病原體n職業(yè)暴露源自:經(jīng)皮損傷 (針刺上或切割傷)直接接觸（黏膜）直接接觸（皮膚破損） 接觸血液、混血體液、 OPIM.23血源性病原體血源性病原體nHIV由由 AIDS AIDS感染引起感染引起潛伏期潛伏期 1 13 3 個(gè)月個(gè)月患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性人群普遍易感人群普遍易感.24血源性病原體血源性病原體nHIV傳播風(fēng)險(xiǎn)傳播風(fēng)

11、險(xiǎn)n針刺傷暴露針刺傷暴露: 0.3%: 0.3%n飛濺黏膜暴露飛濺黏膜暴露: 0.09%: 0.09%n不完整皮膚暴露不完整皮膚暴露: 0.09%: 0.09%.25血源性病原體血源性病原體nHBV由由 HBV HBV感染引起感染引起潛伏期潛伏期45 180 天天抗原抗體反應(yīng)陽(yáng)性患者具有傳染性抗原抗體反應(yīng)陽(yáng)性患者具有傳染性(HBsAG) 未接種人群易感未接種人群易感n職業(yè)暴露人群應(yīng)接種疫苗職業(yè)暴露人群應(yīng)接種疫苗.26血源性病原體血源性病原體nHBV傳播風(fēng)險(xiǎn)傳播風(fēng)險(xiǎn)n針刺傷針刺傷: 22-31% : 22-31% 源病人源病人 HBeAG + HBeAG +n針刺傷針刺傷: 1-6%: 1-6%

12、源病人源病人 HBeAG -n直接或間接接觸不完整皮膚或黏膜也是重直接或間接接觸不完整皮膚或黏膜也是重要的暴露方式要的暴露方式.27血源性病原體血源性病原體nHCV由由 HCV HCV感染引起感染引起潛伏期潛伏期6 to 9 周周患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性患者自發(fā)病初期起終生具有傳染性人群普遍易感人群普遍易感.28血源性病原體血源性病原體HCVnHCV傳播風(fēng)險(xiǎn)傳播風(fēng)險(xiǎn)n針刺傷針刺傷: 1.8%: 1.8%n黏膜暴露黏膜暴露: : 很少很少n不完整皮膚不完整皮膚: : 稀少稀少.29.30.31“Be sure to secure your own oxygen mask first bef

13、ore helping another.”.32血源性病原體的暴露控制方案血源性病原體的暴露控制方案DPH Exposure Control Plan OSHAOSHA全面標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 universal/standard precautionsn手衛(wèi)生 hand hygienen個(gè)人防護(hù)裝置 PPE工藝控制 engineering controls操作流程控制 work practice controls乙肝疫苗HBV vaccination暴露后的處置 post-exposure management培訓(xùn) training 美國(guó)美國(guó)19911991年公布的減少血源性病原體傳染危險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)年公布的

14、減少血源性病原體傳染危險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn).33全面防護(hù)措施Universal Precautions UPs）* 對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出的防護(hù)措施,防止血源性傳播疾病在院內(nèi)傳播。n視所有人都有潛在的傳染性n美國(guó)CDC要求所有醫(yī)務(wù)人員工作中必須采取全面預(yù)防措施，大大減低醫(yī)務(wù)人員在工作場(chǎng)所感染HIV、HBV、HCV等血液傳播疾病感染的機(jī)會(huì)n是對(duì)院內(nèi)感染傳播控制的重要措施，全球許多國(guó)家執(zhí)行UPs.34減少血源傳播病原菌感染的危險(xiǎn)性n正確執(zhí)行屏障保護(hù)，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 Used during the care of all patientsDeveloped to reduce the risk of transmissi

15、on of microorganismsApply to all blood and body secretions, excretions, non-intact skin and mucous membranesn使用安全器械和尖銳物處理系統(tǒng)，減少銳器暴露n不斷培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員安全使用銳器.35.36病房及各診療室應(yīng)有流水洗手設(shè)施，開(kāi)關(guān)用腳踏式、肘開(kāi)式、或感應(yīng)式洗手肥皂應(yīng)保持清潔、干燥可選用紙巾、風(fēng)干機(jī)、擦手毛巾等擦干雙手，擦手毛巾保持清潔干燥，每日消毒不便洗手時(shí)，可配備快速手消毒劑 .37洗手的指征：洗手的指征：接觸病人前后，特別是接觸有破損的皮膚、粘摸和進(jìn)行侵入性操作的前后進(jìn)行無(wú)菌操作前、

16、進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房時(shí)，戴口罩和穿隔離衣前后接觸血液、體液和被污染物品后脫手套后.38手消毒指征和方法手消毒指征和方法n手消毒指征： 進(jìn)入和離開(kāi)隔離病房、穿脫隔離衣前后 接觸血液、體液和被污染物品后 接觸特殊感染性病原體后n手消毒方法： 用快速手消毒劑揉擦雙手 用消毒劑浸雙手.39Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec.40戴 手 套n為什么要戴手套？提供保護(hù)層減少醫(yī)護(hù)人員手上的微生物減少手被病人

17、或污染物污染的危險(xiǎn)n可能要接觸血液、體液或污染物時(shí)n醫(yī)務(wù)人員手上有傷口時(shí)應(yīng)戴手套操作.41戴 手 套n接觸黏膜或未污染的皮膚時(shí)，應(yīng)更換清潔的手套n手套用后， 應(yīng)注意脫掉， 特別是接觸非污染的物體或表面前， 以及診治其他病人前n操作中，手套破損后要立即更換，脫手套后仍需立即徹底洗手n護(hù)理操作中抽血、靜脈穿刺、更換引流、傷口換藥、料理血液污染的器械、持血標(biāo)本等需戴手套進(jìn)行.42個(gè)人防護(hù)用物：眼罩/隔離衣/口罩面罩防止血液或其他傳染性物質(zhì)接觸醫(yī)務(wù)人員的身體和衣物n防護(hù)用物種類和數(shù)量的選擇取決于微生物的特點(diǎn)、所做的操作和接觸的類型n離開(kāi)工作場(chǎng)所時(shí)應(yīng)將防護(hù)用物脫去n盡早盡可能脫下污染的隔離衣，立即洗手以

18、防止微生物的擴(kuò)散.43個(gè)人防護(hù)用物Personal ProtectiveEquipmentnGlovesnMask / goggles / face shieldsnGown / apronnClosed shoesn如預(yù)料血液可能飛濺到操作者的眼和口腔，應(yīng)戴眼罩和面罩.44個(gè)人防護(hù)用物Personal ProtectiveEquipmentnGlovesnMask / goggles / face shieldsnGown / apronnClosed shoes如進(jìn)行可能產(chǎn)生血液，體液，分泌及排泄物的操作中，應(yīng)穿隔離衣、長(zhǎng)筒靴以保護(hù)皮膚或避免污染衣服.45 銳 器 物 處 理n必須小心防止

19、針刺傷發(fā)生必須小心防止針刺傷發(fā)生n任何時(shí)候不能回插針頭帽任何時(shí)候不能回插針頭帽n用后的針頭或其他銳器應(yīng)及時(shí)、正確放入專門的容器中用后的針頭或其他銳器應(yīng)及時(shí)、正確放入專門的容器中n操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物時(shí)被刺傷操作后要自己料理用物，以免他人在清理用物時(shí)被刺傷n不要徒手去處理破碎的玻璃，以免被刺傷不要徒手去處理破碎的玻璃，以免被刺傷.46Handling Needles and SharpsnUse a safe zone for passing sharpsnSay “pass” or “sharps” when passing sharps.47Handling Needle

20、s and Sharps continuednUse a needle driver or holder, not your fingers.nUse blunt needles when available.nDo not blind suture.48Handling Needles and Sharps continuednAlways remove blades with another instrumentHigh-Level DisinfectBoilSteamChemical Instrument ProcessingSterilizenChemical nHigh pressu

21、re steamnDry heatDry/Cool and StoreDecontaminateClean.50將輸液導(dǎo)管與無(wú)針系統(tǒng)連接減少血源性病原體暴露 工藝及操作流程控制使用真空采血系統(tǒng)使用真空采血系統(tǒng)在手術(shù)室中，使用消毒盤在手術(shù)室中，使用消毒盤傳遞器械傳遞器械 - - 不要直接傳遞不要直接傳遞.51禁止將針頭放置在禁止將針頭放置在床邊、小車頂部床邊、小車頂部減少血源性病原體暴露 工藝及操作流程控制禁止雙手重新蓋帽禁止雙手重新蓋帽禁止用手移禁止用手移去注射器針頭去注射器針頭.52減少血源性病原體暴露 銳器的收集使用后，應(yīng)立即丟使用后，應(yīng)立即丟入尖銳物收集箱入尖銳物收集箱尖銳物收集箱尖銳物

22、收集箱應(yīng)放在使用處應(yīng)放在使用處確保醫(yī)療廢棄物被丟確保醫(yī)療廢棄物被丟棄在一般無(wú)法接觸接棄在一般無(wú)法接觸接觸到的地方觸到的地方收集器：防滲透、防穿刺、帶蓋.53衛(wèi)生保健工作人員的疫苗接種n免疫接種包括：甲肝、乙肝、每年接種流感、麻疹、腮腺炎、風(fēng)疹、破傷風(fēng)、白喉，特殊情況下接種水痘疫苗n作結(jié)核菌素試驗(yàn)（能反映既往結(jié)核感染，檢查結(jié)果作為基線）.54.55.56.57Hepatitis B VaccinationAny one with occupational exposure to blood or OPIM should be vaccinatedrecommended unless:nemplo

23、yee has documentation of receipt of seriesnantibody testing shows immunitynemployee has medical contraindications.58Hepatitis B Vaccinationavailable within 10 working days of work start dateif employee declines, must sign statement of declinationemployee may request the series later.59Hepatitis B Va

24、ccinationnSafetyvery safe vaccineUS: as of 2000 more than 100 million adults have received vaccine with few side effectsserious reactions are raremild symptoms may occur: soreness at injection site, low-grade fever may be given during pregnancy.60Hepatitis B VaccinationnEffectivenessat least 90% of

25、adults are immune after completing the three doses of vaccinesince 1985, 90% reduction of number of HCW infected with HBV, largely due to vaccine.61Decline in HBV Cases Among Healthcare Workers Following Vaccination04,0008,00012,00016,00020,000198319911995OSHA mandates HBV vaccination17,000800This r

26、egulation had the greatest impact in eliminating HBV transmission among healthcare workers.Mahoney F et al. Archives of Int Med 157 (1997): 2601-2603.62暴露發(fā)生后處理程序是什么？ n局部緊急處理局部緊急處理局部皮膚洗、沖、擠，局部皮膚洗、沖、擠，7070酒精消酒精消毒毒大量水沖洗眼睛大量水沖洗眼睛n安全事故報(bào)告和隨訪安全事故報(bào)告和隨訪向醫(yī)院感染管理科及時(shí)報(bào)告向醫(yī)院感染管理科及時(shí)報(bào)告及時(shí)及時(shí)確定暴露后藥物預(yù)防（確定暴露后藥物預(yù)防（PEPPEP）如

27、要服藥則需在如要服藥則需在2424小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成暴露者血液檢測(cè)：暴露者血液檢測(cè)：0 0周、周、4 4周、周、8 8周、周、1212周、周、 6 6月月感染評(píng)估感染評(píng)估n建立安全事故登記和報(bào)告制度建立安全事故登記和報(bào)告制度.63如何進(jìn)行局部處理？如何進(jìn)行局部處理？ n如是血液、體液等濺灑于皮膚粘膜表面應(yīng)立即先用肥皂，再用清水、自來(lái)水或生理鹽水沖洗n如濺入口腔、眼睛等黏膜部位，立即用清水、自來(lái)水或生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間徹底沖洗n如發(fā)生皮膚粘膜針刺傷、切割傷、咬傷等出血性損傷，應(yīng)立即擠出損傷局部的血，然后用清水、自來(lái)水或生理鹽水等徹底沖洗，再用碘伏、75%酒精、0.2%次氯酸鈉、0.2%0.5%過(guò)氧乙

28、酸、酸性氧化電位水等消毒創(chuàng)面.64受傷醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測(cè)及處理流程.65.66.67.68.69.70HIV對(duì)衛(wèi)生工作者傳播的危險(xiǎn)性暴露源暴露源 感染感染/ /暴露暴露 感染危險(xiǎn)性感染危險(xiǎn)性針具經(jīng)皮膚注射 9/3628 0.2%(0.1-0.5)暴露源為HIV感 0/148 0者的針具暴露暴露源為AIDS病 4/889 0.4%人的針具暴露粘膜暴露 1/1007 0.1%(0.01-0.5%）完整皮膚 0/2712 0(0-0.1%).71美國(guó)美國(guó)CDC HCPCDC HCP感染感染HIVHIV數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì) 污染源情況 暴露途徑 利器類型 47 HIV血液 45 針刺或割傷 41 中空針頭 1

29、HIV帶血體液 5 粘膜暴露 2 破玻璃 1 HIV其他體液 1 針刺粘膜 1 解剖刀 3 HIV病毒液 1 不清 1 不清 （實(shí)驗(yàn)室）截至1997年6月，52HCP職業(yè)暴露感染，另有114例未證實(shí)感染.72步驟1：確定暴露級(jí)別否否是是不需不需PEP暴露物是否是體液、含血體液、暴露物是否是體液、含血體液、OPIM或其沾染器械或其沾染器械血液或含血體液血液或含血體液完整的皮膚完整的皮膚刺、割傷皮膚刺、割傷皮膚粘膜或可能有損傷的皮膚粘膜或可能有損傷的皮膚不需不需PEP危險(xiǎn)度危險(xiǎn)度暴露量暴露量低危低危表皮擦傷、針刺表皮擦傷、針刺高危高危傷口較深、見(jiàn)血液傷口較深、見(jiàn)血液量小量小暴露時(shí)間短暴露時(shí)間短量大

30、量大暴露時(shí)間長(zhǎng)暴露時(shí)間長(zhǎng)2級(jí)暴露級(jí)暴露3級(jí)暴露級(jí)暴露1級(jí)暴露級(jí)暴露2級(jí)暴露級(jí)暴露.73步驟步驟2 2：確定：確定HIVHIV傳染源頭嚴(yán)重程度傳染源頭嚴(yán)重程度傳染源的傳染源的HIV情況情況HIV陰性陰性HIV陽(yáng)性陽(yáng)性傳染源不明傳染源不明不需不需PEP傳染源傳染源HIV滴度低滴度低無(wú)癥狀，無(wú)癥狀，CD4高高傳染源傳染源HIV滴度高滴度高有癥狀，有癥狀，CD4低低HIV暴露級(jí)別暴露級(jí)別1（輕度）（輕度）HIV暴露級(jí)別暴露級(jí)別2（重度）（重度）HIV暴露級(jí)別暴露級(jí)別不明不明.74步驟3：預(yù)防性治療的推薦方案暴露級(jí)別暴露級(jí)別傳染源級(jí)別傳染源級(jí)別推薦方案推薦方案1 1 1 1 PEP PEP不一定用，本人

31、決定不一定用，本人決定1 1 2 2 使用基本使用基本PEPPEP程序治療程序治療2 2 1 1 使用基本使用基本PEPPEP程序治療程序治療2 2 2 2 使用強(qiáng)化使用強(qiáng)化PEPPEP程序治療程序治療3 3 1 1或或2 2 使用強(qiáng)化使用強(qiáng)化PEPPEP程序治療程序治療原因不明原因不明 原因不明原因不明 使用基本使用基本PEPPEP程序治療程序治療.75暴露源感染狀態(tài)不明如何預(yù)防？n如果職業(yè)暴露時(shí)暴露源的HIV感染狀態(tài)或暴露級(jí)別不明，暴露后預(yù)防應(yīng)結(jié)合臨床病歷、流行病學(xué)資料、暴露的類型來(lái)分析暴露源為HIV抗體陽(yáng)性的可能性 有HIV傳播的可能，但尚未證實(shí)實(shí)施PEP基本服藥方案HIV陰性，終止服藥HIV陽(yáng)性，重新評(píng)估暴露級(jí)別，修改服藥方案.76.77暴露后哪些情況感染風(fēng)險(xiǎn)較高？ n醫(yī)務(wù)人員本身的皮膚粘膜破損或不完整，如炎癥、皸裂，深而大的針刺傷和切割傷所致新鮮出血性傷口n接觸HIV陽(yáng)性血液或感染性體液，特別是接觸早期急性期HIV感染者或晚期艾滋病人的血液或感染性體液n含HIV血液或感染性體液的空心針具（如注射器、穿刺針等）深度刺傷皮膚或造成動(dòng)、靜脈穿透?jìng)鹡皮膚表淺傷，但接觸HIV陽(yáng)性血液或感染性體液的時(shí)間長(zhǎng)或面積大nHIV陽(yáng)性血液或感染性體液體內(nèi)直接注入醫(yī)務(wù)人員體內(nèi)等.78哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致HIVHIV感染？感染？ 經(jīng)證實(shí)接觸的可疑血液或體液為HIV陰性 完