糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則

1、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則（參照衛(wèi)生部2011糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則）目錄第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則 1一、糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則 1二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則 3第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應用管理 5一、管理要求 5第三章 糖皮質(zhì)激素的適用圍和用藥注意事項 6一、適用圍 6二、不良反應 7三、注意事項 8四、分類及常用藥物（表14） 10表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較 11表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（卩g）11表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物 12表4眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物 13第一章糖皮質(zhì)激素臨床應用的基本原則一、

2、糖皮質(zhì)激素治療性應用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑 制，其應用涉及臨床多個專科。應用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理 應用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應的關鍵。其正確、合理應用 主要取決于以下兩方面：一是治療適應證掌握是否準確；二是品種及給藥 方案選用是否正確、合理。（一）嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應證。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。糖皮質(zhì)激素治療方案應綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。1. 品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學和人體藥代動力學（吸收、分布、 代謝和排出過程）特點不同，因此各有不同的臨床適應證

3、，應根據(jù)不同疾病 和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2. 給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以 下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.5 15.0 mg/d ；（ 2 ）小劑量：<0.5mg kg-1 d-1; （3）中等劑量：0.5 1.0 mg kg-1 d-1; （4）大劑量: 大于1.0 mgkg-1 £（ 5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5 30.0 mg kg-1 -d-3. 療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同，一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5

4、天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā) 型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、 重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效 治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間重復沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個月，包括應激性治療。適用于感染或變 態(tài)反應類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個月以。適用于病程較長且多器官受累性疾病 如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。（4）長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反

5、應的預防 和治療及反復發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病 ，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶 血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每 日或隔日給藥，停藥前亦應逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退 癥，并于各種應激情況下適當增加劑量。4. 給藥途徑：包括口服、肌注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。（三）重視疾病的綜合治療。（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應。糖皮質(zhì)激素的不良反應與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯 相關，在使用中應密切監(jiān)測不良反應，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血 糖、血脂

6、）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等， 小兒應監(jiān)測生長和發(fā)育情況。（五）注意停藥反應和反跳現(xiàn)象。糖皮質(zhì)激素減量應在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應的前提下個體化 處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1停藥反應：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停 用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲 減退、關節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重 者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。2. 反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原 發(fā)病復發(fā)或加重，應恢復糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢 減量。二、糖皮質(zhì)激素在兒童

7、、妊娠、哺乳期婦女中應用的基本原則（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應用。兒童長期應用糖皮質(zhì)激素更應嚴格掌握適應證和妥當選用治療方法。 應根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應確 定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應注意密切觀察不良反應，以避免或降低糖皮 質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應用。大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況 下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應用。哺乳期婦女應用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯 不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應哺乳，以避免

8、經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。第二章 糖皮質(zhì)激素臨床應用管理一、管理要求1. 嚴格限制沒有明確適應證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱 和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2. 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師決定。3. 長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應學科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職 務任職資格的醫(yī)師制定。4. 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅 限于3天用量，并嚴格記錄救治過程。第三章糖皮質(zhì)激素的適用圍和用藥注意事項糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體作 用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉 和

9、水代謝的作用，對維持機體外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激 素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。一、適用圍1. 分泌系統(tǒng)疾病：用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天 性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等 緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如 胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒 別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。2. 風濕性疾病和自身免疫?。撼Ｒ姷娜缂t斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原 發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬

10、化癥和系統(tǒng)性血管炎等。 糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。3呼吸系統(tǒng)疾?。褐饕糜谥夤芟?、外源性過敏性肺泡炎、放射 性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。4.血液系統(tǒng)疾病：主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免 疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解 淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性 腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。5. 腎臟系統(tǒng)疾病：主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部 分間質(zhì)性腎炎等。6. 嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā) 型流行性腦脊髓膜炎、重

11、癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關的 器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀 和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔 助治療。7. 重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病 因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。8. 異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異 基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。9. 過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個?？?，許多疾病如嚴 重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。10. 神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視 神經(jīng)病變）、急性

12、脊髓損傷，急性腦損傷等。11 .慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。12.預防治療某些炎性反應后遺癥：應用糖皮質(zhì)激素可預防某些炎性 反應后遺癥及手術后反應性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。二、不良反應長期應用可引起一系列不良反應，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間 成正比，主要有：1. 醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如 股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向 等。2. 誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。3. 誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.

13、 高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。5. 高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6. 肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7. 激素性青光眼、激素性白障。8. 精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可 誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9. 兒童長期應用影響生長發(fā)育。10. 長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管 擴、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮 炎、酒渣鼻樣皮損等。11. 吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定 植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反 應。三、注意事項（一）盡量避免使用

14、糖皮質(zhì)激素的情況。1. 對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；2. 嚴重精神病史；3. 癲癇；4. 活動性消化性潰瘍；5. 新近胃腸吻合術后；6. 骨折；7. 創(chuàng)傷修復期；8. 單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；9. 嚴重高血壓；10. 嚴重糖尿??；11. 未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；12. 活動性肺結(jié)核；13. 較嚴重的骨質(zhì)疏松；14. 妊娠初期及產(chǎn)褥期；15. 尋常型銀屑病。但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時, 如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同 時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。庫欣綜合征、動脈粥樣

15、硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期 手術后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高 血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應 慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應慎用（三）其他注意事項。1. 防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖 皮質(zhì)激素過敏。2. 使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D;加服預防消化性潰瘍及出血等不良反應的藥物；如有感染應同時應用抗生素以防感染擴散及加重。3. 注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學特性和疾病具體情況合理選 擇糖皮

16、質(zhì)激素的品種和劑型。4. 應注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸 鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低 全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素 的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或咲塞類）合用，可以造 成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的 發(fā)生率高。四、分類及常用藥物（表14）（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如 氫化可的松和可的松，作用時間多在 8 12小時；中效藥物如潑尼松、潑尼 松龍、甲潑尼龍，作用時間多在 12 36小時；長效藥物如地塞米松、倍他 米松，

17、作用時間多在36 54小時。（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較對糖皮水鹽等效血漿半作用持類質(zhì)激素代謝糖代謝抗炎作用齊量藥物衰期續(xù)時間別受體的（比（比值）（比值）(mg(mi n)(h)親和力值）)氫化可的20.01.001.01.01.090812短松0效25.0可的松0.010.80.80.8308120潑尼松0.050.84.03.55.006012 36中潑尼松龍2.200.84.04.05.0020012 36效甲潑尼龍11.900.55.05.04.0018012 36曲安西龍1.9005.05.04.00> 20012 362

18、0.0 100地塞米松7.10030.00.7536 54長30.0300效20.0 25.0100倍他米松5.4000.6036 5430.035.0300注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標準計表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（卩g）藥物低劑量中劑量咼劑量二丙酸倍氯米松2005005001000>10002000布地奈德200400400800>8001600丙酸氟替卡松100250250500>5001000環(huán)索奈德80 160160320>3201280表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物作用強度藥物名稱常用濃度（）醋酸氫化可的松1.0弱效醋酸甲潑尼龍0.25醋酸潑尼松龍0.5醋酸地塞米