眼科超乳玻切手術(shù)基礎(chǔ)知識課件

1、 眼球的結(jié)構(gòu)眼球的結(jié)構(gòu) 角膜外層 鞏 膜角鞏 膜緣前房角眼球壁: 中層虹膜 (葡萄膜 / 色素層 )睫狀 體脈 絡(luò) 膜內(nèi) 層色素上皮細(xì) 胞層 (視 網(wǎng)膜)神經(jīng) 感覺 層 (光感受器細(xì) 胞層 )房水晶狀 體晶體囊袋內(nèi) 容物晶體纖 維玻璃體(80%)眼球解剖前節(jié)后節(jié)晶體虹膜房水角膜鞏 膜脈 絡(luò) 膜視 網(wǎng) 膜黃 斑視 神 經(jīng)+血管玻璃體角角 膜膜 主要結(jié)構(gòu)特征主要結(jié)構(gòu)特征透明橫橢圓形，無血管，中央厚度透明橫橢圓形，無血管，中央厚度0.5mm經(jīng)角鞏膜緣過渡到鞏膜經(jīng)角鞏膜緣過渡到鞏膜 (鞏膜緣通常為眼科手術(shù)切口所在位置鞏膜緣通常為眼科手術(shù)切口所在位置)角膜內(nèi)皮細(xì)胞對保證角膜透明度至關(guān)重要，且受損后不能再

2、生角膜內(nèi)皮細(xì)胞對保證角膜透明度至關(guān)重要，且受損后不能再生 (一般使用粘彈劑保護(hù)角一般使用粘彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮細(xì)胞膜內(nèi)皮細(xì)胞) 功功 能能：是重要的屈光介質(zhì), 相當(dāng)于45D的凸透鏡，占眼球 全部屈光力的3/4 癥癥 狀狀 : 透明度喪失或透明度不規(guī)則 角鞏膜緣角鞏膜緣位于角膜與鞏膜的接合處1.5mm 寬 通常內(nèi)眼手術(shù)切口的標(biāo)志位置鞏鞏 膜膜 俗稱 “眼白” 眼內(nèi)的高密度組織 ，由膠原纖維和彈力纖維致密交織組成。眼外肌腱與之混合眼外肌腱與之混合 功能：構(gòu)成眼球壁外層，起保護(hù)作用，有血管和神經(jīng)通過色素層色素層 - 葡萄膜葡萄膜 色素層是眼睛的中間層 ，包括：虹膜、瞳孔虹膜、瞳孔睫狀體、懸韌帶睫狀體、懸

3、韌帶脈絡(luò)膜脈絡(luò)膜虹膜和瞳孔虹膜將眼睛分成前、后房，中央為瞳孔色素層色素層 : 虹膜和瞳孔虹膜和瞳孔圓形橫隔膜包括兩組肌肉控制瞳孔的大小 基質(zhì) 成比例混合有色素層細(xì)胞與非色素層細(xì)胞的精密組織成比例混合有色素層細(xì)胞與非色素層細(xì)胞的精密組織大量色素層細(xì)胞大量色素層細(xì)胞 = = “黑、褐色眼睛黑、褐色眼睛”、部分色素層細(xì)胞、部分色素層細(xì)胞 = = “綠色眼睛綠色眼睛”極少量色素層細(xì)胞極少量色素層細(xì)胞 = = “藍(lán)藍(lán) 色眼睛色眼睛”雙眼瞳孔的大小和形狀完全相同瞳孔會在強(qiáng)光下或看近處物體時縮小睫睫 狀狀 體體 睫狀肌附著于前鞏附著于前鞏 膜邊緣膜邊緣睫狀肌收縮導(dǎo)致睫狀體向前移動，內(nèi)腔也相應(yīng)減小。睫狀肌收縮

4、導(dǎo)致睫狀體向前移動，內(nèi)腔也相應(yīng)減小。 此時懸韌帶拉力釋放使晶狀體變厚，使眼睛能夠看清近處的物體。這個過此時懸韌帶拉力釋放使晶狀體變厚，使眼睛能夠看清近處的物體。這個過 程被稱程被稱為眼睛的適應(yīng)性調(diào)節(jié)為眼睛的適應(yīng)性調(diào)節(jié) 。 懸韌帶纖維一端附著在晶體上，另一端附著在睫狀體內(nèi)層 褐色區(qū)域。色素層細(xì)胞色素層細(xì)胞: 睫狀體睫狀體色素層色素層 : 脈脈 絡(luò)絡(luò) 膜膜位于視網(wǎng)膜與鞏膜之間薄、柔軟 、血管密集（占眼球血液總 量的65%）、深褐色的一層 ；為 視 網(wǎng)膜提供營 養(yǎng) 的重要部分；視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜位于眼睛內(nèi)層的精細(xì)薄膜樣組織 ；含有光線傳導(dǎo)所必須的“光感受器細(xì)胞層 ”；視網(wǎng)膜可再被細(xì)分為 十層，含有1億 2

5、千個 萬光感受器細(xì)胞和1百萬條 神經(jīng)纖維 。所以它是人眼中高度活躍并需要大量營養(yǎng)供應(yīng)的一層 ，其中所需的營養(yǎng)主要由脈絡(luò)膜提供。視網(wǎng)膜也被當(dāng) 作大腦的外延部分。視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 A 色素上皮層 濾過光線 神經(jīng)-上皮營養(yǎng) 光感受器再生 B 光感受器 由下述內(nèi)容組成： 視桿細(xì)胞（位于周邊部視網(wǎng)膜）： 負(fù)責(zé)周邊視覺和暗視覺。 視錐細(xì)胞（位于黃斑周圍）： 負(fù)責(zé)色覺和明視覺。 視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜視網(wǎng)膜的惡化與高度近視 密切相關(guān) ；眼球的延長使其伸展到視網(wǎng)膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜變薄，特別是使中周部視網(wǎng)膜（赤道部視 網(wǎng)膜）變薄最終導(dǎo)致脈絡(luò)膜變性；視網(wǎng)膜的變薄和變性可能發(fā)展成為視網(wǎng)膜穿孔，或因玻璃體內(nèi) 液體進(jìn)入網(wǎng)膜下空間而造成

6、的視網(wǎng)膜脫離。高度近視患者應(yīng)每年請專業(yè)眼科醫(yī)生用間接檢眼鏡進(jìn)行檢查。視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 黃斑與中央凹黃斑與中央凹光線進(jìn)入眼內(nèi)聚焦在鋸齒緣 內(nèi)黃斑區(qū) 富含高密度的負(fù)責(zé)中央視覺 的視細(xì)胞視神經(jīng)視神經(jīng)將視網(wǎng)膜感受的視覺刺激傳遞 給大腦晶狀體晶狀體晶體的組成部分囊袋囊袋下上皮細(xì)胞（位于囊袋前表面的背面）皮質(zhì)層晶體核晶體晶體雙面等凸的透明體隨年齡增長而增長（由嬰兒期晶體直徑為 6mm到成人期增長為 10mm）囊膜 - 由晶體上皮細(xì)胞分泌的具有基底膜性質(zhì)的膠原彈性膜囊膜下上皮細(xì)胞 簡單的立方體外形，隨年齡增長不斷產(chǎn)簡單的立方體外形，隨年齡增長不斷產(chǎn) 生、并在赤道部逐漸拉長生、并在赤道部逐漸拉長 、脫核，形成有規(guī)

7、律排列的晶狀體纖維、脫核，形成有規(guī)律排列的晶狀體纖維 ，由晶體中心區(qū)移至囊膜邊緣，由晶體中心區(qū)移至囊膜邊緣，皮質(zhì) 由上皮細(xì)胞拉伸為圓柱形的細(xì)胞層 (晶體是象洋蔥一樣的層 層包裹式結(jié)構(gòu))晶體的重要組晶體的重要組 成部分成部分 當(dāng)新細(xì)胞形成時會不斷向核心擠壓老的細(xì)胞當(dāng)新細(xì)胞形成時會不斷向核心擠壓老的細(xì)胞核晶體中心最硬的部分晶體中心最硬的部分隨年齡的增長而增大隨年齡的增長而增大 玻玻 璃璃 體體玻玻 璃璃 體體填充后房與視網(wǎng)膜之間的部分組 成無色的膠原狀聚合物無色的膠原狀聚合物 （主要大分子結(jié)（主要大分子結(jié) 構(gòu)是透明質(zhì)酸和膠原）構(gòu)是透明質(zhì)酸和膠原）99% 含水量（填充在膠原纖維網(wǎng)中間含水量（填充在膠

8、原纖維網(wǎng)中間 ）玻璃體變性可能導(dǎo)致患者看到黑色的點 、線或四處浮動的陰影，甚至造成對視網(wǎng)膜的牽拉。玻切即將有問題的玻璃體移出。玻璃體玻璃體 強(qiáng)粘著點玻璃體后脫離危險處 占眼球總體積的80%； 在年輕患者中為粘液質(zhì)，隨年齡增長逐漸液化； 粘著性：在晶狀體的后表面，視網(wǎng)膜 鋸齒緣， 睫狀體坦部，視神經(jīng)周圍具粘著性 房房 水水填充前房 為為 晶體和其他組晶體和其他組 織織 提供營提供營 養(yǎng)養(yǎng)由睫狀體形成通過位于角鞏膜銜接處的前房角（虹膜與角膜之間的夾角）的小梁網(wǎng)流入毛細(xì) 血管眼眼 內(nèi)內(nèi) 壓壓 (IOP)保持在 21 (12 - 18) mmHg一天之中不斷變化眼內(nèi)壓 升高會損傷視神經(jīng) (青光眼)眼睛

9、的發(fā)病情況眼睛的發(fā)病情況缺少晶體弱視 / 遠(yuǎn) 視 近視 / 散光 / 遠(yuǎn) 視老花眼 / 缺少晶體嬰 兒幼兒十幾歲20-40歲40-50歲老人過 敏性結(jié) 膜炎干眼癥 / 紅 眼 / 眼疲勞 、損 傷 / 其他眼疾病先天性白內(nèi) 障外傷 性 & 類 固 醇 誘 發(fā) 性 白 內(nèi) 障老年性白內(nèi) 障先天性青光眼青少年青光眼成人青光眼眼表失調(diào)屈光不正白內(nèi)障青光眼傳染性眼病視網(wǎng)膜情況 眼炎沙眼皰 疹 / 細(xì)菌感染老年黃斑變性（ARMD）糖尿病視網(wǎng)膜病視 網(wǎng)膜疾病視 網(wǎng)膜變 性 / 損 傷粉色 = B&L有相應(yīng)產(chǎn)品供應(yīng) 嬰 兒幼兒十多歲20-40歲40-50歲老人眼表疾病屈光不正白內(nèi)障青光眼傳染

10、性眼病視網(wǎng)膜狀況 30%8%10%1%0.1%30%30% - 50%25%32%3%17%3%50% - 70%2%40%60 years) 其次：先天性先天性藥物治療引起藥物治療引起/外傷性外傷性/感染性感染性/其他眼疾其他眼疾身體其他組織疾病引起，例如糖尿病身體其他組織疾病引起，例如糖尿病藥物副作用，例如類固醇類藥物藥物副作用，例如類固醇類藥物 與年齡相關(guān)的白內(nèi)障受紫外線照射的影響白內(nèi)障的主要癥狀白內(nèi)障的主要癥狀 視力模糊 眩光 褪色 夜視差 屈光不斷變化. 白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)白 內(nèi) 障 手 術(shù)后房晶體植入晶狀 體白 內(nèi) 障不透明的天然晶體白白 內(nèi)內(nèi) 障障 手手 術(shù)術(shù) 的的 目目 標(biāo)標(biāo)

11、移走不透明的晶體 以可與天然晶體起到相同作用的人工晶體替代使手術(shù) 風(fēng) 險 最小化盡 量縮短術(shù)后患者恢復(fù)的時間最好的術(shù)后視覺效果: 質(zhì)量 & 數(shù)量白白 內(nèi)內(nèi) 障障 手手 術(shù)術(shù) 步步 驟驟 術(shù)前準(zhǔn)備 : 檢查、評估、晶體度數(shù)計算等； 麻醉 : 全麻、局麻； 進(jìn)入眼內(nèi): 角膜角膜 / 鞏鞏 膜膜 / 鞏鞏 膜隧道膜隧道 小切口小切口 白內(nèi)障的移出囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù)囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù) ICCE囊外白內(nèi)障摘除術(shù)囊外白內(nèi)障摘除術(shù) ECCE超聲乳化超聲乳化 Phaco 人工晶體植入 術(shù)后處理與照料恢復(fù)白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù) : 囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù)囊內(nèi)白內(nèi)障摘除術(shù) (ICCE)將晶體與囊膜一同移出需要大切口造

12、成并發(fā)癥的風(fēng)險高白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù) : 囊外白內(nèi)障摘除術(shù)囊外白內(nèi)障摘除術(shù) (ECCE)截囊晶體核與皮質(zhì)移出后囊膜刨光，保存后囊膜完好無損 切口縫合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病幾率小可擇性地植入后房或前房型晶體白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù) ：超聲乳化（：超聲乳化（Phaco)應(yīng)用高頻率探頭將白內(nèi)障粉碎為細(xì)小碎片不會損傷晶體囊膜小切口 (3-4mm)白內(nèi)障手術(shù)白內(nèi)障手術(shù) ：超聲乳化（：超聲乳化（Phaco)優(yōu)點 ：復(fù)原速度快術(shù)后屈光效果可控，可減 少散光術(shù)后并發(fā)癥少缺點 ：成本較 高醫(yī)生需要一定的學(xué)習(xí)曲線現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)步驟現(xiàn)代白內(nèi)障手術(shù)的手術(shù)步驟白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)病例選擇 ：初學(xué)者第一例超聲

13、乳化手術(shù)選擇標(biāo)準(zhǔn)1. 病人全身健康，心理素質(zhì)好，能夠與醫(yī)生配合2. 無眼病和其它疾病，無眼外傷 ，無其它病理改變3. 年齡在5565，核硬度在中等以下4. 對側(cè)眼已行人工晶體植入術(shù) ，術(shù)后視力正常5. 瞳孔能夠散大，眼軸長度正常白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)步驟白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)步驟 麻醉 切口：透明角膜切口或角鞏膜緣外4mm反眉狀 撕囊：CCC環(huán)型撕囊術(shù) ，5.5mm大小 水分離 水分層 晶狀體核超聲乳化 抽吸皮質(zhì) 植入人工晶體醫(yī)生通過測量視軸長度和角膜屈率計算出人工晶體度數(shù)晶體 - 度 數(shù) 計 算 視 軸 長 度角膜屈率視軸長度、角膜屈率與人工晶體度數(shù)計算常數(shù)（A常數(shù) ）綜合起來計算得出所需人工晶體度

14、數(shù)鞏膜隧道切口優(yōu)點鞏膜隧道切口優(yōu)點 密閉好 減少散光 預(yù)防 phaco 頭撕裂 穩(wěn)定前房深度 無縫合囊膜解剖囊膜解剖9-10 mm3 mm4 mm前節(jié) 后節(jié)囊膜最薄處囊膜最厚處連續(xù)環(huán)行撕囊連續(xù)環(huán)行撕囊3:00cut with scissorFig. 1Fig. 4Fig. 3Fig. 2Fig. 7Fig. 6Fig. 5水分離和水分層水分離和水分層 晶體分層囊膜水分離水分層內(nèi) 核 皮質(zhì) 外核水分離水分離 用B.S.S. 27G注射器注入到囊膜和皮質(zhì)之間形成水波形成水波12:00 隧道切口CAB側(cè)切口虹膜撕開的囊膜口CBA水水 分分 層層 將水注入核之間，使核變軟超聲乳化手柄超聲乳化手柄 45

15、0 Tip 300 Tip 150 Tip抽吸灌注handpiece bodyaspiration lineultrasound power lineirrigation line壓電水晶體將電流轉(zhuǎn)變成機(jī)械振動而產(chǎn)生超聲能量 常用的超聲頻率 47 kHz. 15 0 最容易堵塞 45 0 蝕刻最容易 30 0 適中 超聲能量通過調(diào)節(jié)針頭的縱向移動深度而變化超聲乳化基本操作技術(shù)u雕刻(Sculpting)u刻槽(Trench digging)u松解性核切開 (Relaxing nucleotomy)u后板削薄 (Posterior plate shaving)u周邊部吸除(Peripheral

16、aspiration)抽吸灌注抽吸灌注抽吸時 IA頭 要離開 虹膜和囊膜，避免危險線形控制 IA ，腳踏控制在抽吸灌注狀態(tài)IA頭在后房安全的吸引.白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥白內(nèi)障手術(shù)并發(fā)癥 術(shù)后要馬上進(jìn)行手術(shù)的并發(fā)癥感染感染發(fā)炎發(fā)炎 術(shù)后可推遲進(jìn)行手術(shù)的并發(fā)癥散光散光后囊膜渾濁（后囊膜渾濁（PCO）晚期感染發(fā)作晚期感染發(fā)作后節(jié)后節(jié) 鞏 膜由膠原纖維構(gòu)成的韌性屏障，乳白色外部包膜。作用：組織保護(hù)和支持。脈絡(luò)膜含有豐富的血管和神經(jīng)。作用：營養(yǎng)視網(wǎng)膜細(xì)胞。視網(wǎng)膜覆蓋眼球后節(jié)整個表面的膜，光能在視網(wǎng)膜轉(zhuǎn)換成電能，后者通過視神經(jīng)傳入大腦。視 盤視網(wǎng)膜中央動脈在此出現(xiàn)。黃 斑位于視軸上，具有視覺選擇作用（銳視） 視

17、網(wǎng)膜脫離（視網(wǎng)膜脫離（1） Jules Gonin原理視網(wǎng)膜脫離 （RD） 裂孔 液體風(fēng)險：近視，無晶狀體眼，糖尿病，外傷，玻璃體后脫離（進(jìn)展期玻璃體液化）定義：視網(wǎng)膜脫離 液體（液化的玻璃體或血液）在色素上皮層和神經(jīng)上皮層之間聚積。癥狀：視力逐漸減退 幻視 視網(wǎng)膜脫離（視網(wǎng)膜脫離（2） 進(jìn) 展：快速，數(shù)小時至數(shù)周，需要立即手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離并發(fā)癥：增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（PVR）是視網(wǎng)膜脫離的一種并發(fā)癥，它與色素上皮層細(xì)胞和膜的增生有關(guān)。PVR導(dǎo)致視網(wǎng)膜回縮。視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（1） 原則：在診室精確定位裂孔 和裂緣。視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（2） 1.1 重新附著視網(wǎng)膜

18、/ 外部療法 原則：墊壓術(shù)：在眼球周圍置入一個硅質(zhì)軌道或環(huán)。用針刺入視網(wǎng)膜 兩層之間的液體中。 對這項手術(shù)，玻璃體切除術(shù)不是必須的。 視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（3） 1.2 重新附著視網(wǎng)膜 / 內(nèi)部療法 a. 三端口式玻璃體切除術(shù) 晶狀體切除不是必須的，使用硅油的外科醫(yī)生傾向于移除它以防止與晶狀體的相互作用或繼發(fā)性白內(nèi)障的形成。 視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（4） b. 玻璃體切除 視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（5）c. 在有相關(guān)增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變情況下進(jìn)行膜剝離 視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（6）原 則：逐漸注入重水DK-line或Okta-line，它們可將視網(wǎng)膜復(fù)位。為形成一個均一的泡，在注入過程中將套管置入重水泡內(nèi)。為逐漸注入重水，將套管置于視乳頭前。重水會在前后產(chǎn)生充填壓塞作用，它會將視網(wǎng)膜下的液體逐漸引流向前方。d. 重水的使用 視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（7） 2.1 視網(wǎng)膜病變 / 外部療法 冷凝療法 對這項手術(shù)，玻璃體切除術(shù)不是必須的。原則：冷凝電極將組織封閉。手術(shù)將裂孔限制住，防止其擴(kuò)大。視網(wǎng)膜脫離治療（視網(wǎng)膜脫離治療（8）2.2 視網(wǎng)膜病變 / 內(nèi)部療法使用ARGON激光進(jìn)行內(nèi)部光凝 原則：內(nèi)部光凝（使用ARGON激光） 可將兩層視網(wǎng)膜縫合并封閉。 在后節(jié)中充滿重水使視網(wǎng)膜在手術(shù)中重新附著，視網(wǎng)膜下液體被吸除。兩層