祈紫禧聽未來-中山一院聽障兒童康復(fù)資助項(xiàng)目資金管理辦法

1、祈紫禧 ? 聽未來中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院聽障兒童康復(fù)資助項(xiàng)目簡介和申請辦法 為幫助農(nóng)村困難戶、城市低保戶及其他低收入貧困家庭的聽力障礙 兒童，我院決定設(shè)立“祈紫禧 ? 聽未來”專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，開展資助貧困聽障 兒童的手術(shù)治療項(xiàng)目。項(xiàng)目資助對象：1、家庭經(jīng)濟(jì)情況：低收入家庭，但能夠籌措除項(xiàng)目資助以外的其他手 術(shù)和康復(fù)費(fèi)用。相關(guān)的貧苦證明材料由村 （居） 委會、鄉(xiāng) （鎮(zhèn)） 、街道辦事 處以上行政機(jī)構(gòu)出具；2、就醫(yī)地點(diǎn)：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院3、病種：a. 所有 0-7 歲語前聾，重度感音神經(jīng)性聾患兒。（符合人工耳蝸植 入標(biāo)準(zhǔn)）b. 14 歲以下語后聾， 重度感音神經(jīng)性聾患兒。 （符合人工耳蝸植入 標(biāo)準(zhǔn)）c.

2、 14 歲以下的符合骨橋、聲橋植入標(biāo)準(zhǔn)的患兒。4、手術(shù)范圍：符合人工聽覺植入（指耳蝸、聲橋、骨橋）手術(shù)條件。 備注：有以下情況之一的聽力障礙患者 , 不能申請人工耳蝸的資助。a. 耳蝸及聽神經(jīng)因素：耳蝸完全缺失和內(nèi)聽道嚴(yán)重狹窄，蝸神經(jīng)存在嚴(yán)重問題等；b. 精神病、智力嚴(yán)重障礙、孤獨(dú)癥、腦癱（ IV 和 V 級）、先天性心 臟病未治愈等；c. 其它外科常規(guī)手術(shù)禁忌癥。項(xiàng)目資助標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)申請聽障兒童治療需要和患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況等綜合情況, 患者每人可申請費(fèi)用 1-5 萬元資助（從項(xiàng)目本金列支），費(fèi)用由中山一院財 務(wù)部門根據(jù)醫(yī)院審批結(jié)果直接劃撥到患者中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院 賬戶中。用于資助患者治療期

3、間人工聽覺植入手術(shù)費(fèi)用（含材料費(fèi)）。 住院期間的其他費(fèi)用及超出資助額之外的手術(shù)費(fèi)用由患者家庭自理。 項(xiàng)目申請及審批流程：1、經(jīng)初診符合資助標(biāo)準(zhǔn)的患者，按要求填寫祈紫禧聽未來項(xiàng)目資助 申請資料（附件 1），并提交相關(guān)證明與支持文件。2、申請資料由專家加具專業(yè)評估意見（包括適應(yīng)癥及是否符合資助條 件），上述項(xiàng)目管理小組預(yù)審，若符合資助條件，在十個工作日內(nèi)通知 患者或其監(jiān)護(hù)人補(bǔ)齊申請材料。3、項(xiàng)目組初步確定資助金額。項(xiàng)目組長及負(fù)責(zé)人對申請人相關(guān)情況實(shí) 施審核，并對資助金額提出建議。4、醫(yī)務(wù)、財務(wù)部門對申請資料進(jìn)行審核后呈送院領(lǐng)導(dǎo)審批。5、項(xiàng)目組將審核通知申請人或其監(jiān)護(hù)人，若審核通過，受資助人按醫(yī) 院

4、程序辦理住院手續(xù)，資助費(fèi)用在患者完成手術(shù)后撥入其住院費(fèi)賬戶。 項(xiàng)目追蹤反饋： 受資助者必須在手術(shù)后 5 年內(nèi)，每年一次接受醫(yī)院的反饋信息調(diào)查（附 件 2），以協(xié)助項(xiàng)目組了解資助者康復(fù)情況和做好項(xiàng)目的優(yōu)化管理。附件1祈紫禧？聽未來中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院聽障兒童康復(fù)資助項(xiàng)目”申請資料編 號：患兒姓名：住院號：監(jiān)護(hù)人：聯(lián)系地址： 聯(lián)系電話：主管醫(yī)生：中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院編號：“祈紫禧 ? 聽未來”貧困聽障兒童手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請書 “祈紫禧 ? 聽未來”貧困聽障兒童手術(shù)治療項(xiàng)目組：我是（患兒姓名）的監(jiān)護(hù)人。該兒童患有聽力障礙，因家庭經(jīng)濟(jì)收入較低，無力承擔(dān)全部手術(shù)費(fèi)用，現(xiàn)向中山大學(xué)附屬第一 醫(yī)院主辦的“

5、祈紫禧 ? 聽未來”貧困聽障兒童手術(shù)治療項(xiàng)目組申請資助， 以協(xié)助完成患兒手術(shù)治療。作為監(jiān)護(hù)人， 我們充分了解人工聽覺植入手術(shù)作為醫(yī)療行為所存在 的不確定性及各種風(fēng)險， 并已做好認(rèn)定手術(shù)方案及承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險和后果 的準(zhǔn)備。我們承諾按照項(xiàng)目組的有關(guān)要求接受術(shù)前檢查、到定點(diǎn)醫(yī)院手 術(shù)治療。我們知道， “祈紫禧 ? 聽未來”活動主辦方只在治療費(fèi)用上給 予我們資助，不承擔(dān)手術(shù)效果、手術(shù)風(fēng)險等方面的責(zé)任。任何醫(yī)患之間 的法律糾紛將由醫(yī)院和患者家屬雙方按國家相關(guān)法律、 法規(guī)解決。同時， 我們同意：為幫助宣傳該項(xiàng)目， “祈紫禧聽未來”活動主辦方在合理范 圍內(nèi)，可以在報刊、雜志、書籍、電影和電視等媒體上無償使用我

6、的家 庭和子女的照片，我將不對此提出異議并將積極配合項(xiàng)目的宣傳活動。申請人： （簽字、手?。┍O(jiān)護(hù)人： （簽字）年月日注： 1、患者填寫申請表后需要提供以下資料： （1）監(jiān)護(hù)人和證明人的身份證復(fù)印件，申請者戶口本復(fù)印件。（2）有當(dāng)?shù)卣块T蓋章的貧困證明，以及病歷資料等。2、本申報表的遞交并不代表已經(jīng)評審獲得醫(yī)療救助。編號:“祈紫禧？聽未來”貧困聽障兒童手術(shù)治療項(xiàng)目資助申請審核評估表患者姓名性另S出生年月民族家庭地址郵編聯(lián)系電話是否低保低保證號監(jiān)護(hù)人與患者關(guān)系身份證病情 初診0-7歲語前聾的重度感音神經(jīng)性聾（）;14歲以下語后重度感音神經(jīng)性聾（）;14歲以下的符合骨橋、聲橋植入標(biāo)準(zhǔn)（）;其他（）

7、家庭成員姓名與患兒關(guān)系年齡職業(yè)家庭經(jīng)濟(jì)收入及支 出家庭可支付醫(yī)療費(fèi)（兀）：醫(yī)療費(fèi)可報銷的比例及最高金額（元）：可報銷類型（2）城鎮(zhèn)基本醫(yī)保新農(nóng)合民政救助其他（報銷比例 %）家庭困難情況自述本人保證上述資料正確無誤并愿意承擔(dān)因虛報引起的法律責(zé)任。 申請人（或監(jiān)護(hù)人）簽字：時間：年 月 日證明人簽名：身份證：電話：地址：時間：年 月日注：家庭困難情況自述要求：1.手寫。2. 內(nèi)容盡量詳細(xì)，主要描述家庭具體貧困程度，造成貧困的原因。3. 必須本人在本頁簽名。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印，證明人為該書面材料的真實(shí)性親筆簽名作證，同時寫上證明人的聯(lián)系電話，家庭地址以及身份證號碼。村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn) 政府審核意見 （家庭情況 疋否屬頭）年月日年月日（蓋 章）（蓋章）居委會、街道辦事處審核意見（城鎮(zhèn)患兒）居委會、街道 辦事處審核意見 （家庭情況 疋否屬頭）年月日年月日（蓋章）（蓋章）民政部門審核意見（孤兒應(yīng)用）紅十字會、民 政部門 審核意見 （家庭情況 疋否屬頭）年月日年月日（蓋章）（蓋章）興患者根據(jù)自身類別報相應(yīng)部門審核（注意：三項(xiàng)報審一項(xiàng)即可）0此處粘貼相關(guān)戶籍資料、貧困證明及病歷資料:附件2祈紫禧？聽未來-中山一院聽障兒童康復(fù)資助反