郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊課件

1、w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 逐步融入治療團隊逐步融入治療團隊 注重臨床思維培養(yǎng)注重臨床思維培養(yǎng)w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 臨床思維 VS 藥學(xué)思維w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊臨床臨床藥師?藥師臨床思維臨床藥師w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊感染性疾病的臨床思維評價感染評價感染的程度的程度確定感染確定感染的存在的存在診斷存在診斷存在的問題的問題確定感染確定感染的部位的部位確定可能確定可能的致病菌的致病菌抗菌藥物抗菌藥物及副作用及副作用治療治療費用費用微生物微生物檢測報告檢測報告PK/PDPK/PD應(yīng)用途徑應(yīng)用

2、途徑與劑量與劑量治療治療失敗失敗 ？w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊確定感染的存在-病歷病歷1 1 20歲年輕女性，既往兩月前因系統(tǒng)性紅斑狼瘡入住我院應(yīng)用免疫抑制劑治療，本次發(fā)病以10余天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰為主要臨床表現(xiàn)，伴胸痛無發(fā)熱憋喘，青霉素治療3天后自覺咳嗽好轉(zhuǎn)；5天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高時在38度以上，伴畏寒寒戰(zhàn)，門診查外周血常規(guī)WBC 15.47109/L, PLT 462109/L, ESR 86mm/h,院外應(yīng)用青霉素及頭孢菌素治療無改善，仍咳嗽咳黃痰伴憋喘而入院。 T 38.3 P 100次/分 R 25次/分 BP 90/50mmHg 影像學(xué)： 胸片示右肺炎癥 肺部C

3、T示 右肺實變病情簡介：病情簡介：入院查體入院查體w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊請求全院會診 入院治療經(jīng)過： 入院當(dāng)晚出現(xiàn)呼吸困難，轉(zhuǎn)入監(jiān)護病房，給予萬古霉素、左氧氟沙星、奧司他韋治療，并對癥處理，病情稍平穩(wěn)； 第二天轉(zhuǎn)入普通病房，應(yīng)用霧化吸入治療后出現(xiàn)咳嗽、痰量多、呼吸困難，繼而出現(xiàn)高熱，體溫最高時可達39.7度以上，伴有心悸明顯。w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病情分析： 患者精神差，憋喘貌，發(fā)熱，體溫39 ，憋喘明顯，活動后加重；咳嗽，咳黃白色粘痰，不易咳出。 持續(xù)心電監(jiān)護示： P 94124次/分 血氧飽和度9295%（持續(xù)吸氧5升/分）停吸氧2分后血氧飽和度88%，

4、 R 3840次/分 BP 112123/7278mmHg， 血糖監(jiān)測示：3am 8.9mol/L，6am 7.4mol/L，早餐后2小時 5.8mol/L， 聽診右肺呼吸音極低，左肺可聞及干濕羅音。w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊外周血常規(guī)WBC 9.44109/L, NEU% 59.7%,RBC 3.43109/L HGB87g/L；腎功能損害、肝功能多項酶學(xué)指標(biāo)異常，凝血機制障礙；痰涂片染色示革蘭氏陽性菌，血培養(yǎng)結(jié)果未回實驗室檢查：1、咳嗽、咳痰、痰量多、胸痛、畏寒、寒戰(zhàn)2、發(fā)熱，體溫39.7度3、呼吸困難（ARDS)支持感染的臨床體征：w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊評

5、價感染的程度評價感染的程度-膿毒血癥膿毒血癥1 1、血流動力變化（血壓變化、腎功能受損、凝血機制障礙）、血流動力變化（血壓變化、腎功能受損、凝血機制障礙）2 2、細胞變化、細胞變化 細胞內(nèi)代謝異常細胞內(nèi)代謝異常 糖耐量異常糖耐量異常 血沉非特異性升高血沉非特異性升高3 3、呼吸功能變化、呼吸功能變化 呼吸頻率呼吸頻率3840次 酸堿失衡狀態(tài)導(dǎo)致酸堿失衡狀態(tài)導(dǎo)致代謝性酸中毒和代償性的堿中毒代謝性酸中毒和代償性的堿中毒 4 4、凝血功能的變化、凝血功能的變化 纖維蛋白原水平下降、纖維蛋白降解產(chǎn)纖維蛋白原水平下降、纖維蛋白降解產(chǎn)物增加物增加 DICDIC5 5、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（、中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNSC

6、NS）變化）變化 大多由需氧的革蘭氏陰性細菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素導(dǎo)致機體內(nèi)源性炎性介質(zhì)的釋放（TNF、IL-1、IL-6等)，但革蘭氏陽性菌的外毒素和真菌的細胞壁也可以導(dǎo)致炎性介質(zhì)的釋放，最終導(dǎo)致了血流動力學(xué)異常、腎功能損傷、酸中毒及其他的功能紊亂，所以感染嚴(yán)重程度的一般評價應(yīng)從以下幾個方面w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊支持感染的實驗室證據(jù)支持感染的實驗室證據(jù)實驗室原始數(shù)據(jù)圖片實驗室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊支持感染的證據(jù)支持感染的證據(jù)實驗室原始數(shù)據(jù)圖片實驗室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊會診建議： 綜合以上因素結(jié)合

7、影像學(xué)分析，患者感染存在，目前膿毒血癥的診斷應(yīng)考慮，病原學(xué)應(yīng)考慮社區(qū)獲得性感染可能的常見致病菌如肺炎鏈球菌及肺炎支原體，治療可考慮應(yīng)用莫西沙星400mg每24小時1次的治療方案，雖然患者近期使用免疫抑制劑，但患者院外受涼后發(fā)病，病史短，特殊細菌的感染不應(yīng)是首要考慮的目標(biāo)。w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 病歷1 提示？原始記錄圖片原始記錄圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊感染性疾病的臨床思維 病歷2 病歷簡介 38歲男性患者，2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、多汗，體溫波動于3738間，發(fā)熱時伴有腰背部疼痛，繼后體溫呈進行性升高，腰背部疼痛加重，住院8天，左氧氟沙

8、星400mg日1次靜點、磷霉素鈉4.0g日2次靜點治療，同時行中醫(yī)針灸，體溫得到控制，疼痛緩解 本次入院5天前患者又起發(fā)熱，體溫最高可達39，同時腰背部疼痛明顯加劇，應(yīng)用布洛芬緩釋片無緩解。 腰椎MRI檢查示“腰4椎體異常信號（炎癥待排）、腰椎退變并要4-5、瑤骶1椎間盤突出”。 門診以“腰椎間盤源性腰痛、椎間隙感染”于2010.6.22下午收入院。w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病歷簡介既往 患者曾行闌尾切除術(shù)，查體 除腰椎部外無其他組織器官引出陽性體征，輔查 血RT WBC 4.18109/L, NEU% 78.04%, CRP 50.50mg/L；臨床診斷：椎間隙感染w郭金玉注重

9、臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 先后給予頭孢西丁鈉、門冬氨酸洛美沙星、硫酸小諾霉素、頭孢呋辛、阿米卡星、頭孢匹羅、左氧氟沙星、甲硝唑治療，臨床癥狀控制不佳。請求會診協(xié)助診治治療經(jīng)過：w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 臨床思維：臨床思維： 患者為年輕男性，既往曾行闌尾切除手術(shù)，本次發(fā)病以發(fā)熱伴腰痛為主要臨床表現(xiàn)，初期為低熱（前一個月），后為高熱，在3840間，同時伴有多汗及游走性大關(guān)節(jié)痛，血常規(guī)白細胞總數(shù)不高。結(jié)核？問診問診患者職業(yè)：宰羊？w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊建議：建議：1、盡快給予患者予血清布魯氏桿菌抗體檢 測，必要時可向上級醫(yī)院規(guī)范送血培養(yǎng) 標(biāo)本以獲證實；2、停目前

10、抗生素治療；3、行肝腎超聲檢查w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊超聲檢查原始數(shù)據(jù)圖片原始數(shù)據(jù)圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病程記錄原始記錄圖片原始記錄圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 7月2號上午骨外一再邀會診，患者在市疾控中心血清抗體檢測結(jié)果回報：二次會診布魯氏菌抗體呈陽性血清滴度1:200+ + +布魯氏菌感染診斷成立w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊抗菌藥物的選擇 建議患者出院規(guī)范化抗感染治療，治療方案為3個周期，每期21天，中間間隔5-7天，其方案如下： 1.四環(huán)素類：每日2克，分4次口服，21天為1療程。并用鏈霉素，成

11、人每日1克，分2次肌注，一般治療48-72小時，體溫開始下降。2.利福平：成人每日600-900mg，分兩次口服，21天為1療程。并用多西環(huán)素：成人每天200mg，早晨一次口服，21天為1療程。3.土霉素：每日2克，分4次口服，21天為1療程。注意：1.共需3個療程，用藥可：1+2+3。 2.無四環(huán)素、多西環(huán)素可用土霉素。甲烯土霉素效果最好，劑量為0.2g/天。 3.必須按規(guī)定全程治療，否則轉(zhuǎn)為慢性布病極難治愈。 4.服用利福平治療時可按說明服用保肝藥物。w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病歷2？提示1提示2 ？w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊確定可能的病原體-病歷3 病歷簡介

12、49歲中年男性患者，既往于1月余前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行直腸腫物切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)可，已進飲食，大便基本正常，本次發(fā)病發(fā)熱伴腹脹為主要表現(xiàn)，體溫最高達39.5，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用多種抗菌藥物治療無效，門診以“直腸癌術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染 ”收入院 查體腹肌緊張，左下腹及臍右下1-2處壓痛明顯，肝脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，可聞及氣過水音，腹腔引流管1根，引流通暢，生命體征穩(wěn)定，其余無明顯陽性體征 w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊確定可能的病原體-病歷3輔助檢查B超檢查示腸梗阻、腹腔積液血常規(guī) WBC 17.8109/L NEU% 91.74%血生化檢查示白蛋白25.7 g/L 給予頭

13、孢西丁3.0g bid ivgtt、奧硝唑500mg ivgtt bid治療2天后改為莫西沙星400mg qd ivgtt、替考拉寧400mg qd ivgtt抗感染治療4天無明顯效果入院后的治療請臨床藥師會診給予協(xié)助診治w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 患者為“直腸癌術(shù)后吻合口瘺病人”，臨床體征和實驗室檢查均提示腹腔感染的存在，腹腔感染常見的病原體通常為腸桿菌科細菌和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染，問診時得知患者在圍手術(shù)期長期使用過三代頭孢菌素、氟喹諾酮類藥物，出現(xiàn)感染體征后又使用了包括三代頭孢菌素及四代喹諾酮類藥物抗感染治療，很可能由于抗生素選擇壓力下誘導(dǎo)出產(chǎn)BSBLs的耐藥菌株，考慮

14、為直腸癌術(shù)后腹腔產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的腸桿菌科如大腸埃希菌、克雷伯桿菌伴擬桿菌屬如脆弱擬桿菌的混合感染確定可能的病原體-病歷3會診意見w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊1. 給予雙臂外周血培養(yǎng)、引流物培養(yǎng)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等檢查以明確感染診斷 2. 給予亞胺培南西司丁鈉2.0g 每8小時靜點1次抗感染治療；給予人血白蛋白10g每日靜點1次糾正低蛋白血癥；給予靜脈營養(yǎng)支持3.感染癥狀控制后如指證明確應(yīng)盡快給予外科處理會診建議w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病程記錄原始記錄圖片原始記錄圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊

15、病歷3？提示1提示2 ？w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊感染性疾病的臨床思維 病歷4 病歷簡介 13歲少年男性患者，18天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、咽喉部疼痛，體溫最高時在40度以上，發(fā)熱前伴畏寒，無寒戰(zhàn)，院外先后應(yīng)用青霉素、頭孢菌素7天，臨床癥狀無改善后就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院應(yīng)用抗菌藥物治療8天（應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3天）無明顯療效； 入院3天前患者就診于我院門診，治療3天，仍反復(fù)發(fā)熱，體溫最高可達41.門診以“發(fā)熱原因待查”于2011.7.12下午收入院。w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病歷4輔助檢查B超檢查示 肝膽脾胰、雙腎未見明顯異常胸部CT示 未見明顯異常征象血常規(guī) WBC 12.3

16、2109/L NEU% 75.01% P C T 7.64ng/ml 給予頭孢哌酮舒巴坦4.0g每日2次靜點聯(lián)合阿奇霉素500mg每日1次靜點治療3天無明顯效果，患者臨床表現(xiàn)仍為高熱，體溫最高時在40度以上，應(yīng)用非甾體類藥物后體溫能降至正常，熱退后精神可入院后的治療請臨床藥師會診給予協(xié)助診治w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊實驗室檢查：實驗室原始數(shù)據(jù)圖片實驗室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊實驗室檢查：實驗室原始數(shù)據(jù)圖片實驗室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊會診建議原始記錄圖片原始記錄圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思

17、維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病歷4？提示w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊感染性疾病的臨床思維 病歷5 病歷簡介 2歲6個月男童，因腦腫瘤行手術(shù)治療，應(yīng)用頭孢曲松鈉預(yù)防感染，術(shù)后體溫波動于38度左右，一周后體溫增高至39度以上，加用萬古霉素治療3天，臨床癥狀無明顯改變，腦脊液清，細胞數(shù)高（310），而蛋白、氯化物、糖正常，血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞比率均正常，建議給患者復(fù)查血常規(guī)及中性粒細胞分類、降鈣素原，結(jié)果回報為血常規(guī)白細胞總數(shù)及中性粒細胞比率均正常，未見核左移，降鈣素原正常w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊 患者發(fā)熱原因可能為藥物熱，不存在顱內(nèi)感染的可能，討論后決定?？股赜^察，

18、15號開始停藥，當(dāng)天體溫最高為39.6度，用退熱藥后降至正常；16號體溫最高為39.2度，未用退熱藥也降至正常，早晨見患兒有流涕癥狀，體溫38度，考慮為病毒性感冒，矚家屬給予多飲水，下午5:30去看病人，患者一整天體溫未超過38度，精神較前明顯改善 病情分析藥物熱診斷成立w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊實驗室檢查實驗室原始數(shù)據(jù)圖片實驗室原始數(shù)據(jù)圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊病程記錄原始記錄圖片原始記錄圖片 不保留不保留w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊感染性疾病的臨床思維 ？提示w郭金玉注重臨床思維培養(yǎng)逐步融入治療團隊由點及面、循序漸進參與病參與病例討論：例討