醫(yī)院(質(zhì)量管理科)職責(zé)說明書

1、醫(yī)院質(zhì)量管理科職責(zé)說明書職責(zé)概述在院長和分管院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)全院的質(zhì)量檢查、質(zhì)量與安全培訓(xùn)、不良事件管理、質(zhì) 量指標(biāo)監(jiān)測和質(zhì)量管理工具的應(yīng)用、病案管理等工作。關(guān)鍵職責(zé)職責(zé)描述工作標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院質(zhì)量 與安全管 理委員會 管理1.制定醫(yī)院質(zhì)量控制與安全管理實施方案。每年第一季度內(nèi)完成2.組織中層干部或質(zhì)管員參加質(zhì)量管理工具應(yīng)用或其他 質(zhì)量與安全相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)。每年至少次3.每季度召一次質(zhì)量與安全管理委員會會議，負責(zé)會前 的組織和準(zhǔn)備以及會后決議的追蹤。下一季度內(nèi)完成4.每季度負責(zé)匯編、印發(fā)醫(yī)院質(zhì)量與安全簡訊。下一季度內(nèi)完成5.每年組織進行醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析，負責(zé)會前的組織和 準(zhǔn)備以及會后決議的追蹤。每

2、年第一季度完成病案管理委員管理6.制定病案管理委員會工作計劃。每年第一季度內(nèi)完成7.制定并修訂病案相關(guān)制度和流程。按翡元成8.組織醫(yī)務(wù)人員參加病歷書寫規(guī)范等相關(guān)制度培訓(xùn)， 并進行考核。至少上半年、下半年各一次9.每月一次與質(zhì)控辦對歸檔和運行病歷進行部分三級質(zhì) 控，對質(zhì)控結(jié)果按病區(qū)進行匯總制表和按規(guī)定給予獎 懲。每月日前完成10.每季度召一次病案管理委員會會議，負責(zé)會前的組織 和準(zhǔn)備，以及會后決議的追蹤。下一季度內(nèi)完成不良事件管理11.制定并修訂醫(yī)院安全（不良）事件的管理制度。按翡元成12.組織全院進行醫(yī)院安全（不良）事件的管理制度和上報 軟件應(yīng)用的培訓(xùn)。每年全院性培訓(xùn)至少一次13.及時對上報的

3、不良事件信息進行處理，督促醫(yī)院安全（不良）事件的上報、及時處理、結(jié)案等，處理各種基本每個工作日查看相關(guān)問題。14.對全院不良事件上報進行月度獎懲匯總、制表。次月日前完成15.每季度對全院不良事件進行匯總分析，在醫(yī)院質(zhì)量與安 全管理委員會上進行匯報。下一季度內(nèi)完成16.對部分嚴重不良事件組織進行根本原因分析。 對不良事 件涉及的制度、流程進行梳理、落實相關(guān)部門進行整 改，并對整改情況進行追蹤。按翡元成數(shù)據(jù)收集、 上報、匯 總、分析17.每月一次按省質(zhì)評辦要求收集醫(yī)院核心上報數(shù)據(jù)，經(jīng)審核后上報。每月日前完成18.每季度在浙江省醫(yī)療安全上報系統(tǒng)內(nèi)按要求上報不良 事件。每季度次月日前完成19.每季度收

4、集統(tǒng)計室、院感、財務(wù)、藥劑、輸血等相關(guān)數(shù) 據(jù)提供給臨床參考。每季度次月日前完成20.每季度對全院核心數(shù)據(jù)進行匯總、分析，在醫(yī)院質(zhì)量與 安全管理委員會上進行匯報。下一季度內(nèi)完成21.隨時為院領(lǐng)導(dǎo)提供所需數(shù)據(jù)。按翡元成質(zhì)量管理工作22.制定質(zhì)量管理科工作計劃。每年第一季度內(nèi)完成23.制定并完善質(zhì)量管理檢查標(biāo)準(zhǔn)。每年第一季度內(nèi)完成24.推動質(zhì)量管理手冊、質(zhì)量管理工具的應(yīng)用，指導(dǎo)科 室質(zhì)量管理小組開展常規(guī)質(zhì)管工作，定期檢查，反饋 存在的問題，督促整改落實。每月不定期下科室檢查25.推動院級優(yōu)先指標(biāo)改進、全院推廣 PDCAH目。每年第一季度確定院級 優(yōu)先指標(biāo)；每年每科室 至少開展一項PDCA®

5、目26.參加各種質(zhì)量相關(guān)會議、應(yīng)急演練等，提出意見和建議， 根據(jù)需要優(yōu)化流程。按翡元成醫(yī)院等級評審工作27.組織全院進行等級評審軟件的應(yīng)用學(xué)習(xí)， 每席下科室進 行指導(dǎo)。按翡元成28.對等級評審工作進行合理分工。今年第二季度已完成29.組織并召開評審例會，對評審工作的進度進行匯報。組 織職能部門或臨床科室對責(zé)任條款進行梳理和自查。至少每兩周一次病案收繳30.每日去各科室回收7天內(nèi)的出院病歷及前日病區(qū)工作 日志，查看病歷是否完整，工作日志是否準(zhǔn)確；及時 掃才節(jié)錄入病案收繳系統(tǒng)。按制度及時回收病歷病案整理31.負責(zé)檢查病歷重要項目如入院記錄、出院小結(jié)、首次 病程記錄等必須的病歷資料是否齊全，正確排序

6、并裝 訂；如有缺失，做好標(biāo)記。按照浙江省出院病歷排序方法正確排序疾病編碼手術(shù)編碼32.負責(zé)出院病歷的疾病分類編碼、手術(shù)操作分類編碼： 一般病歷，按照編碼原則準(zhǔn)確編碼；碰到疑難病歷， 采用科室討論、查閱編碼書籍或者詢問主治醫(yī)生等方 式，了解病情和主要治療過程，以便準(zhǔn)確編碼；負責(zé) 核對、修改病案首頁內(nèi)容如病人基本信息、離院方式、 轉(zhuǎn)歸情況等項目；維護疾病分類、手術(shù)分類數(shù)據(jù)庫。定時抽查編目準(zhǔn)確率95%33.做好每日工作日志報表匯總，如出入院、轉(zhuǎn)科、留院 人數(shù)數(shù)據(jù)與前日不匹配及時電話咨詢科室，進行核實、 修改及對完成病歷進行排序分類，以便質(zhì)控挑選病歷。準(zhǔn)確、及時34.對臨床各科室開展疾病分類編碼、手術(shù)

7、操作分類編碼 培訓(xùn)。提高各科室病歷首頁錄入質(zhì)量病案歸檔35.配合質(zhì)控人員挑選病歷，做好病案借閱登記工作；對 余下病歷進行標(biāo)簽打印，標(biāo)簽粘貼，核對裝袋，按住 院號整理、排序、上架。歸檔止確率100%首頁質(zhì)控36.每月每科抽取2份病歷對首頁診斷和手術(shù)與操作的填 寫進行質(zhì)控，核算診斷填寫正確率，選擇正確率等等。按首頁質(zhì)控要求病歷借閱37.對于O源統(tǒng)審核通過可以借閱病歷，做好查找、抽取、 借閱、登記工作；質(zhì)控挑選病歷及時掃描錄入病案借 閱系統(tǒng)。按H-BAS-001文件流程操作病案復(fù)印38.核查復(fù)印病歷審批單，查找、抽取所需病歷，復(fù)印相 關(guān)內(nèi)容及身份證件，并做好復(fù)印登記，每周匯總。按H-BAS-001文

8、件流程操作病案統(tǒng)計39.每月收集、核對、匯總各個職能科室的原始數(shù)據(jù)，錄 入統(tǒng)計系統(tǒng)。查詢門診掛號數(shù)據(jù)，歸類合并形成門診 報表所需內(nèi)容，保存原始數(shù)據(jù)，錄入系統(tǒng)。數(shù)據(jù)采集、匯總40.準(zhǔn)確、及時地完成國家統(tǒng)計報表及統(tǒng)計調(diào)查任務(wù)，提 供醫(yī)院及各科室管理需要的統(tǒng)計信息。按要求完成報表41.負責(zé)登記、收集、整理、錄入、核對每日住院日志和 每月門急診、手術(shù)室、放射科等科室統(tǒng)計數(shù)據(jù)。及時、準(zhǔn)確42.根據(jù)國家統(tǒng)計報表制度要求，編制、核對并及時上報 統(tǒng)計報表，保證統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確和及時。按省廳的要求進行報送43.統(tǒng)計報表產(chǎn)出后3個工作日內(nèi)，完成統(tǒng)計分析。分別按 月、季、年度作出報表并進行分析，對數(shù)據(jù)變化異常 的指標(biāo)進行專題分析。每月10前完成44.負責(zé)提供臨床、教學(xué)、科研、管理等的疾病診斷及手 術(shù)操作數(shù)據(jù)查詢、檢索。為醫(yī)院各科室提供長期需要 的數(shù)據(jù)和臨時需要的數(shù)據(jù)，并對臨時需求數(shù)據(jù)做好登 記工作。及時、準(zhǔn)確提供數(shù)據(jù)45. DRGst報，對每月病案首頁內(nèi)容人工審核、數(shù)據(jù)審查、 修改，生成DRG文件進行內(nèi)網(wǎng)上報再糾錯再審核，無 誤后進行外網(wǎng)上報。按國家衛(wèi)健委