安全評(píng)價(jià)申請(qǐng)表

1、竣評(píng)表1附件1 :單位工程竣工施工安全評(píng)價(jià)申報(bào)表申報(bào)（總承包）單位名稱：工 程概況工程名稱監(jiān)督登記號(hào)工程地點(diǎn)施工許可證號(hào)建設(shè)單位（項(xiàng)目管理或 代建單位）房屋工程建筑面積m2主體結(jié)構(gòu)棟/層數(shù)其中地下室層監(jiān)理單位市政工程km設(shè)計(jì)單位開工日期竣工日期年月日年月日勘察單位總包單位安全生產(chǎn)許可證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目經(jīng)理證號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)考核合格證號(hào)施工單序自檢日期形象進(jìn)度匯總分其中文明施工得分序自檢日期形象進(jìn)度匯總分其中文明施工得分15263748位 自 評(píng)各次評(píng)價(jià)平均分其中文明施工平均分自評(píng)等級(jí)竣工自評(píng)意見：（公章）項(xiàng)目經(jīng)理簽名：企業(yè)安全負(fù)責(zé)人簽名：年月日施工設(shè)備設(shè)施塔吊外用電梯物料提升機(jī)安全網(wǎng)附著升降腳

2、手架使用量（臺(tái)）已登記（臺(tái)）使用量（臺(tái)）已登記（臺(tái)）使用量（臺(tái)）已檢測(cè) （臺(tái)）使用量 （張）抽樣檢測(cè) （張）使用量（座）已檢測(cè) （座）施工安全事故事故 類別事故 等級(jí)發(fā)生時(shí)間簡(jiǎn)要經(jīng)過和主要責(zé)任死亡（人）重傷（人）直接經(jīng)濟(jì)損 失（萬元）項(xiàng)目總監(jiān)理工程師總監(jiān)注冊(cè)資格證號(hào)監(jiān)理單位對(duì)總承包單位各施工階段評(píng)價(jià)序號(hào)檢查日期形象進(jìn)度檢查得分其中文明施工得分評(píng)價(jià)等級(jí)備注1234記 錄5678的施工安全評(píng)價(jià)意見 監(jiān)fi單位討兮包單位程 工 項(xiàng) 分 立口 分 的 建 承監(jiān)理單位對(duì)竣工施工安全評(píng)價(jià)意閃月) 年章公z(k環(huán)日見 建設(shè)單位意見月 章 公 z( 人 責(zé) 負(fù) 目 項(xiàng)日廣州市建設(shè)工程安全監(jiān)督站制附件2 :單位

3、工程施工安全監(jiān)督資料目錄竣評(píng)表2（安監(jiān)站內(nèi)部用表，本表放在監(jiān)督資料的首頁）監(jiān)督登記號(hào)：?jiǎn)挝还こ堂Q：總承包單位：序號(hào)資料名稱首頁頁碼共幾頁安全文明施工現(xiàn)場(chǎng)查勘表（含停工后復(fù)工檢查）責(zé)任書安全文明施工整改通知書局部停工和全面停工通知書警示談話記錄責(zé)任單位整改情況報(bào)告和安監(jiān)站復(fù)查意見有關(guān)專項(xiàng)安全檢查記錄不良行為的上報(bào)材料重大安全事故報(bào)告與有關(guān)的調(diào)查報(bào)告其他資料：其他資料：其他資料：監(jiān) 督 員日監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人日（簽名）：（簽名）：（安全監(jiān)督資料的形成、整理、歸檔要求見本頁背面） 廣州市建設(shè)工程安全監(jiān)督站制安全監(jiān)督資料的形成、整理、歸檔要求一、單位工程施工安全監(jiān)督資料是安監(jiān)員實(shí)施對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安 全監(jiān)督行

4、為的記錄，履行安全監(jiān)督責(zé)任的依據(jù)。二、安全監(jiān)督資料的形成，應(yīng)從該單位工程項(xiàng)目進(jìn)入安全監(jiān) 督程序時(shí)開始，到工程竣工驗(yàn)收時(shí)結(jié)束。三、安全監(jiān)督資料，應(yīng)真實(shí)、原始、不得事后補(bǔ)做；符合格 式要求、言中有物、有針對(duì)性、條理清晰、文字清楚、手續(xù)完 備、收集及時(shí)。四、 當(dāng)受理了施工單位的工程竣工施工安全評(píng)價(jià)的申報(bào)后， 安全監(jiān)督員應(yīng)及時(shí)整理安全監(jiān)督檔案資料 ，填寫安全監(jiān)督資料目 錄，通過 單位工程竣工施工安全評(píng)價(jià)表 對(duì)該項(xiàng)已竣工的項(xiàng)目進(jìn) 行竣工安全評(píng)價(jià)。附件3 :現(xiàn)場(chǎng)收集安全管理資料記錄表竣評(píng)表3（安監(jiān)站內(nèi)部用表，本表放在資料的首頁）工程名稱：監(jiān)督登記號(hào):序號(hào)資料類別 名稱首頁頁碼共幾頁1責(zé)任主體的安全管理組織

5、概況資料2工程任務(wù)承接單位的資質(zhì)證明資料3工程合同（含分包合同）或摘錄復(fù)印件4監(jiān)理安全管理的有關(guān)資料5基坑支護(hù)與降水工程的資料6基坑土方開挖工程資料7爆破工程資料8咼支模工程管理資料9塔式起重機(jī)管理資料10人工挖孔樁管理資料11各類安全專項(xiàng)方案12分部工程、設(shè)備、安全設(shè)施等的自檢驗(yàn)收記錄13備案登記牌、檢測(cè)報(bào)告復(fù)印件14較為重要的安全專題會(huì)議紀(jì)要、各責(zé)任主體對(duì)施工現(xiàn) 場(chǎng)重大安全隱患整改通知書（單）、重大安全隱患整改 驗(yàn)收記錄15重大安全事故報(bào)告及有關(guān)資料監(jiān) 督 員（簽名）：監(jiān)督部門負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日廣州市建設(shè)工程安全監(jiān)督站制附件4 :單位工程竣工施工安全評(píng)價(jià)表竣評(píng)表4. 學(xué)習(xí)參考 .

6、（安監(jiān)站內(nèi)部用表）工程名稱： 監(jiān)督登記號(hào)： -接收總承包施工評(píng)價(jià)資料日期：接收專業(yè)施工評(píng)價(jià)資料日期：、對(duì)建設(shè)單位安全行為的評(píng)語（能夠 基本能夠 未能）按基本建設(shè)程序辦事；（能 基本 未能）按合同支付安全措施費(fèi)用；（能夠 沒有 無此項(xiàng)）按規(guī)定委托有資質(zhì)的單位進(jìn) 行基坑支護(hù)施工圖審查；（能 沒有 無此項(xiàng)）遵守深基坑支護(hù)必須委托有資質(zhì) 的第三方觀測(cè)的規(guī)定。、對(duì)監(jiān)理單位安全行為的評(píng)語（有制定和實(shí)施；有制定及基本能實(shí)施；有制定但沒有實(shí)施；沒有）施 工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)理措施；項(xiàng)目總監(jiān)理工程師（總監(jiān)代表）安全監(jiān)理工作（到位；基本到 位；不到位）；（能；基本能；沒有）對(duì)各專項(xiàng)安全方案進(jìn)行審查并組織、 參與施工現(xiàn)場(chǎng)

7、 的安全檢查、驗(yàn)收工作；（能；基本能；未能）及時(shí)發(fā)出安全隱患整改指令和跟蹤整 改結(jié)果；（能；未能）把 拒不整 改安全 隱患的 行為及 時(shí)向有 關(guān)主管 部門報(bào)告。三、單位工程竣工施工安全評(píng)價(jià)評(píng)語該工程項(xiàng)目在施工過程中（能 基本能 未能）落實(shí) 安全生產(chǎn)責(zé)任制；（能基本 未能）落實(shí)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理措施；施工安全動(dòng)態(tài)管理和安全管理資料的形成（達(dá)到要求基本達(dá)到要求 未能達(dá)到要求）；（未有發(fā)現(xiàn) 曾發(fā)生）重大安全事故。工程竣工施工安全評(píng)價(jià)評(píng)定為：優(yōu)良合格不合格監(jiān)督員簽名（兩人或以上）部門負(fù)責(zé)人簽名分管領(lǐng)導(dǎo)簽名站長(zhǎng)簽名年 月日年 月日年 月日年 月日備注（需要在評(píng)價(jià)書注明的事項(xiàng) ）施工安全監(jiān)督簡(jiǎn)要小結(jié)廣州市建設(shè)工程安全監(jiān)督站制附件5 :受理竣工施工安全評(píng)價(jià)回執(zhí)受理竣工施工安全評(píng)價(jià)回執(zhí)存根于二OO_年_月_日收到 公司送來的工程的竣工安全評(píng)價(jià)申報(bào)表，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核查，已符合竣工安全評(píng)價(jià)的基本條件。申報(bào)人簽名：受理人簽名：申報(bào)人手機(jī)號(hào)：二 OO 年 月 日a. a ： n r s >-r - - - - - < - - - - L廣州市安監(jiān)站受理申