手術(shù)管理制度

1、術(shù)前準備及手術(shù)管理制度一、目的和適用范圍 合理安排手術(shù)，按規(guī)程進行手術(shù)操作，確保手術(shù)安全，協(xié)調(diào)麻醉 科、手術(shù)室與外科之間的工作。二、制度1. 手術(shù)安排住院病人的擇期手術(shù)、上班時間的急診手術(shù)由?？漆t(yī)生進行安 排，?？漆t(yī)生全權(quán)負責病人的診斷與治療，組織術(shù)前討論，同病人及 家屬進行術(shù)前談話。遇到危重、疑難病例時，及時請示上級醫(yī)生，并 在安排手術(shù)前請上級醫(yī)生查看病人， 匯報手術(shù)方案和手術(shù)安排， 經(jīng)上 級醫(yī)生同意后再安排手術(shù) ; 在值班期間的急診手術(shù)由值班醫(yī)生安排， 當遇到困難時， 請示?？漆t(yī)生， ?？漆t(yī)生遇到困難時應及時請示其上 級醫(yī)生。 重大手術(shù)、殘廢手術(shù)的安排由科主任決定，經(jīng)由醫(yī)務處主任、 醫(yī)療副

2、院長或由院長審批簽字方可進行。 科醫(yī)生負責安排手術(shù)并填寫 重大、殘廢手術(shù)審批單 。2. 手術(shù)審批 手術(shù)由科主任或行使科主任職責的專業(yè)負責人 審批，科主任不在時由科主任指定的?？漆t(yī)負責審批， 手術(shù)審批者在 電子手術(shù)通知單上填寫手術(shù)時間、 手術(shù)者及助手姓名、 建議麻醉方式、 特殊體位要求等， 不得超越權(quán)限審批， 嚴格按授權(quán)范圍安排術(shù)者及助 手，嚴禁超授權(quán)手術(shù)。重大手術(shù)、殘廢手術(shù)由醫(yī)務處主任、醫(yī)療副院 長或院長審批，在重大、殘廢手術(shù)審批單上簽字。手術(shù)室護士長 要負責對手術(shù)審批的監(jiān)督， 對不符合手術(shù)審批程序、 超越權(quán)限審批的 手術(shù)應予拒絕，并通知科主任、醫(yī)務部。3. 電子手術(shù)通知單手術(shù)通知單是病區(qū)安排

3、手術(shù)的憑證， 電子手術(shù) 通知單的內(nèi)容包括科室、病床號、病人姓名、住院號、性別、年齡、 術(shù)前診斷、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員、麻醉方式、病人體位等 內(nèi)容，手術(shù)中有特殊要求者應在手術(shù)通知單上注明， 以上內(nèi)容由科主 任進行手術(shù)審批時填寫。 擇期全麻及椎管內(nèi)麻醉的手術(shù)， 原則上應于 手術(shù)前一天的上午 12 時前完成審批和發(fā)送，特殊情況（ 必須具備 特殊 條件 ）下最遲不 得超 過當日 17,00 ，但當 術(shù)科醫(yī)生 在 12:0017:00 申請第二日非急診手術(shù)時，首先必須與麻醉科主任或 麻醉科主任指定的責任人進行協(xié)調(diào)、溝通，做好手術(shù)安排。緊急或急 診手術(shù)可用手寫手術(shù)通知單隨時通知， 但手寫通知單必須

4、有病人的姓 名、性別、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱，并在 24 小時內(nèi)補上電子手術(shù)通 知單。4. 手術(shù)的調(diào)整與取消： 手術(shù)室接到手術(shù)通知單后， 應按手術(shù)通知 單上要求進行手術(shù)間、 手術(shù)器械、物品及人員等的準備， 并進行儀器、 設(shè)備、物品等的測試，以確保手術(shù)順利進行。當手術(shù)過多、或手術(shù)通 知單不符合要求， 準備調(diào)整或取消手術(shù)時， 應由手術(shù)室護士長通知病 區(qū)主任和?？漆t(yī)生，而且必須說明理由。由病區(qū)主任進行內(nèi)部調(diào)整， 專科醫(yī)生負責向病人及家屬做好解釋說明工作。 如果病區(qū)臨時取消手 術(shù)或手術(shù)記錄有重大變動時，應及時通知手術(shù)室。5. 術(shù)前麻醉評估 ：手術(shù)前一天， 麻醉醫(yī)生必須對手術(shù)患者進行 麻醉前評估并做好麻醉計

5、劃， 填寫擇期手術(shù)麻醉前評估及再評估記 錄單、麻醉計劃單，將與麻醉及手術(shù)有關(guān)的事宜向患者及家屬交 待清楚，并讓患者、家屬在麻醉知情同意書上簽名，術(shù)前用藥的 醫(yī)囑可由麻醉師開出。 麻醉評估過程中如果有重要發(fā)現(xiàn)， 或者存在不 宜手術(shù)或麻醉等情況時，麻醉師應及時與病人的負責醫(yī)生進行溝通。 麻醉方式的選擇由麻醉師根據(jù)病情及術(shù)者的建議并與病人、 家屬商討 后決定，如果麻醉方式的最終選擇與臨床專科醫(yī)生的建議及既往與家 屬交代的情況有較大的變化時， 麻醉師要與臨床醫(yī)生及家屬重新進行 溝通，并重新簽署知情同意書。麻醉醫(yī)生須按要求對麻醉禁忌證、術(shù) 前準備、手術(shù)醫(yī)生的授權(quán)范圍進行審核把關(guān)，發(fā)現(xiàn)有麻醉禁忌證，術(shù) 前

6、準備不足或超授權(quán)行為時， 須督促更正， 做好術(shù)前各項準備后方可 安排手術(shù)，必要時報告醫(yī)務處或總值班。同時對擇期手術(shù)病人，在麻 醉實施前 10 分鐘內(nèi)還應由實施麻醉的麻醉醫(yī)生進行麻醉前再評估， 并記錄在擇期手術(shù)麻醉前評估及再評估記錄單上。6. 手術(shù)前準備 凡手術(shù)病人，由主管醫(yī)生及科主任按規(guī)定負責做好手術(shù)前評 估、術(shù)前討論及準備工作。 術(shù)前準備包括 : 患者和家屬心理準備、手 術(shù)知情同意書、輸血（ 血液制品 ）治療知情同意書 等各種相關(guān)知情 同意書、必要的檢查資料、 治療藥物準備、 皮膚準備、胃腸道準備 （ 術(shù) 前禁食、禁飲 ） 、輸血準備、胃管及導尿管等準備，并向病人交待手 術(shù)所需要的大概費用等

7、。術(shù)前評估要求在術(shù)前 24 小時內(nèi)完成并做 好記錄進入病歷。伴有臟器功能不全者，或有糖尿病、心臟病等疾病 者，務必請相關(guān)專科會診，參與術(shù)前討論。對于生命垂危需要緊急手 術(shù)搶救的病人，術(shù)前評估要盡量簡單、可靠、有效，在搶救過程中要 隨時與其他相關(guān)人員進行口頭溝通， 不得因為書寫評估或其他記錄而 延誤病人的治療和搶救， 住院患者術(shù)前手術(shù)評估記錄 、首次病程 記錄可以在術(shù)后 6 小時內(nèi)補記。所有病人術(shù)前必須有電子或書面 的手術(shù)通知單， 手術(shù)通知單必須有科室、 病床號、病人姓名、 住院號、 性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)時間、 手術(shù)名稱、手術(shù)人員、 麻醉方式、 病人體位。 手術(shù)知情同意談話及術(shù)前教育由手術(shù)

8、者或主管醫(yī)生進行。 如果 術(shù)中發(fā)生異常情況需改變術(shù)式或在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)新的情況， 需立即 向本科上級醫(yī)生及醫(yī)務處匯報， 并必須向病人家屬說明情況征得其同 意，重新簽署知情同意書。 只有征得病人家屬同意后方可進行手術(shù)。 術(shù)前手術(shù)部位的標記 : 由手術(shù)醫(yī)生來進行手術(shù)部位的標記，手 術(shù)部位的標記需要得到病人或家屬的認同。手術(shù)部位的標識要精確、 清晰，鋪單后手術(shù)部位的標記還應清晰可見。 手術(shù)的標記要使用藍色 或紫色的油性標記筆來標記， 切口用單線來標記， 畫線前先畫定位點， 最后將定位點連成線。穿刺點則用“O”或點來表示。手術(shù)部位（不是手術(shù)切口，用于確認左右或上下位置 ） 的標記用大寫字母“ B” 來

9、 表示。所有手術(shù)操作，包括在手術(shù)室內(nèi)進行的手術(shù)、在門診進行的手 術(shù)都必須遵循此原則。 以下情況必須標記手術(shù)部位成對的器官，如腎、輸尿管，卵巢、輸卵管、眼睛、肺臟、 耳朵、手足、肢體、鎖骨、肢體關(guān)節(jié)等 ;雙側(cè)器官，如腦、鼻 ;椎體水平 ;手指、足趾、肋骨 ;腹部正中切口、 腹腔鏡下的雙側(cè)器官進行單側(cè)手術(shù)時 , 對哪 一側(cè)的器官進行于手術(shù)要有部位標記，并得到病人或家屬的確認。 有些手術(shù)部位是不必標記的，如雙側(cè)輸精管結(jié)扎手術(shù)，器官是 位于中間位置或者是獨一無二的，如食管、胃、胰腺、肝臟、膀胱、 子宮等部位。 需要穿刺的手術(shù)要在穿刺點進行標記，由自然腔道進人人體 的內(nèi)鏡直手術(shù)根據(jù)實際情況標記， 輸尿管

10、鏡手術(shù)可在會陰部標記， 支 氣管鏡下操作可在頸部進行標記， 胃腸道內(nèi)鏡檢查不需要標記。 牙齒 等無法直接標記可在 x 線片上標記（但要區(qū)分 x 線片的正反 ）。 因為一歲以內(nèi)的嬰兒進行標記時可能會留下永久性痕跡，因 此，一歲以內(nèi)嬰兒不允許在患兒皮膚上進行手術(shù)標記。 病人拒絕在皮 膚上進行手術(shù)標記時不得進行。 以上兩種情況必須在病歷上用示意圖 來進行手術(shù)標記。 手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，麻醉科主任及手術(shù)室護士長應按手 術(shù)通知單上要求責成相關(guān)責任人對手術(shù)間、 手術(shù)器械、手術(shù)使用物品、 手術(shù)設(shè)備等進行準備，包括對儀器、設(shè)備、物品的功能測試，以確保 手術(shù)順利進行。一般手術(shù)要求必查項目：血常規(guī)（必須查血型

11、）、凝血常規(guī)、 尿常規(guī)、生化全套、傳染病五項常規(guī)檢查、心電圖、胸片。特殊手術(shù)必查項目： 、 60 歲以上患者：心臟彩超 、肺功能異常患者、高齡（70歲以上）、開胸及其他大手術(shù)：肺功能測定、動脈血氣分析 |、臥床時間長的患者：雙下肢深靜脈彩超、D2聚體測定 、使用抗凝劑的患者：手術(shù)前一天復查血常規(guī)及凝血常規(guī) 、預測手術(shù)有出血傾向的患者必須做好術(shù)前備血準備7. 手術(shù)患者接送手術(shù)病人由手術(shù)室護士接送， 并要嚴格按 病人 轉(zhuǎn)運規(guī)程中手術(shù)病人轉(zhuǎn)運要求執(zhí)行8. 手術(shù)病人預防性抗菌藥物的使用及手術(shù)麻醉實施前核對。 手術(shù)病人預防性抗菌藥物的使用， 遵循抗菌藥物臨床應用指 導原則，抗菌藥物的選擇由手術(shù)醫(yī)生選擇。

12、 麻醉及手術(shù)實施前再次核對 : 為了避免手術(shù)病人和手術(shù)部位的 錯誤，麻醉誘導前要停下其他所有工作，病人本人 （ 清醒可合作的病 人 ） 、手術(shù)者、 麻醉師、 巡回護士一起根據(jù) 手術(shù)護理記錄單 中“手 術(shù)前核對清單妙中的內(nèi)容進行逐項核對， 核對內(nèi)容由巡回護士記錄并 簽名，同時需記錄核對參與人員名單，以確認手術(shù)病人、手術(shù)方案、 手術(shù)部位和病人體位是正確的且在正確的手術(shù)室， 手術(shù)病人所要求的 所有醫(yī)療文書要齊全、 手術(shù)所要求的醫(yī)療設(shè)備要準備好， 而且功能正 常。當核對清單中的項目無法通過 （填“否” ）時，手術(shù)不得進行，如果在 特殊情況下必須進行手術(shù)時， 要經(jīng)過醫(yī)務處或總值班同意。 緊急搶救 生命的

13、手術(shù)以爭取時間搶救病人生命為主要責任， 可以先搶救， 后報 告。9. 手術(shù)操作應嚴格按照醫(yī)生的授權(quán)范圍和級別進行，不得超越授權(quán)進行手 術(shù)，手術(shù)室護士長及其他人員有責任對此進行監(jiān)督。術(shù)中麻醉師、護 士、術(shù)者要密切配合，共同保證醫(yī)療安全和醫(yī)療治療。 如術(shù)中遇到疑難情況、 手術(shù)探查與術(shù)前診斷不符合或涉及其他 專科的疾病、操作困難， 難以完成手術(shù)時， 均應及時進行術(shù)中會診。 如果術(shù)中發(fā)生異常情況需 改變手術(shù)方式或在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)新的情況，需立即向本科 上級醫(yī) 生及醫(yī)務處匯報， 并必須向病人家屬說明情況征得其同意， 重新簽署 知情同意書。只有征得病人家屬同意后方可進行手術(shù)。術(shù)中如果發(fā)生嚴重意外事故時，如

14、術(shù)中病人死亡、術(shù)中大出血、 嚴重的副損傷等， 手術(shù)者在積極處理的同時， 應同時通知醫(yī)務處和專 業(yè)負責人。手術(shù)時同級或低級別醫(yī)生聽從術(shù)者的指揮， 如果是上級醫(yī) 生指導手術(shù)時，由上級醫(yī)生對手術(shù)負責，術(shù)者應聽從上級醫(yī)生的指 揮。在手術(shù)間內(nèi)， 避免談論對病人的情緒有影響的話題、 不準在手術(shù) 間內(nèi)嬉笑閑談， 盡量不要談論與手術(shù)麻醉無關(guān)的問題。 要保持手術(shù)過 程中的嚴肅、認真。由麻醉師負責麻醉或鎮(zhèn)靜狀態(tài)下進行的手術(shù)或侵入性操作 ( 如胃 鏡、腸鏡、支氣管鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡、陰道鏡、宮腔鏡等內(nèi)鏡或 胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等其他侵人性操作 ) ，手術(shù)或操作期間麻醉 師要在手術(shù)或操作床旁認真觀察病情及生命體征

15、， 及時發(fā)現(xiàn)、 處理存 在的安全隱患和問題，嚴格按流程進行操作，并將生命體征、病情及 處理情況記錄麻醉記錄單或鎮(zhèn)靜治療前評估、知情同意、治療 記錄單中 ; 沒有麻醉師參與的局麻等手術(shù)或侵入性操作，由協(xié)助手 術(shù)或操作的護士負責監(jiān)測病人的病情及生命體征，且手術(shù)或操作前、 后必須各記錄一次，術(shù)中每 15 分鐘至少再記錄一次，住院手術(shù)病人 記錄在手術(shù)護理記錄單中門診手術(shù)病人記錄在門急診、介入手 術(shù)護理記錄單 中，侵入性操作記錄在 侵入性操作病情觀察記錄單 中。10. 手術(shù)中取得的病理標本和檢驗標本，由手術(shù)室負責送到病理 科。病理檢查申請單、 檢驗單由第一助手或其他手術(shù)醫(yī)生在離開手術(shù) 室前填寫好。標本交

16、接應建立登記制度，不得丟失，并及時送到檢查 科室。具體操作按手術(shù)病理標本處理操作規(guī)程執(zhí)行。11. 術(shù)后復蘇全麻患者、生命體征不穩(wěn)定的術(shù)后病人由麻醉師根 據(jù)病人情況決定進出麻醉復室。 送手術(shù)恢復室觀察的病人， 待其清醒、 生命體征平穩(wěn)后方可送回 ICU 病區(qū)或原病區(qū)。 重大手術(shù)或危重病入手術(shù)后的護送任務應由麻醉師、 巡回護士、 手術(shù) 者或第一助手共同承擔。 病人進入麻醉恢復室后的評估和觀察由專職護士進行，并按要求記錄在麻醉恢復室評估記錄單中，包括病人 進人和離開的時間，記錄單由責任麻醉師簽名確認。12. 患者手術(shù)當天，手術(shù)組醫(yī)生必須在床頭向值班醫(yī)生進行交接 班，向值班人員交待注意事項。 大手術(shù)、

17、病情較重的病人，符合 ICU 轉(zhuǎn) 入標準時，如術(shù)中大出血或大手術(shù)后需有創(chuàng)監(jiān)測、 機械通氣等情況時， 必須轉(zhuǎn) ICU 進行監(jiān)護，并在手術(shù)結(jié)束前半小時通知 ICU 做好接應 病人的準備。13. 麻醉醫(yī)生術(shù)后要按照麻醉師術(shù)后隨訪制度的要求對病人進 行隨訪，發(fā)現(xiàn)異常情況及時與手術(shù)醫(yī)生溝通，并迅速處理，保障病人 平穩(wěn)恢復。14. 門診手術(shù)原則上只準安排局麻、 表麻、中深度鎮(zhèn)靜 （ 由麻醉師 進行） 下進行的小手術(shù)、檢查，禁止在門診進行全麻、硬膜外麻、腰 麻手術(shù)。15. 急診手術(shù)室可進行各種清創(chuàng)縫合、膿腫切開引流、拔甲、骨 折復位外固定手術(shù)。 緊急情況下為搶救患者生命時應在急救中心手術(shù) 室進行緊急手術(shù)。16. 所有手術(shù)按手術(shù)記錄單內(nèi)容進行填寫，包括手術(shù)技術(shù)操 作、術(shù)后診斷、手術(shù)標本的描述等內(nèi)容。手術(shù)記錄要求 24 小時內(nèi) 由術(shù)者完成，特殊情況可由第一助手完成，但術(shù)者要簽名確認。17. 手術(shù)中心手術(shù)間安排：骨關(guān)節(jié)手術(shù)、心內(nèi)直視手術(shù)、眼科手 術(shù)、器官移植應安排在層流手術(shù)間，各專業(yè)的手術(shù)