造影劑腎損害

1、LOGO造影劑腎損害造影劑腎損害Company Logov學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)目標(biāo)：v1.了解了解RCIN的發(fā)病機(jī)制和病理表現(xiàn)。的發(fā)病機(jī)制和病理表現(xiàn)。v2.熟悉引起熟悉引起RCIN發(fā)病的危險(xiǎn)因素。發(fā)病的危險(xiǎn)因素。v3.掌握掌握RCIN的臨床表現(xiàn)和防治對(duì)策。的臨床表現(xiàn)和防治對(duì)策。 Company LogoDiagram什么是造影劑？什么是造影劑腎病？Company Logo Cycle Diagram氣體氣體腎腎肝膽肝膽油脂類油脂類固體固體造影劑造影劑排泄途徑及種類排泄途徑及種類Company LogoDiagram離離 子型造影子型造影劑，主要是鈉劑，主要是鈉鹽和葡甲胺鹽和葡甲胺 鹽如泛影葡胺鹽如泛

2、影葡胺造影劑造影劑非離子型造影非離子型造影劑。新一代的劑。新一代的單體或雙體三單體或雙體三碘苯環(huán)造影劑碘苯環(huán)造影劑如優(yōu)維先如優(yōu)維先Company LogoDiagramv離子型造影劑離子型造影劑 高滲造影劑。高滲造影劑。非離子型造影劑非離子型造影劑 低滲造影劑。低滲造影劑。Company Logo造影劑腎病現(xiàn)狀及新認(rèn)識(shí)造影劑腎病現(xiàn)狀及新認(rèn)識(shí)v隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，影像診斷和介入治療取得隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，影像診斷和介入治療取得了長(zhǎng)足發(fā)展，造影劑腎?。碎L(zhǎng)足發(fā)展，造影劑腎?。≧adiocontrast-induced nephropathy, RCIN）的發(fā)病率呈上升）的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。所謂趨勢(shì)

3、。所謂CIN是指排除其他腎臟損害因素后，是指排除其他腎臟損害因素后，使用造影劑后使用造影劑后23天發(fā)生的急性腎功能損害。目天發(fā)生的急性腎功能損害。目前本病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，通常認(rèn)為血清肌酐前本病診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，通常認(rèn)為血清肌酐（Scr）水平比造影前升高）水平比造影前升高25%50%，或，或Scr升升高高0.51mg/dl (44.288.4umol/L)便可診斷便可診斷RCIN。RCIN的發(fā)病率報(bào)告不一，從的發(fā)病率報(bào)告不一，從0%58%不不等，目前為住院病人急性腎衰竭的第三位致病因等，目前為住院病人急性腎衰竭的第三位致病因素。素。 Company Logo造影劑腎病定義及其發(fā)病率造影劑腎病定

4、義及其發(fā)病率v根據(jù)根據(jù)2005年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)年歐洲泌尿生殖放射協(xié)會(huì)(ESUR)對(duì)比對(duì)比劑指南，劑指南，v造影劑腎病造影劑腎病 指應(yīng)用造影劑后新發(fā)生的、未發(fā)現(xiàn)指應(yīng)用造影劑后新發(fā)生的、未發(fā)現(xiàn)其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加其他原因的腎功能障礙或者原有的腎功能障礙加重重血肌酐血肌酐(SCr)升高升高I25或者絕對(duì)值升高或者絕對(duì)值升高I0、5 mgdL。一般在用造影劑后。一般在用造影劑后2448小時(shí)發(fā)生，小時(shí)發(fā)生，57天后天后SCr 達(dá)到高峰，達(dá)到高峰，71O天內(nèi)可恢復(fù)正常。天內(nèi)可恢復(fù)正常。其發(fā)生率在普通人群中不足其發(fā)生率在普通人群中不足1，但在進(jìn)行，但在進(jìn)行CT檢檢查的腎功能損害患

5、者中造影劑腎病的發(fā)生率可高查的腎功能損害患者中造影劑腎病的發(fā)生率可高達(dá)達(dá)2I。在腎功能不全行。在腎功能不全行PCI治療的患者中，造影治療的患者中，造影劑腎病的發(fā)生率約劑腎病的發(fā)生率約1137，既有腎功能不全，既有腎功能不全又有糖尿病的患者造影劑腎病的發(fā)生率高達(dá)又有糖尿病的患者造影劑腎病的發(fā)生率高達(dá)50。Company Logo 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制v造影劑腎損害與有機(jī)碘的直接腎毒性、過(guò)敏體質(zhì)造影劑腎損害與有機(jī)碘的直接腎毒性、過(guò)敏體質(zhì)及造影時(shí)失水狀態(tài)和腎功能狀況均有關(guān)。碘過(guò)敏及造影時(shí)失水狀態(tài)和腎功能狀況均有關(guān)。碘過(guò)敏者可發(fā)生血管炎；碘引起尿中尿酸增多導(dǎo)致尿酸者可發(fā)生血管炎；碘引起尿中尿酸增多導(dǎo)致尿酸

6、結(jié)晶阻塞、有機(jī)碘直接腎細(xì)胞毒性引起急性腎小結(jié)晶阻塞、有機(jī)碘直接腎細(xì)胞毒性引起急性腎小管壞死、腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變、腎間質(zhì)水腫管壞死、腎小管上皮細(xì)胞空泡樣變、腎間質(zhì)水腫并有細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小球細(xì)胞變性和毛細(xì)血管閉塞，并有細(xì)胞浸潤(rùn)、腎小球細(xì)胞變性和毛細(xì)血管閉塞，以及腎血管收縮和紅細(xì)胞沉積、聚集，阻礙血液以及腎血管收縮和紅細(xì)胞沉積、聚集，阻礙血液的順利流通而引起腎缺血損害。的順利流通而引起腎缺血損害。Company Logo一、發(fā)病機(jī)制一、發(fā)病機(jī)制v目前認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，是多因素共同目前認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，是多因素共同作用的結(jié)果。作用的結(jié)果。 v（一）腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧（一）

7、腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化和腎髓質(zhì)缺氧 v與血管收縮因子（包括腎素與血管收縮因子（包括腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等）和舒張因子系統(tǒng)、內(nèi)皮素、腺苷、鈣離子等）和舒張因子（一氧化氮和前列腺素等）比例失調(diào)有關(guān)。之初（一氧化氮和前列腺素等）比例失調(diào)有關(guān)。之初誘發(fā)腎血管一過(guò)性舒張，而后很快進(jìn)入強(qiáng)烈持續(xù)誘發(fā)腎血管一過(guò)性舒張，而后很快進(jìn)入強(qiáng)烈持續(xù)收縮，腎臟缺血、缺氧，損傷腎小管。腎髓質(zhì)對(duì)收縮，腎臟缺血、缺氧，損傷腎小管。腎髓質(zhì)對(duì)缺氧最敏感，所以損傷最重。缺氧最敏感，所以損傷最重。 Company Logov（二）（二） 腎小管因素腎小管因素 v1.造影劑毒性作用包括氧自由基的

8、損傷。造影劑毒性作用包括氧自由基的損傷。 v2.腎小管阻塞主要為造影劑引起尿酸鹽或腎小管阻塞主要為造影劑引起尿酸鹽或TammHorsfall蛋白分泌增多引起。蛋白分泌增多引起。 v3.腎小管上皮細(xì)胞凋亡，凋亡細(xì)胞通常不引起周腎小管上皮細(xì)胞凋亡，凋亡細(xì)胞通常不引起周圍組織的炎癥反應(yīng)，并使再生時(shí)所需的組織構(gòu)架圍組織的炎癥反應(yīng)，并使再生時(shí)所需的組織構(gòu)架得以保存，這與造影劑所致急性腎衰竭的可逆性得以保存，這與造影劑所致急性腎衰竭的可逆性相關(guān)。相關(guān)。v4.小管液粘滯度增加：造影劑可顯著增加小管液小管液粘滯度增加：造影劑可顯著增加小管液的粘滯度，進(jìn)而增加其流動(dòng)阻力，相應(yīng)腎間質(zhì)壓的粘滯度，進(jìn)而增加其流動(dòng)阻力

9、，相應(yīng)腎間質(zhì)壓力顯著增加，進(jìn)一步引起腎髓質(zhì)血流量減少和腎力顯著增加，進(jìn)一步引起腎髓質(zhì)血流量減少和腎小球?yàn)V過(guò)率（小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降）下降Company Logo二、危險(xiǎn)因素二、危險(xiǎn)因素v 腎功能不全、糖尿病、造影劑用量以及年齡、合并其他疾腎功能不全、糖尿病、造影劑用量以及年齡、合并其他疾病等因素是造成病等因素是造成RCIN發(fā)病的危險(xiǎn)因素。發(fā)病的危險(xiǎn)因素。v 已知已知RCIN發(fā)病的危險(xiǎn)因素如下：發(fā)病的危險(xiǎn)因素如下：v （一）腎功能不全（一）腎功能不全 v 腎功能不全是發(fā)生腎功能不全是發(fā)生RCIN的最危險(xiǎn)因素。腎功能不全時(shí)腎的最危險(xiǎn)因素。腎功能不全時(shí)腎臟代償能力下降，易致成臟代償能力下降，易致

10、成RCIN。其發(fā)病率隨。其發(fā)病率隨Scr水平上升水平上升而上升。而上升。Scr水平為水平為106.1256.4umol/L時(shí)，時(shí)，RCIN的發(fā)的發(fā)病率為病率為4%20%。有研究表明當(dāng)患者。有研究表明當(dāng)患者GFR計(jì)算小于計(jì)算小于60ml/min/1.73m2時(shí)，時(shí)，RCIN發(fā)病率顯著上升。發(fā)病率顯著上升。 v （二）糖尿病（二）糖尿病 v 糖尿病伴腎功能不全患者糖尿病伴腎功能不全患者RCIN發(fā)病率有顯著上升。可能發(fā)病率有顯著上升?？赡芘c糖尿病患者容易合并血管病變有關(guān)。糖尿病患者與糖尿病患者容易合并血管病變有關(guān)。糖尿病患者Scr處處于于132.6601.1umol/L時(shí)，時(shí)，RCIN發(fā)病率為發(fā)病率

11、為8%92%。糖。糖尿病不伴腎功能異常是否為尿病不伴腎功能異常是否為RCIN危險(xiǎn)因素，認(rèn)識(shí)并未統(tǒng)危險(xiǎn)因素，認(rèn)識(shí)并未統(tǒng)一。一。 Company Logov （三）造影劑用量（三）造影劑用量 v 盡管當(dāng)前已常選用毒性較小的造影劑，但很多研究表明造盡管當(dāng)前已常選用毒性較小的造影劑，但很多研究表明造影劑用量仍是引起影劑用量仍是引起RCIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為造影的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前認(rèn)為造影劑的用量小于劑的用量小于70ml可以有效降低可以有效降低RCIN發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。 v （四）其他因素（四）其他因素 v 其它危險(xiǎn)因素還包括：高齡（大于其它危險(xiǎn)因素還包括：高齡（大于75歲）、低血壓、血容歲）、

12、低血壓、血容量不足、充血性心力衰竭（心功能量不足、充血性心力衰竭（心功能級(jí)）、急性心肌級(jí)）、急性心肌梗死、肝硬化、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及非甾體抗梗死、肝硬化、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及非甾體抗炎藥，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（炎藥，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）及貧血等，但并）及貧血等，但并沒(méi)有明確證據(jù)說(shuō)明它們是沒(méi)有明確證據(jù)說(shuō)明它們是RCIN的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 v 有研究表明，不伴危險(xiǎn)因素時(shí)有研究表明，不伴危險(xiǎn)因素時(shí)RCIN的發(fā)病率僅為的發(fā)病率僅為3%，而，而伴隨危險(xiǎn)因素達(dá)伴隨危險(xiǎn)因素達(dá)4個(gè)時(shí)，其發(fā)病率即可達(dá)個(gè)時(shí)，其發(fā)病率即可達(dá)100%。 Company Logov1.危險(xiǎn)因

13、素危險(xiǎn)因素(1)原有腎功能不全。原有腎功能不全。(2)伴有腎功能不全的糖尿?。河刑悄虿〔∈钒橛心I功能不全的糖尿病：有糖尿病病史10年年以上，年齡超過(guò)以上，年齡超過(guò)50歲，有心血管并發(fā)癥及腎功能歲，有心血管并發(fā)癥及腎功能不全者危險(xiǎn)性大。不全者危險(xiǎn)性大。(3)充血性心力衰竭：心功能充血性心力衰竭：心功能級(jí)的充血性心力衰級(jí)的充血性心力衰竭者為明顯危險(xiǎn)因素。由于造影劑可使腎血管收竭者為明顯危險(xiǎn)因素。由于造影劑可使腎血管收縮，腎血流量減少，增加了充血性心衰患者發(fā)生縮，腎血流量減少，增加了充血性心衰患者發(fā)生缺血性腎功能衰竭的危險(xiǎn)性。缺血性腎功能衰竭的危險(xiǎn)性。(4)腎病綜合征。腎病綜合征。 Company

14、Logov(5)肝硬化伴腎功能損害。肝硬化伴腎功能損害。(6)血容量減少或脫水：狗的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，在血容量減少或脫水：狗的實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，在脫水狀態(tài)下，造影劑可引起腎內(nèi)血管顯著收縮。脫水狀態(tài)下，造影劑可引起腎內(nèi)血管顯著收縮。(7)多發(fā)性骨髓瘤：靜脈內(nèi)注射造影劑可引起急性多發(fā)性骨髓瘤：靜脈內(nèi)注射造影劑可引起急性腎衰，曾一度認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤者靜脈內(nèi)注射造腎衰，曾一度認(rèn)為多發(fā)性骨髓瘤者靜脈內(nèi)注射造影劑為反指征。但在一組回顧性多發(fā)性骨髓瘤接影劑為反指征。但在一組回顧性多發(fā)性骨髓瘤接受造影劑后的觀察中發(fā)現(xiàn)受造影劑后的觀察中發(fā)現(xiàn)CAN發(fā)生率僅為發(fā)生率僅為0.6%1.25%。因此臨床若需要，仔細(xì)監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充

15、容量。因此臨床若需要，仔細(xì)監(jiān)測(cè)，補(bǔ)充容量后仍可進(jìn)行。后仍可進(jìn)行。(8)同時(shí)應(yīng)用其他的腎毒性藥物。同時(shí)應(yīng)用其他的腎毒性藥物。Company Logov(9)短期內(nèi)接受多種放射性造影劑者。短期內(nèi)接受多種放射性造影劑者。(10)造影劑的劑量：劑量越大，腎損害增加，當(dāng)造影劑的劑量：劑量越大，腎損害增加，當(dāng)劑量劑量30ml時(shí)，造影時(shí)平均血壓小于時(shí)，造影時(shí)平均血壓小于13.3kPa(100mmHg)則危險(xiǎn)性增加。則危險(xiǎn)性增加。(11)高血鈣。高血鈣。Company Logov 2.可能的危險(xiǎn)因素可能的危險(xiǎn)因素(1)年齡：由于高齡者腎單位減少及腎血流量的降低，年齡：由于高齡者腎單位減少及腎血流量的降低，GF

16、R隨年齡而下降，隨年齡而下降，CAN發(fā)生率高。發(fā)生率高。(2)無(wú)腎功能損害的糖尿病患者。無(wú)腎功能損害的糖尿病患者。(3)貧血。貧血。(4)蛋白尿蛋白尿(不伴有腎病綜合征不伴有腎病綜合征)。(5)肝功能異常。肝功能異常。(6)高尿酸血癥。高尿酸血癥。(7)男性患者。男性患者。(8)高血壓。高血壓。(9)接受腎移植者。接受腎移植者。Company Logo三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)RCIN多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，多表現(xiàn)為非少尿型急性腎衰竭，Scr通常于造通常于造影后影后2448h升高，其峰值出現(xiàn)在升高，其峰值出現(xiàn)在35d，710d后恢復(fù)到原水平。部分病人可在造影后呈現(xiàn)后恢復(fù)到原水平。部分病人可在

17、造影后呈現(xiàn)一過(guò)性尿檢異常（輕度蛋白尿、顆粒及腎小管上一過(guò)性尿檢異常（輕度蛋白尿、顆粒及腎小管上皮細(xì)胞管型等）、尿酶升高、尿鈉排泄增加、出皮細(xì)胞管型等）、尿酶升高、尿鈉排泄增加、出現(xiàn)腎性尿糖、尿滲透壓下降等。故在造影后現(xiàn)腎性尿糖、尿滲透壓下降等。故在造影后25d忽略檢查尿及腎功能時(shí)，則易造成本病漏診。忽略檢查尿及腎功能時(shí)，則易造成本病漏診。多數(shù)患者腎損害可逐漸自行恢復(fù)，部分患者需短多數(shù)患者腎損害可逐漸自行恢復(fù)，部分患者需短暫維持透析，其中約暫維持透析，其中約25%30%患者可留有腎功患者可留有腎功能損害后遺癥，約能損害后遺癥，約10%的患者需長(zhǎng)期透析治療。的患者需長(zhǎng)期透析治療。 Company

18、Logo臨床分類臨床分類1過(guò)敏性血管炎過(guò)敏性血管炎 。2腎小管上皮細(xì)胞毒性腎小管上皮細(xì)胞毒性損害損害 。3腎缺血性損害腎缺血性損害 。Company Logo四、病理表現(xiàn)四、病理表現(xiàn)vRCIN的基本病理變化是急性腎小管壞死。腎小管的基本病理變化是急性腎小管壞死。腎小管上皮細(xì)胞嚴(yán)重顆粒和空泡變性，進(jìn)而崩解脫落，上皮細(xì)胞嚴(yán)重顆粒和空泡變性，進(jìn)而崩解脫落，細(xì)胞碎屑淤積腎小管腔，位于腎髓質(zhì)的髓袢和集細(xì)胞碎屑淤積腎小管腔，位于腎髓質(zhì)的髓袢和集合管病變尤為嚴(yán)重。腎間質(zhì)彌漫水腫。腎小球常合管病變尤為嚴(yán)重。腎間質(zhì)彌漫水腫。腎小球常無(wú)明顯病變。無(wú)明顯病變。 Company Logo五、防治對(duì)策五、防治對(duì)策 （一

19、）水化（一）水化水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少RCIN發(fā)生率的方法，目前發(fā)生率的方法，目前普遍采用的是在造影前后給予氯化鈉注射液滴注，并各維持普遍采用的是在造影前后給予氯化鈉注射液滴注，并各維持12h。v 水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少水化是使用最早、目前被廣泛接受的有效減少RCIN發(fā)生率的方法。發(fā)生率的方法。水化可以增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，而造影后補(bǔ)液可預(yù)防造水化可以增加尿量，防止腎小管內(nèi)結(jié)晶形成，而造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑的滲透性利尿作用。但在高危病人，此方法并不能完全避免影劑的滲透性利尿作用。但在高危病人，此方法并不能完全

20、避免RCIN的發(fā)生，有研究表明約的發(fā)生，有研究表明約11%的慢性腎功能不全病人在予以補(bǔ)液的慢性腎功能不全病人在予以補(bǔ)液措施后仍可發(fā)生造影劑腎病。措施后仍可發(fā)生造影劑腎病。 v 目前普遍采用的補(bǔ)液方法是：使用目前普遍采用的補(bǔ)液方法是：使用0.45%氯化鈉注射液分別于造影前氯化鈉注射液分別于造影前后以后以1.01.5mlkg-1h-1的滴速各維持的滴速各維持12h，并保持尿量，并保持尿量75125mlh-1。對(duì)左心功能不全的患者，尤其要注意補(bǔ)液量及尿量，以。對(duì)左心功能不全的患者，尤其要注意補(bǔ)液量及尿量，以防加重心衰。有人給患者術(shù)前口服補(bǔ)液防加重心衰。有人給患者術(shù)前口服補(bǔ)液(術(shù)前術(shù)前30-60min

21、,飲用飲用1000ml水水)，造影后予，造影后予6h靜脈補(bǔ)液（靜脈補(bǔ)液（0.45%氯化鈉，氯化鈉，300ml/h），取得與上述），取得與上述方案一樣良好效果，并減少了輸液時(shí)間，此方案可用于非住院病人。方案一樣良好效果，并減少了輸液時(shí)間，此方案可用于非住院病人。近來(lái)，有證據(jù)表明，使用等滲鹽水（近來(lái)，有證據(jù)表明，使用等滲鹽水（0.9%氯化鈉）的水化效果優(yōu)于氯化鈉）的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水（使用半滲鹽水（0.45%氯化鈉）：一項(xiàng)包括氯化鈉）：一項(xiàng)包括1620名患者的研究發(fā)現(xiàn)等名患者的研究發(fā)現(xiàn)等滲鹽水組滲鹽水組RCIN發(fā)生率顯著下降（等滲發(fā)生率顯著下降（等滲Company Logov 0.7%，半滲

22、，半滲2% P=0.04）。且等滲鹽水對(duì)糖尿病患者（等）。且等滲鹽水對(duì)糖尿病患者（等滲滲0，半滲，半滲5.5% P=0.01）和造影劑用量超過(guò)）和造影劑用量超過(guò)250ml的患者的患者（等滲（等滲0，半滲，半滲3% P=0.01）明確有效。其可能與增強(qiáng)了）明確有效。其可能與增強(qiáng)了擴(kuò)容和更能抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)。擴(kuò)容和更能抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)有關(guān)。 尚有研究尚有研究發(fā)現(xiàn)，與使用氯化鈉水化相比，使用碳酸氫鈉可以使發(fā)現(xiàn)，與使用氯化鈉水化相比，使用碳酸氫鈉可以使RCIN的發(fā)病率由的發(fā)病率由13.6%降至降至1.7%，其配方為：，其配方為：150mEq碳酸氫鈉加入碳酸氫鈉加入5%葡萄糖注射液葡萄糖

23、注射液1L中（碳酸氫鈉濃度為中（碳酸氫鈉濃度為130mEqL-1），于造影前），于造影前1小時(shí)予此液體小時(shí)予此液體3.5 mlkg-1，術(shù)后予術(shù)后予1.2 mlkg-1h-1維持維持6小時(shí)。作者對(duì)存在心功能不小時(shí)。作者對(duì)存在心功能不全或其它容量負(fù)荷過(guò)重情況的患者采用另一方案：濃度全或其它容量負(fù)荷過(guò)重情況的患者采用另一方案：濃度50mEq/50ml的碳酸氫鈉以的碳酸氫鈉以0.6 mlkg-1計(jì)算，于術(shù)前計(jì)算，于術(shù)前1020分鐘輸注完畢，術(shù)后方案不變。目前關(guān)于碳酸氫鈉的研分鐘輸注完畢，術(shù)后方案不變。目前關(guān)于碳酸氫鈉的研究較少，有待進(jìn)一步深入觀察。究較少，有待進(jìn)一步深入觀察。 Company Log

24、o（二）撤除腎毒性藥物（二）撤除腎毒性藥物 v 部分藥物可使發(fā)生部分藥物可使發(fā)生RCIN的危險(xiǎn)性增加。建議造影前停用的危險(xiǎn)性增加。建議造影前停用此類藥物。此類藥物。 v 1.非甾體類消炎藥（非甾體類消炎藥（NSAIDs），包括），包括COX-2受體抑制劑：受體抑制劑：可引起急性腎衰竭和慢性腎損傷（鎮(zhèn)痛劑腎?。?。其抑制可引起急性腎衰竭和慢性腎損傷（鎮(zhèn)痛劑腎?。Ｆ湟种剖嫜芪镔|(zhì)前列腺素的產(chǎn)生。舒血管物質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生。2.雙嘧達(dá)莫：其可以提高腺雙嘧達(dá)莫：其可以提高腺苷水平進(jìn)而增強(qiáng)苷水平進(jìn)而增強(qiáng)CM對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)影響。對(duì)腎臟血流動(dòng)力學(xué)影響。3.他克莫司他克莫司和環(huán)孢素和環(huán)孢素A：可通過(guò)氧自由基引

25、起腎髓質(zhì)損傷。但本類藥：可通過(guò)氧自由基引起腎髓質(zhì)損傷。但本類藥物通常難以停藥，可考慮調(diào)整藥物劑及造影劑用量。物通常難以停藥，可考慮調(diào)整藥物劑及造影劑用量。4.氨氨基糖甙類：可引起腎間質(zhì)及髓質(zhì)損傷?；沁邦悾嚎梢鹉I間質(zhì)及髓質(zhì)損傷。5.萬(wàn)古霉素：因萬(wàn)古霉素：因G+菌感染而使用廣泛，本身有腎毒性，和多種藥物同時(shí)菌感染而使用廣泛，本身有腎毒性，和多種藥物同時(shí)使用毒性加劇。使用毒性加劇。6.兩性霉素兩性霉素B：幾乎使用本藥物的患者均：幾乎使用本藥物的患者均出現(xiàn)不同程度腎損害，其毒性表現(xiàn)腎縮血管作用及遠(yuǎn)端小出現(xiàn)不同程度腎損害，其毒性表現(xiàn)腎縮血管作用及遠(yuǎn)端小管上皮細(xì)胞損傷。管上皮細(xì)胞損傷。7.二甲雙胍：據(jù)

26、報(bào)道可引起二甲雙胍：據(jù)報(bào)道可引起2型糖尿病型糖尿病患者乳酸酸中毒和急性腎衰竭。使用應(yīng)小心。患者乳酸酸中毒和急性腎衰竭。使用應(yīng)小心。 Company Logo（三）造影劑的選擇（三）造影劑的選擇 v不同類型的造影劑其腎毒性也不同，理論上認(rèn)為不同類型的造影劑其腎毒性也不同，理論上認(rèn)為非離子型、低滲及等滲造影劑可提供更高質(zhì)量的非離子型、低滲及等滲造影劑可提供更高質(zhì)量的影像和更小的腎毒性。另外，減少造影劑的用量影像和更小的腎毒性。另外，減少造影劑的用量可以降低可以降低RCIN的發(fā)生率，不同的給藥方式的發(fā)生率，不同的給藥方式RCIN發(fā)病率也不同，靜脈給藥發(fā)病率較低。發(fā)病率也不同，靜脈給藥發(fā)病率較低。v減

27、少造影劑的用量可以降低減少造影劑的用量可以降低RCIN的發(fā)生率。有作的發(fā)生率。有作者認(rèn)為造影劑用量與者認(rèn)為造影劑用量與RCIN發(fā)病率之間并不存在線發(fā)病率之間并不存在線性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。提出造影劑用量的性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。提出造影劑用量的計(jì)算公式：計(jì)算公式：5ml體重（體重（kg）/Scr（mg/dl），），最大用量不得超過(guò)最大用量不得超過(guò)300ml。另外尚需避免短時(shí)間。另外尚需避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)造影。內(nèi)反復(fù)造影。 Company Logo（四）預(yù)防性透析和血液濾過(guò)（四）預(yù)防性透析和血液濾過(guò) v 血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影劑。然而相關(guān)試血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影劑

28、。然而相關(guān)試驗(yàn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性透析可以減少驗(yàn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性透析可以減少RCIN的發(fā)生。因而，的發(fā)生。因而，除非存在容量負(fù)荷過(guò)重，并不推薦預(yù)防透析治療。除非存在容量負(fù)荷過(guò)重，并不推薦預(yù)防透析治療。 v 最新試驗(yàn)提供了令人鼓舞的結(jié)論。一項(xiàng)包括最新試驗(yàn)提供了令人鼓舞的結(jié)論。一項(xiàng)包括114名進(jìn)行冠名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的嚴(yán)重腎功能不全患者（平均狀動(dòng)脈造影術(shù)的嚴(yán)重腎功能不全患者（平均Ccr 26 mlmin-1）的研究：治療組給予血液濾過(guò)（置換速度）的研究：治療組給予血液濾過(guò)（置換速度1000 mlkg-1，無(wú)脫水）；對(duì)照組予，無(wú)脫水）；對(duì)照組予0.9%氯化鈉（氯化鈉（1 mlkg-1h-1）水化。發(fā)現(xiàn)

29、血液濾過(guò)組）水化。發(fā)現(xiàn)血液濾過(guò)組RCIN發(fā)生率顯著降發(fā)生率顯著降低（治療組低（治療組5%，對(duì)照組，對(duì)照組50%，P 0.01；院內(nèi)死亡率分別；院內(nèi)死亡率分別為為2%和和14% p=0.015；一年死亡率為；一年死亡率為10%和和30% P0.01）。其效果推測(cè)與其加速造影劑的清除、變相的大容）。其效果推測(cè)與其加速造影劑的清除、變相的大容量水化、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)以及置換液中碳酸氫鈉低的堿量水化、穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)以及置換液中碳酸氫鈉低的堿化作用有關(guān)?；饔糜嘘P(guān)。 Company Logo（五）藥物干預(yù)（五）藥物干預(yù)v 大量藥物對(duì)大量藥物對(duì)RCIN的預(yù)防作用被研究，但結(jié)果令人失望，部分藥物甚至可能加

30、的預(yù)防作用被研究，但結(jié)果令人失望，部分藥物甚至可能加重重RCIN。目前可能有效的藥物包括：。目前可能有效的藥物包括：N-乙酰半胱氨酸和抗壞血酸。乙酰半胱氨酸和抗壞血酸。 v 1.N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteine，NAC) v NAC預(yù)防預(yù)防RCIN的作用近年來(lái)受到重視，機(jī)制可能如下：（的作用近年來(lái)受到重視，機(jī)制可能如下：（1）NAC有直接抗有直接抗氧化作用，其含巰基（氧化作用，其含巰基（-SH）可滅活）可滅活ROS。（。（2）NAC可促進(jìn)谷光甘肽的合可促進(jìn)谷光甘肽的合成，通過(guò)后者間接發(fā)揮抗氧化作用。（成，通過(guò)后者間接發(fā)揮抗氧化作用。（3）NAC通過(guò)通過(guò)NO和和S-

31、亞硝基硫醇引起亞硝基硫醇引起的血管舒張作用。有研究對(duì)的血管舒張作用。有研究對(duì)83名慢性腎功能不全患者（名慢性腎功能不全患者（Scr：2.41.3mg/dl）給予給予NAC（600mg P.O.Q12H術(shù)前一天及術(shù)日）加術(shù)前一天及術(shù)日）加0.45%氯化鈉（氯化鈉（1 mlkg-1h-1），對(duì)照組單獨(dú)給予），對(duì)照組單獨(dú)給予0.45%氯化鈉，用碘普羅胺氯化鈉，用碘普羅胺 75ml行造影術(shù)。行造影術(shù)。RCIN發(fā)病率為發(fā)病率為2%，對(duì)照組為，對(duì)照組為21%。但應(yīng)考慮到本試驗(yàn)所使用造影劑量小于一般冠。但應(yīng)考慮到本試驗(yàn)所使用造影劑量小于一般冠狀動(dòng)脈造影術(shù)用量。還有研究對(duì)狀動(dòng)脈造影術(shù)用量。還有研究對(duì)80名冠狀

32、動(dòng)脈造影患者則采用了名冠狀動(dòng)脈造影患者則采用了NAC靜脈給靜脈給藥方式（藥方式（NAC150 mgkg-1+0.9%氯化鈉氯化鈉500ml），術(shù)后），術(shù)后30分鐘給藥完畢，分鐘給藥完畢，RCIN發(fā)病率為發(fā)病率為5%，對(duì)照組為，對(duì)照組為21%。但也有相當(dāng)多試驗(yàn)得出相反結(jié)論。近。但也有相當(dāng)多試驗(yàn)得出相反結(jié)論。近3年年來(lái)，共有來(lái)，共有13項(xiàng)相關(guān)研究，其中項(xiàng)相關(guān)研究，其中5項(xiàng)支持項(xiàng)支持NAC的腎臟保護(hù)作用，而另的腎臟保護(hù)作用，而另8項(xiàng)得出相項(xiàng)得出相反結(jié)論。但是，最新研究似乎提示反結(jié)論。但是，最新研究似乎提示NAC的預(yù)防效果與劑量相關(guān)。的預(yù)防效果與劑量相關(guān)。RAPPID試試驗(yàn)中，驗(yàn)中，NAC冠脈造影術(shù)前

33、靜脈予冠脈造影術(shù)前靜脈予150 mgkg-1，術(shù)后，術(shù)后50 mgkg-1維持維持4小時(shí)小時(shí)（70kg患者患者NAC累計(jì)量累計(jì)量14000mg，而原方案為，而原方案為2400mg），與水化對(duì)照組相），與水化對(duì)照組相比，比，RCIN發(fā)病率分別為發(fā)病率分別為5%和和 21% P0.045。另一試驗(yàn)，比較了。另一試驗(yàn)，比較了NAC 1200mg和和600mg分別每日分別每日2次口服給藥的預(yù)防效果：次口服給藥的預(yù)防效果：RCIN的發(fā)病率為的發(fā)病率為3.5%和和11%，P = 0.038。Company Logov 陳年大蒜提取物中含陳年大蒜提取物中含S-烯丙半胱氨酸，結(jié)構(gòu)與烯丙半胱氨酸，結(jié)構(gòu)與NAC相

34、似。有作者發(fā)現(xiàn)在非糖相似。有作者發(fā)現(xiàn)在非糖尿病患（治療組予收割不少于尿病患（治療組予收割不少于12個(gè)月大蒜，冠造術(shù)前個(gè)月大蒜，冠造術(shù)前1周和術(shù)后周和術(shù)后3天每日口服天每日口服15g；對(duì)照組予；對(duì)照組予0.9%氯化鈉水化），大蒜組氯化鈉水化），大蒜組Scr基線基線80.216 umol/L，術(shù)后，術(shù)后2、5天天Scr水平分別為水平分別為80.316.5和和81.616.3umol/L。對(duì)照組中相應(yīng)值分。對(duì)照組中相應(yīng)值分別為：別為：84.217.6umol/L、96.816.4 和和105.115.4umol/L。治療組。治療組Scr上升水平明顯下降上升水平明顯下降P0.001。 v 2.抗壞血酸

35、抗壞血酸 v 抗壞血酸具有抗氧化作用。最新一項(xiàng)試驗(yàn)包括抗壞血酸具有抗氧化作用。最新一項(xiàng)試驗(yàn)包括231名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的名進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者（患者（Scr106.1umol/L ）。治療組于術(shù)前至少）。治療組于術(shù)前至少2小時(shí)給予小時(shí)給予3g抗壞血酸；并抗壞血酸；并于術(shù)后晚間及第二日晨各予于術(shù)后晚間及第二日晨各予2g抗壞血酸。包括對(duì)照組在內(nèi)的所有病人均于入抗壞血酸。包括對(duì)照組在內(nèi)的所有病人均于入組開始以組開始以50125 mlh-1靜脈予靜脈予0.9%氯化鈉直至術(shù)后氯化鈉直至術(shù)后6小時(shí)。小時(shí)。RCIN的發(fā)生率的發(fā)生率在抗壞血酸組為在抗壞血酸組為9%，而對(duì)照組（水化）為，而對(duì)照組（水化）為

36、20%。 v 3.其他藥物其他藥物 v 相關(guān)研究表明多巴胺、利尿劑（甘露醇，呋塞米），鈣離子拮抗劑對(duì)相關(guān)研究表明多巴胺、利尿劑（甘露醇，呋塞米），鈣離子拮抗劑對(duì)RCIN無(wú)無(wú)明確預(yù)防作用，甚至?xí)又啬I損害。非諾多泮（明確預(yù)防作用，甚至?xí)又啬I損害。非諾多泮（Fenoldopam）是高度選擇）是高度選擇性的多巴胺受體性的多巴胺受體DA-1激動(dòng)劑，理論上改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)；但大量研究未發(fā)激動(dòng)劑，理論上改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)；但大量研究未發(fā)現(xiàn)其對(duì)現(xiàn)其對(duì)RCIN預(yù)防作用加之其代價(jià)較高，故不推薦使用。腺苷受體抑制劑（預(yù)防作用加之其代價(jià)較高，故不推薦使用。腺苷受體抑制劑（8-cyclopentyl-1,3- d

37、ipropylxanthine，DPCPX，KW-3902）、內(nèi)皮素受體抑）、內(nèi)皮素受體抑制劑（制劑（BMS-182874）于體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)）于體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)RCIN預(yù)防作用，但缺乏進(jìn)一步體內(nèi)試預(yù)防作用，但缺乏進(jìn)一步體內(nèi)試驗(yàn)。前列腺素驗(yàn)。前列腺素E1（PGE1）、）、L-精氨酸、心鈉素（精氨酸、心鈉素（ANP）等缺乏更完善的循）等缺乏更完善的循證醫(yī)學(xué)研究。證醫(yī)學(xué)研究。 Company Logo學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)v 病例摘要病例摘要v 男性，男性，77歲，主因歲，主因“活動(dòng)后胸悶，伴左肩背部不適活動(dòng)后胸悶，伴左肩背部不適6小時(shí)小時(shí)”入院。入院。v 既往：既往：2型糖尿病型糖尿病12年，血糖控制不佳，目前使用胰

38、島素年，血糖控制不佳，目前使用胰島素治療；慢性腎功能不全，糖尿病腎病治療；慢性腎功能不全，糖尿病腎病1年；高血壓病年；高血壓病5年，年，血壓控制于血壓控制于130-145/80-90mmHg，平時(shí)服用福辛普利，平時(shí)服用福辛普利100mg QD。 v 入院查體：入院查體：BP110/70mmHg，半臥位，神清語(yǔ)利，雙肺，半臥位，神清語(yǔ)利，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，HR104次次/分，律不齊，分，律不齊，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，可聞及早搏，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音無(wú)壓痛反跳痛，肝脾肋下未

39、及，腸鳴音4次次/分，雙下肢中分，雙下肢中度可凹性浮腫。度可凹性浮腫。 Company Logov輔助檢查：輔助檢查：Hb 92g/L，尿常規(guī)，尿常規(guī) 尿蛋白尿蛋白3.0g/L，Alb 30g/L，BUN 9mmol/L，SCr 171umol/L，AST 46u/L，CK 378u/L，CK-MB 51u/L，TNI 0.5ng/ml。心電圖。心電圖 V1V6，ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。 v患者入院后緊急行患者入院后緊急行PTCA支架術(shù)。支架術(shù)。 v術(shù)后術(shù)后3天，發(fā)現(xiàn)患者腎功能：天，發(fā)現(xiàn)患者腎功能：Urea 13.3mmol/L，SCr 259.2umol/L，禁水，禁水12小時(shí)尿

40、滲透壓小時(shí)尿滲透壓456mOsm/kgH2O。 Company Logov1、從患者術(shù)后的表現(xiàn)可初步判斷患者為：、從患者術(shù)后的表現(xiàn)可初步判斷患者為：vA.造影劑腎病造影劑腎病vB.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎Company LogovA.造影劑腎病造影劑腎病v造影劑腎病為住院病人發(fā)生急性腎衰竭的第三位造影劑腎病為住院病人發(fā)生急性腎衰竭的第三位致病因素，增加了敗血癥、出血、呼吸衰竭等嚴(yán)致病因素，增加了敗血癥、出血、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，重并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)了住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，增加了患者的死亡率。造影劑腎病一旦發(fā)生，目增加了患者的死亡率。造影劑腎病一旦發(fā)生，目

41、前缺乏有效手段治療，故目前本領(lǐng)域的重點(diǎn)在于前缺乏有效手段治療，故目前本領(lǐng)域的重點(diǎn)在于如何預(yù)防其發(fā)生。如何預(yù)防其發(fā)生。Company LogovB.急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎v患者入院后緊急行患者入院后緊急行PTCA支架術(shù)，術(shù)后支架術(shù)，術(shù)后3天，發(fā)天，發(fā)現(xiàn)患者腎功能：現(xiàn)患者腎功能：Urea 13.3mmol/L，SCr 259.2umol/L，禁水，禁水12小時(shí)尿滲透壓小時(shí)尿滲透壓456mOsm/kgH2O。可初步判斷患者腎損害與使?？沙醪脚袛嗷颊吣I損害與使用造影劑有關(guān)。用造影劑有關(guān)。 Company Logov2、本患者診斷造影劑腎病的依據(jù)是：、本患者診斷造影劑腎病的依據(jù)是：vA.尿蛋白尿蛋

42、白3.0g/LvB.Scr由術(shù)前由術(shù)前171umol/L上升至術(shù)后上升至術(shù)后259.2umol/LCompany LogovB.Scr由術(shù)前由術(shù)前171umol/L上升至術(shù)后上升至術(shù)后259.2umol/Lv通常認(rèn)為血清肌酐（通常認(rèn)為血清肌酐（Scr）水平比造影前升高）水平比造影前升高25%50%，或，或Scr升高升高44.2-88.4umol/L便可診便可診斷造影劑腎病。斷造影劑腎病。Company LogovA.尿蛋白尿蛋白3.0g/Lv造影劑腎病的臨床表現(xiàn)不以蛋白尿?yàn)橹?，且通常造影劑腎病的臨床表現(xiàn)不以蛋白尿?yàn)橹?，且通常為輕度蛋白尿。蛋白尿不是造影劑腎病的診斷依為輕度蛋白尿。蛋白尿不是造影

43、劑腎病的診斷依據(jù)。據(jù)。 Company Logov3、本患者造影劑腎病的易患因素是：、本患者造影劑腎病的易患因素是：vA.高血壓病高血壓病vB.糖尿病腎病糖尿病腎病Company LogovB.糖尿病腎病糖尿病腎病v糖尿病伴腎功能不全患者糖尿病伴腎功能不全患者CIN發(fā)病率有顯著上升。發(fā)病率有顯著上升?？赡芘c糖尿病患者容易合并血管病變有關(guān)。糖尿可能與糖尿病患者容易合并血管病變有關(guān)。糖尿病患者病患者Scr處于處于132.6-601.1umol/L時(shí)，時(shí)，CIN發(fā)病發(fā)病率為率為8%-92%。糖尿病不伴腎功能異常是否為。糖尿病不伴腎功能異常是否為CIN危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)識(shí)并未統(tǒng)一。危險(xiǎn)因素，目前認(rèn)識(shí)并未

44、統(tǒng)一。Company LogovA.高血壓病高血壓病v高血壓病非造影劑腎病的易患因素，造影劑腎病高血壓病非造影劑腎病的易患因素，造影劑腎病的危險(xiǎn)因素包括腎功能不全、糖尿病、造影劑用的危險(xiǎn)因素包括腎功能不全、糖尿病、造影劑用量、高齡（大于量、高齡（大于75歲）、低血壓、血容量不足、歲）、低血壓、血容量不足、充血性心力衰竭（心功能充血性心力衰竭（心功能級(jí)）、急性心肌級(jí)）、急性心肌梗死、肝硬化、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及梗死、肝硬化、應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及非甾體抗炎藥、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（非甾體抗炎藥、使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）及貧血等。及貧血等。Company Logov4、為預(yù)防

45、本患者發(fā)生造影劑腎病可以采取何種、為預(yù)防本患者發(fā)生造影劑腎病可以采取何種措施：措施：vA.水化水化vB.減少造影劑用量減少造影劑用量Company LogovA.水化水化v水化是使用最早、目前被廣泛接受的能有效減少水化是使用最早、目前被廣泛接受的能有效減少CIN發(fā)病的方法。水化可以增加尿量，防止造影發(fā)病的方法。水化可以增加尿量，防止造影劑誘發(fā)的腎小管阻塞，且造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑誘發(fā)的腎小管阻塞，且造影后補(bǔ)液可預(yù)防造影劑滲透性利尿引起脫水。但在高危病人，此方法劑滲透性利尿引起脫水。但在高危病人，此方法并不能完全避免并不能完全避免CIN發(fā)生，有研究表明約發(fā)生，有研究表明約11%的的慢性腎功能不全

46、病人在予以補(bǔ)液措施后仍可發(fā)生慢性腎功能不全病人在予以補(bǔ)液措施后仍可發(fā)生造影劑腎病。造影劑腎病。Company LogovB.減少造影劑用量減少造影劑用量v減少造影劑的用量可以降低減少造影劑的用量可以降低CIN的發(fā)生率。有作的發(fā)生率。有作者認(rèn)為造影劑用量與者認(rèn)為造影劑用量與CIN發(fā)病率之間并不存在線發(fā)病率之間并不存在線性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。造影劑用量的計(jì)算性關(guān)系，而是一種閾值關(guān)系。造影劑用量的計(jì)算公式如下：公式如下：5ml體重（體重（kg）Scr（mg/dl），），最大用量不得超過(guò)最大用量不得超過(guò)300ml。另外尚需避免短時(shí)間。另外尚需避免短時(shí)間內(nèi)反復(fù)使用造影劑。內(nèi)反復(fù)使用造影劑。Compa

47、ny Logov5、對(duì)預(yù)防、對(duì)預(yù)防CIN水化的認(rèn)識(shí)正確的是：水化的認(rèn)識(shí)正確的是：vA.水化可以完全預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生水化可以完全預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生vB.目前的水化方案中包括半滲鹽水、等滲鹽水、目前的水化方案中包括半滲鹽水、等滲鹽水、碳酸氫鈉碳酸氫鈉Company Logov B.目前的水化方案中包括半滲鹽水、等滲鹽水、碳酸氫鈉目前的水化方案中包括半滲鹽水、等滲鹽水、碳酸氫鈉v 目前普遍采用的補(bǔ)液方法是：使用目前普遍采用的補(bǔ)液方法是：使用0.45%氯化鈉注射液分氯化鈉注射液分別于造影前后以別于造影前后以1.01.5mlkg-1h-1的滴速各維持的滴速各維持12h，并保持尿量并保持尿量7512

48、5mlh-1。對(duì)左心功能不全的患者，需。對(duì)左心功能不全的患者，需要注意補(bǔ)液量及尿量，以防加重心力衰竭。有人給患者術(shù)要注意補(bǔ)液量及尿量，以防加重心力衰竭。有人給患者術(shù)前口服補(bǔ)液前口服補(bǔ)液(術(shù)前術(shù)前3060min，飲用，飲用1000ml水水)，造影后予，造影后予6h靜脈補(bǔ)液（靜脈補(bǔ)液（0.45%氯化鈉，氯化鈉，300mlh-1），取得與上述），取得與上述方案一樣良好效果，并減少了輸液時(shí)間，此方案可用于非方案一樣良好效果，并減少了輸液時(shí)間，此方案可用于非住院病人。近來(lái)，有證據(jù)表明，使用等滲鹽水（住院病人。近來(lái)，有證據(jù)表明，使用等滲鹽水（0.9%氯氯化鈉）的水化效果優(yōu)于使用半滲鹽水（化鈉）的水化效果優(yōu)

49、于使用半滲鹽水（0.45%氯化鈉）。氯化鈉）。一項(xiàng)包括一項(xiàng)包括1620名患者的研究發(fā)現(xiàn)使用等滲鹽水名患者的研究發(fā)現(xiàn)使用等滲鹽水CIN發(fā)病率發(fā)病率顯著下降（等滲鹽水組顯著下降（等滲鹽水組0.7%，半滲鹽水組，半滲鹽水組2%，P=0.04）。）。而且，等滲鹽水對(duì)糖尿病患者和造影劑用量超過(guò)而且，等滲鹽水對(duì)糖尿病患者和造影劑用量超過(guò)250ml的的患者效果更明顯（前者患者效果更明顯（前者CIN發(fā)病率等滲鹽水組發(fā)病率等滲鹽水組0%，半滲鹽，半滲鹽水組水組5.5%，P=0.01；后者等滲鹽水組；后者等滲鹽水組0%，半滲鹽水組，半滲鹽水組3%，P=0.01）。）。v Company Logov尚有研究發(fā)現(xiàn)，與

50、使用氯化鈉水化相比，使用碳尚有研究發(fā)現(xiàn)，與使用氯化鈉水化相比，使用碳酸氫鈉可以使酸氫鈉可以使CIN的發(fā)病率由的發(fā)病率由13.6%降至降至1.7%。其配方為：其配方為：150mEq碳酸氫鈉加入碳酸氫鈉加入5%葡萄糖注射葡萄糖注射液液1L中（碳酸氫鈉濃度為中（碳酸氫鈉濃度為130mEqL-1）靜脈滴）靜脈滴注，造影前注，造影前1h開始滴注（滴速開始滴注（滴速3.5 mlkg-1），術(shù)），術(shù)后繼續(xù)滴注后繼續(xù)滴注6h（滴速（滴速1.2 mlkg-1h-1）。對(duì)存在）。對(duì)存在心功能不全或容量負(fù)荷過(guò)重的患者采用修改方案：心功能不全或容量負(fù)荷過(guò)重的患者采用修改方案：濃度濃度50mEq/50ml的碳酸氫鈉以的

51、碳酸氫鈉以0.6ml kg-1計(jì)算，計(jì)算，于術(shù)前于術(shù)前1020min滴注完畢，術(shù)后滴注方案不變。滴注完畢，術(shù)后滴注方案不變。Company LogovA.水化可以完全預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生水化可以完全預(yù)防造影劑腎病的發(fā)生v水化并不能完全避免水化并不能完全避免CIN發(fā)生，有研究表明約發(fā)生，有研究表明約11%的慢性腎功能不全病人在予以補(bǔ)液措施后仍的慢性腎功能不全病人在予以補(bǔ)液措施后仍可發(fā)生造影劑腎病?？砂l(fā)生造影劑腎病。Company Logov6、為預(yù)防、為預(yù)防CIN，造影劑可選擇：，造影劑可選擇：vA.離子型、高滲造影劑離子型、高滲造影劑vB.非離子型、等滲造影劑非離子型、等滲造影劑Company

52、 LogovB.非離子型、等滲造影劑非離子型、等滲造影劑v非離子型造影劑為水溶性非鹽類造影劑，不會(huì)解非離子型造影劑為水溶性非鹽類造影劑，不會(huì)解離為離子狀態(tài)，滲透壓較低，腎毒性小。低滲造離為離子狀態(tài)，滲透壓較低，腎毒性小。低滲造影劑和等滲造影劑可提供更高質(zhì)量的影像和更小影劑和等滲造影劑可提供更高質(zhì)量的影像和更小的腎毒性。的腎毒性。Company LogovA.離子型、高滲造影劑離子型、高滲造影劑v離子型造影劑含碘原子，起顯影作用，而電離出離子型造影劑含碘原子，起顯影作用，而電離出的陽(yáng)離子有腎毒性。成像質(zhì)量與腎毒性之間的關(guān)的陽(yáng)離子有腎毒性。成像質(zhì)量與腎毒性之間的關(guān)系取決于碘原子與陽(yáng)離子之間的比率，

53、一半而言系取決于碘原子與陽(yáng)離子之間的比率，一半而言陽(yáng)離子越少，腎毒性越低，成像質(zhì)量越好。同時(shí)陽(yáng)離子越少，腎毒性越低，成像質(zhì)量越好。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，高危人群使用低滲造影劑時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)，高危人群使用低滲造影劑時(shí)，CIN發(fā)發(fā)病率明顯低于使用高滲造影劑者。病率明顯低于使用高滲造影劑者。 Company Logov7、為預(yù)防、為預(yù)防CIN，可選擇的藥物是：，可選擇的藥物是：vA.非甾體類消炎藥非甾體類消炎藥vB.NAC和抗壞血酸和抗壞血酸Company Logov B.NAC和抗壞血酸和抗壞血酸v 目前認(rèn)為可能有效的藥物主要為目前認(rèn)為可能有效的藥物主要為N-乙酰半胱氨酸和抗壞血乙酰半胱氨酸和抗壞血酸。酸。

54、 v （一）（一） N-乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine，NAC）：）：NAC含巰基（含巰基（-SH），可滅活活性氧（），可滅活活性氧（ROS），直接發(fā)），直接發(fā)揮抗氧化作用。揮抗氧化作用。NAC可促進(jìn)谷光甘肽合成，通過(guò)后者間可促進(jìn)谷光甘肽合成，通過(guò)后者間接發(fā)揮抗氧化作用。接發(fā)揮抗氧化作用。NAC可通過(guò)一氧化氮和可通過(guò)一氧化氮和S-亞硝基硫亞硝基硫醇發(fā)揮血管舒張作用。醇發(fā)揮血管舒張作用。 v （二）抗壞血酸：此藥具有抗氧化作用。最新一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)（二）抗壞血酸：此藥具有抗氧化作用。最新一項(xiàng)試驗(yàn)對(duì)231名行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者（名行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的患者（Scr106.1u

55、mol/L ）進(jìn)）進(jìn)行了研究，治療組于術(shù)前行了研究，治療組于術(shù)前2h給予抗壞血酸給予抗壞血酸3g，術(shù)后當(dāng)晚，術(shù)后當(dāng)晚及次日晨再各及次日晨再各2g （口服），并按（口服），并按50125 mlh-1速度靜速度靜脈滴注脈滴注0.9%氯化鈉，直至術(shù)后氯化鈉，直至術(shù)后6h。對(duì)照組僅靜脈滴注。對(duì)照組僅靜脈滴注0.9%氯化鈉。氯化鈉。CIN發(fā)生率在抗壞血酸治療組為發(fā)生率在抗壞血酸治療組為9%，而對(duì)，而對(duì)照組為照組為20%（P=0.02）。）。 Company LogovA.非甾體類消炎藥非甾體類消炎藥v非甾體類消炎藥，包括非甾體類消炎藥，包括COX-2受體抑制劑，可抑受體抑制劑，可抑制舒血管物質(zhì)前列腺素的

56、產(chǎn)生，引起急性腎衰竭制舒血管物質(zhì)前列腺素的產(chǎn)生，引起急性腎衰竭和慢性腎損傷（鎮(zhèn)痛劑腎病）。和慢性腎損傷（鎮(zhèn)痛劑腎?。?。Company Logov8、為預(yù)防、為預(yù)防CIN進(jìn)行血液凈化治療，可選擇的方法進(jìn)行血液凈化治療，可選擇的方法是：是：vA.腹膜透析腹膜透析vB.血液濾過(guò)血液濾過(guò)Company LogovB.血液濾過(guò)血液濾過(guò)v血液濾過(guò)可預(yù)防血液濾過(guò)可預(yù)防CIN的機(jī)理是血液濾過(guò)起到變相的機(jī)理是血液濾過(guò)起到變相大容量水化作用、加速造影劑清除、穩(wěn)定腎臟血大容量水化作用、加速造影劑清除、穩(wěn)定腎臟血流動(dòng)力學(xué)，并且置換液中碳酸氫鈉有堿化作用。流動(dòng)力學(xué)，并且置換液中碳酸氫鈉有堿化作用。Company LogovA.腹膜透析腹膜透析v血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影劑。然血液透析和腹膜透析均可以有效清除造影劑。然而相關(guān)試驗(yàn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性透析可以減少而相關(guān)試驗(yàn)并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)預(yù)防性透析可以減少CIN的發(fā)生。因而，除非存在容量負(fù)荷過(guò)重，并不推的發(fā)生。因而，除非存在容量負(fù)荷過(guò)重，并不推薦預(yù)防透析治療。薦預(yù)防透析治療。Company Lo