急性腎功能衰竭 ARF

1、急急 性性 腎腎 衰衰 竭竭中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科方靜方靜定義定義n各種病因各種病因引起的腎功能在引起的腎功能在短期內(nèi)短期內(nèi)( (數(shù)小時(shí)或數(shù)天）數(shù)小時(shí)或數(shù)天）突然下降突然下降, ,導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜導(dǎo)致體內(nèi)氮質(zhì)產(chǎn)物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合癥。合癥。n主要臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)：腎小球腎小球?yàn)V過率下降濾過率下降氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥腎小管腎小管功能障礙功能障礙水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎小球急進(jìn)性腎炎急進(jìn)性腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎腎小管腎小管 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 （缺血、中毒）（缺血、中毒）腎間質(zhì)腎間質(zhì)感染感染過敏過敏腎血

2、管腎血管惡性高血壓惡性高血壓 雙腎動(dòng)脈栓塞雙腎動(dòng)脈栓塞 腎后性腎后性（梗阻）（梗阻）腎前性腎前性（缺血）（缺血）急性腎衰竭急性腎衰竭分類分類急性腎小管壞死急性腎小管壞死acute tubular necrosis ( ATN )5ATN發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理-兩大原因兩大原因 （心衰、休克、脫水）（心衰、休克、脫水） 腎前腎前性因素性因素 持續(xù)存在持續(xù)存在 損傷腎實(shí)質(zhì)損傷腎實(shí)質(zhì) 外源外源性毒素性毒素 （生物、抗生素、造影劑）（生物、抗生素、造影劑） 內(nèi)源內(nèi)源性毒物性毒物 （血紅蛋白尿、尿酸結(jié)晶）（血紅蛋白尿、尿酸結(jié)晶） 缺血缺血中毒中毒腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎小球腎小管腎小管 急性腎小管壞死急性腎小

3、管壞死 腎間質(zhì)腎間質(zhì)腎血管腎血管腎前性腎前性（缺血）（缺血）腎后性腎后性（梗阻）（梗阻）急性腎衰竭急性腎衰竭區(qū)別區(qū)別 腎前性腎前性ARF (腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥 ) 缺血造成的缺血造成的ATN區(qū)別區(qū)別 腎前性腎前性ARF (腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥 ) 缺血造成的缺血造成的ATN 腎缺血腎缺血 及時(shí)糾正誘因及時(shí)糾正誘因 腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥 缺血持續(xù)存在，損傷腎實(shí)質(zhì)缺血持續(xù)存在，損傷腎實(shí)質(zhì) ATN 8ATN病理病理 光鏡光鏡 腎小管上皮細(xì)胞：腫脹、變性、壞死；腎小管上皮細(xì)胞：腫脹、變性、壞死； 腎小管腔內(nèi)：脫落細(xì)胞、管型和滲出物；腎小管腔內(nèi)：脫落細(xì)胞、管型和滲出物； 腎小管

4、上皮細(xì)胞凋亡、再生；腎小管上皮細(xì)胞凋亡、再生； 間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤。間質(zhì)水腫，炎性細(xì)胞浸潤。9101112ATN病理病理 電鏡電鏡線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，溶酶體及吞噬空泡增線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)腫脹，溶酶體及吞噬空泡增多，微絨毛脫落，部分僅留無細(xì)胞結(jié)構(gòu)輪廓多，微絨毛脫落，部分僅留無細(xì)胞結(jié)構(gòu)輪廓13ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病急驟起病急驟尿量改變及氮質(zhì)血癥尿量改變及氮質(zhì)血癥水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥表現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)（消化道癥狀、心血管癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）（消化道癥狀、心血管癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀）ATN臨床表現(xiàn)（三階段）臨床表現(xiàn)（三階段）少、無尿期：少、無尿期：尿量尿量400ml，持

5、續(xù)，持續(xù)1-2周周多尿期：多尿期：尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)1-3周周恢復(fù)期：恢復(fù)期：尿量、腎功恢復(fù)，持續(xù)尿量、腎功恢復(fù)，持續(xù)1年年15ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)少尿（或無尿）期少尿（或無尿）期n尿量小于尿量小于400ml/d（或（或50ml/d），持續(xù)），持續(xù)1-2周；周；nScr及及BUN明顯升高明顯升高n水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂（腎小管損傷）（腎小管損傷）不同程度的不同程度的尿毒癥表現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)（腎小球損傷）（腎小球損傷）16ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)

6、表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施防治措施水過多水過多 控制不嚴(yán)格控制不嚴(yán)格尿少尿少組織水腫、體重組織水腫、體重，Bp ，嚴(yán)重者心衰，嚴(yán)重者心衰和腦水腫和腦水腫嚴(yán)格控制入量，嚴(yán)格控制入量，必要時(shí)透析脫水必要時(shí)透析脫水17ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施防治措施低鈉血癥、低氯血癥低鈉血癥、低氯血癥水潴留造成水潴留造成稀釋性稀釋性低鈉低鈉丟失或大量利尿丟失或大量利尿失鈉性失鈉性低鈉低鈉嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)：嚴(yán)重低鈉血癥時(shí)： 血滲透壓低血滲透壓低低氯血癥時(shí)：低氯血癥時(shí)： 代謝性堿中毒代謝性堿中毒糾正水過多糾正水

7、過多去除丟失因素去除丟失因素18ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因類型及原因 表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施防治措施高鉀血癥高鉀血癥排出少：少尿；排出少：少尿；Cell內(nèi)內(nèi) 外：酸外：酸中毒、溶血；中毒、溶血；攝入多：食物、攝入多：食物、輸注陳舊血。輸注陳舊血。無特征表現(xiàn)無特征表現(xiàn) / 煩躁、煩躁、胸悶、憋氣；胸悶、憋氣；PE：心率：心率，心律，心律不齊；不齊； ECG：T波高尖波高尖，QRS波增寬，傳波增寬，傳導(dǎo)阻滯，停搏。導(dǎo)阻滯，停搏。監(jiān)測監(jiān)測K和和ECG糾正誘因糾正誘因Ca：抗心肌毒性：抗心肌毒性糾正酸中毒糾正酸中毒

8、轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移K：胰島素：胰島素降鉀樹脂降鉀樹脂盡快透析盡快透析高鉀血癥高鉀血癥 的的ECG表表現(xiàn)現(xiàn)20ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施防治措施低鈣血癥和高磷血癥低鈣血癥和高磷血癥 少尿數(shù)日即可出現(xiàn)少尿數(shù)日即可出現(xiàn)低鈣，若糾酸未補(bǔ)充低鈣，若糾酸未補(bǔ)充鈣劑則游離鈣降低鈣劑則游離鈣降低 少尿或大量細(xì)胞破少尿或大量細(xì)胞破壞使血磷升高壞使血磷升高很少出現(xiàn)低鈣癥很少出現(xiàn)低鈣癥狀，偶有低鈣抽狀，偶有低鈣抽搐搐酸中毒較重糾酸酸中毒較重糾酸前適當(dāng)補(bǔ)鈣前適當(dāng)補(bǔ)鈣21ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性腎衰常見的的水

9、、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂急性腎衰常見的的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因類型及原因表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施防治措施代謝性酸中毒代謝性酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物體酸性代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積內(nèi)蓄積 腎小管泌酸和保腎小管泌酸和保存碳酸氫鈉能力下存碳酸氫鈉能力下降降惡心嘔吐、疲乏、惡心嘔吐、疲乏、嗜睡、呼吸深大，嗜睡、呼吸深大，重癥可昏迷重癥可昏迷AB15mmol/L 靜滴靜滴NaHCO3 3AB13mmol/L 早期透析早期透析22ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多尿期多尿期 n尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)尿量進(jìn)行性增多，持續(xù)13周或更長；周或更長；n腎功能開始恢復(fù)腎功能開始恢復(fù)；n尿毒癥表現(xiàn)逐漸好轉(zhuǎn)（腎小球先修復(fù)），尿毒癥表現(xiàn)

10、逐漸好轉(zhuǎn)（腎小球先修復(fù)），仍可水、電解質(zhì)紊亂（腎小管后修復(fù)）。仍可水、電解質(zhì)紊亂（腎小管后修復(fù)）。23ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)恢復(fù)期恢復(fù)期 n尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)尿量恢復(fù)正常，腎功能逐漸恢復(fù)n腎小球腎小球?yàn)V過功能恢復(fù)約需濾過功能恢復(fù)約需3月月-1年年，部分患，部分患者者腎小管腎小管濃縮功能恢復(fù)約需濃縮功能恢復(fù)約需1年年n少數(shù)腎功能持續(xù)不恢復(fù)少數(shù)腎功能持續(xù)不恢復(fù)24ATN臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)其它其它n約約30%-60%ATN表現(xiàn)為表現(xiàn)為非非少尿型少尿型n少數(shù)患者少尿期可超過少數(shù)患者少尿期可超過1-2月以上，可能月以上，可能原有腎疾患，或并非單純?cè)心I疾患，或并非單純ATN25診斷與鑒別診斷：診

11、斷與鑒別診斷：診斷思路診斷思路腎衰竭腎衰竭慢性腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎前性腎后性腎后性腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎小球腎間質(zhì)腎間質(zhì)腎小管腎小管腎血管腎血管診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷診斷思路：判斷急性或慢性腎衰竭診斷思路：判斷急性或慢性腎衰竭急性腎衰竭急性腎衰竭慢性腎衰竭慢性腎衰竭病史病史既往腎功既往腎功正常正常既往腎功既往腎功異常異常突然少尿、無尿突然少尿、無尿既往夜尿量增多既往夜尿量增多雙腎體積雙腎體積大大小小腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎小球腎小管腎小管 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 腎間質(zhì)腎間質(zhì)腎血管腎血管腎前性腎前性（缺血）（缺血）腎后性腎后性（梗阻）（梗阻）急性腎衰竭急性

12、腎衰竭區(qū)別區(qū)別 腎前性腎前性ARF (腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥 ) 缺血造成的缺血造成的ATN28鑒別診斷鑒別診斷ATN腎前性氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥尿常規(guī)尿常規(guī)異常異常正常正常尿比重尿比重 1.020尿滲透壓（尿滲透壓（mOsm/kg）500尿尿/血滲透壓血滲透壓1.3尿鈉（尿鈉（mmol/L）4021尿尿/血肌酐血肌酐40腎衰指數(shù)（腎衰指數(shù)（mmol/L）26.5mmol/L CO2CP5.5mmol/L或或ECG疑有高鉀疑有高鉀33非高分解型非高分解型高分解型高分解型血血BUN （mmol/L）升高）升高/d3.6-7.110.1血血Scr（mmol/L）升高）升高/d44.2-88.

13、4176.8血鉀（血鉀（mmol/L）升高）升高/d1.0血血HCO3（mmol/L）下降）下降/d2.0非高分解型與高分解型急性腎衰竭非高分解型與高分解型急性腎衰竭的化驗(yàn)指標(biāo)比較的化驗(yàn)指標(biāo)比較34ATN治療治療多尿期多尿期 腎小球?yàn)V過功能開始恢復(fù)，腎小管濃縮功能差腎小球?yàn)V過功能開始恢復(fù)，腎小管濃縮功能差 治療重點(diǎn)：水電解質(zhì)平衡，防止感染治療重點(diǎn)：水電解質(zhì)平衡，防止感染 血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升：對(duì)于透析的患血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升：對(duì)于透析的患者應(yīng)繼續(xù)透析者應(yīng)繼續(xù)透析 補(bǔ)液量少于出量的補(bǔ)液量少于出量的500-1000ml/d，盡可能胃腸道，盡可能胃腸道補(bǔ)液補(bǔ)液 35ATN治療治療恢復(fù)

14、期恢復(fù)期 無需特殊處理無需特殊處理 每每1-2月復(fù)查腎功能一次，直至腎功能恢復(fù)月復(fù)查腎功能一次，直至腎功能恢復(fù)腎小球功能腎小球功能腎小管功能腎小管功能36ATN預(yù)防預(yù)防 積極控制致病因素（糾正血容量不足）積極控制致病因素（糾正血容量不足） 合理應(yīng)用藥物、慎用造影劑等合理應(yīng)用藥物、慎用造影劑等 密切觀察腎功能、尿量密切觀察腎功能、尿量 早期診斷，及時(shí)處理早期診斷，及時(shí)處理急性腎小管壞死急性腎小管壞死小結(jié)小結(jié)40診斷思路診斷思路腎衰竭腎衰竭慢性腎衰竭慢性腎衰竭急性腎衰竭急性腎衰竭腎前性腎前性腎后性腎后性腎實(shí)質(zhì)性腎實(shí)質(zhì)性腎小球腎小球腎間質(zhì)腎間質(zhì)腎小管腎小管腎血管腎血管ATN分為三個(gè)階段分為三個(gè)階段少、無尿期少、無尿期多尿期多尿期恢復(fù)期恢復(fù)期42急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂急性腎衰時(shí)常見的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂類型及原因類型及原因 表現(xiàn)特點(diǎn)表現(xiàn)特點(diǎn)防治措施防治措施高鉀血癥高鉀血癥水過多水過多代謝性酸中毒代謝性酸中毒43ATN治療治療少尿期：少尿期：透析治療指征透析治療指征 少尿或無尿少尿或無尿2天以上天以上 BUN1