中華醫(yī)學(xué)會缺血性腦卒中和TIA中國診斷及治療指南XXXX

1、合肥市濱湖醫(yī)院急診部 董屹推薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)(包括治療和診斷措施)1.1推薦強(qiáng)度(分4級, 級最強(qiáng)，級最弱) 級: 基于A 級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R; 級: 基于B級證據(jù)和專家共識; 級: 基于C 級證據(jù)和專家共識; 級: 基于D級證據(jù)和專家共識。1.2 治療措施的證據(jù)等級(分4級, A 級最高, D 級最低) A 級: 多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)( RCT )的Meta分析或系統(tǒng)評價(jià); 多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT(高質(zhì)量) ; B級: 至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT; C級: 未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對照試驗(yàn), 或設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對照研究; D 級: 無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?/p>

2、1.3 診斷措施的證據(jù)等級(分4級, A 級最高, D 級最低) A 級: 多個(gè)或1個(gè)樣本量足夠、采用了參考(金)標(biāo)準(zhǔn)、盲法評價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究(高質(zhì)量) ; B級: 至少1個(gè)前瞻性隊(duì)列研究或設(shè)計(jì)良好的回顧性病例對照研究, 采用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲法評價(jià)(較高質(zhì)量); C 級: 回顧性、非盲法評價(jià)的對照研究; D 級: 無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?。院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)考慮腦卒中的可能： 一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木 一側(cè)面部麻木或口角歪斜 說話不清或理解語言困難 雙眼向一側(cè)斜視 一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊 眩暈伴嘔吐 既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐 意識障礙或抽搐 現(xiàn)場處理

3、機(jī)運(yùn)送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進(jìn)行簡要評估和必要的急救處理： 處理氣道、呼吸和循環(huán)問題 心臟觀察 建立靜脈通路 吸氧 評估有無低血糖應(yīng)避免：非低血糖患者輸含糖液體； 過量降低血壓； 大量靜脈輸液；應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：癥狀開始時(shí)間；近期患病史；既往病史；近期用藥史應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24小時(shí)進(jìn)行急診CT檢查）。 推薦意見: 對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者, 應(yīng)進(jìn)行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院(級推薦)。由于急性缺血性腦卒中治療窗窄，及時(shí)評估病情和診斷至關(guān)重要。診斷病史采集和體格檢查（見后述）診斷和評估步驟：是否為腦卒中？是缺血性還是出血性？是否適合溶栓治療？

4、處理 應(yīng)密切監(jiān)護(hù)基本生命功能 氣道和呼吸 心臟監(jiān)測和心臟病變處理； 血壓 體溫調(diào)控 需緊急處理的情況： 顱內(nèi)壓增高 嚴(yán)重血壓異常 血糖異常 體溫異常 癲癇 推薦意見：推薦意見： 按上述診斷步驟疑似腦卒中者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到按上述診斷步驟疑似腦卒中者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室達(dá)急診室60min60min內(nèi)完成內(nèi)完成CTCT等評估并作出治療決定。等評估并作出治療決定。腦卒中單元腦卒中單元 腦卒中單元腦卒中單元（stroke unit ）是組織化管理住院腦卒是組織化管理住院腦卒中患者的醫(yī)療模式，中患者的醫(yī)療模式，把把傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立傳統(tǒng)治療腦卒中的各種獨(dú)立方法，如藥物治療、肢體康

5、復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康方法，如藥物治療、肢體康復(fù)、語言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。復(fù)、健康教育等組合成一種綜合的治療系統(tǒng)。 推薦意見推薦意見: 收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒收治腦卒中患者的醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元中單元, 所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可能收入卒中單元能收入卒中單元( 級推薦級推薦, A 級證據(jù)級證據(jù))或神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科病房病房( 級推薦級推薦)接受治療。接受治療。急性期診斷及治療急性期診斷及治療評估和診斷：評估和診斷：病史、體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室、疾病診斷和病因分型等病史和體征病史和體征病史采集：詢問癥狀出現(xiàn)

6、的時(shí)間最為重要。其他包括神經(jīng)癥狀發(fā)生及進(jìn)展特征，心腦血管病危險(xiǎn)因素，用藥史、藥物濫用、偏頭痛、癇性發(fā)作、感染、創(chuàng)傷及妊娠史。一般體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)體檢。評估氣道、呼吸和循環(huán)功能后，立即進(jìn)行一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查?？捎媚X卒中量表評估病情嚴(yán)重程度。常用：中國腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表（1995）；美國國立衛(wèi)生院腦卒中量表National institutea of health stroke scale，NIHSS，最常用；斯堪的納維亞腦卒中量表SSSF:神經(jīng)內(nèi)科評分量表.doc腦病變與血管病變檢查腦病變與血管病變檢查 腦病變檢查腦病變檢查平掃CT：識別絕多數(shù)顱內(nèi)出血，幫助鑒別非血

7、管性病變（如腦腫瘤），是疑似者首選檢查。多模式CT：灌注CT可區(qū)別可逆性與不可逆性缺血，因此可識別缺血半暗帶。但其在指導(dǎo)急性腦梗治療方向的作用尚未肯定。標(biāo)準(zhǔn)MRI：在識別急性小梗死灶及后顱窩方面明顯優(yōu)于平掃CT。可識別亞臨床缺血灶，但檢查時(shí)間長及患者本身的禁忌癥（如心臟起搏器、金屬植入物或幽閉恐怖癥）多模式MRI：包括彌散加權(quán)成像DWI、灌注加權(quán)成像PWI、水抑制成像FLAIR的梯度回波GRE等。DWI在癥狀出現(xiàn)數(shù)分鐘內(nèi)就可發(fā)現(xiàn)缺血灶并可早期確定大小、部位與時(shí)間，對早期發(fā)現(xiàn)小梗死灶較標(biāo)準(zhǔn)MRI更敏感。PWI可顯示腦的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。彌散-灌注不匹配（PWI顯示低灌注區(qū)而無與其相應(yīng)大小的彌散異常

8、）提示可能存在缺血半暗帶。然而，目前常規(guī)用于選擇溶栓患者的證據(jù)尚不充分。梯度回波可發(fā)現(xiàn)CT不能顯示的無癥狀性微出血，但對溶栓或抗栓治療的意義尚不明確。急性期診斷及治療急性期診斷及治療急性期診斷及治療急性期診斷及治療 血管病變檢查：血管病變檢查： 顱內(nèi)外血管病變檢查有助于了解腦卒中的發(fā)病機(jī)制及病因，指導(dǎo)選擇治療方案。 常用頸動(dòng)脈雙功超聲、經(jīng)顱多普勒TCD、磁共振血管成像MRA，CT血管成像CTA和數(shù)字減影血管造影DSA等。 頸動(dòng)脈雙功超聲對發(fā)現(xiàn)顱外頸部血管病變，特別是狹窄和斑塊很有幫助； TCD發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈狹窄的敏感度和特異性為70-100%。 MRA和CTA可顯示顱內(nèi)大血管近端閉塞或狹

9、窄，但對遠(yuǎn)端成分顯示不清。 DSA的準(zhǔn)確性最高，仍是當(dāng)前血管病變檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但主要缺點(diǎn)是有創(chuàng)性。急性期診斷及治療急性期診斷及治療實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇實(shí)驗(yàn)室及影像檢查選擇 所有患者都應(yīng)做的檢查： 平掃腦CT或MRI； 血糖、肝腎功能和電解質(zhì)； 心電圖和心機(jī)缺血標(biāo)志物； 全血計(jì)數(shù)，包括plt； 凝血酶原時(shí)間PT，INR，APTT； 氧飽和度； 胸片 部分患者必要時(shí)可選擇的檢查： 毒理學(xué)篩查；血液酒精水平；妊娠試驗(yàn)；動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ魬岩扇毖酰谎☉岩芍刖W(wǎng)膜下腔出血而CT未顯示或懷疑腦卒中繼發(fā)感染性疾?。?；腦電圖（懷疑癇性發(fā)作）急性期診斷及治療急性期診斷及治療診斷診斷可依據(jù)： 急性起?。?局灶神

10、經(jīng)功能障礙，少數(shù)為全面神經(jīng)功能障礙； 癥狀和體征持續(xù)24小時(shí)以上（溶栓可參照適應(yīng)癥選擇）； 排除非血管性腦部病變； 腦CT或MRI排除腦出血和其他病變，有責(zé)任缺血病灶。病因分型病因分型對急性缺血性卒中患者進(jìn)行病因分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療和選擇二級預(yù)防措施。當(dāng)前國際廣泛使用TOAST病因分型，將其分為5型： 大動(dòng)脈粥樣硬化型、 心源性栓塞型、 小動(dòng)脈閉塞型、 其他明確病因型 不明確病因型。診斷流程診斷流程 應(yīng)包括如下5個(gè)步驟： 是否為腦卒中？排除非血管性疾病； 是否為缺血性卒中？進(jìn)行腦影像學(xué)（CT或MRI）檢查，排除出血性卒中； 腦卒中嚴(yán)重程度？根據(jù)神經(jīng)功能缺損量表評估； 是否適合溶栓治療？

11、核對適應(yīng)癥及禁忌癥； 病因分型？參考TOAST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室、腦病變和血管病變等。急性期診斷及治療急性期診斷及治療推薦意見推薦意見： 對所有疑似者應(yīng)進(jìn)行頭顱對所有疑似者應(yīng)進(jìn)行頭顱CTCT平掃或平掃或MRIMRI（I I級推薦）級推薦） 在溶栓治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱在溶栓治療前，應(yīng)進(jìn)行頭顱CTCT平掃（平掃（I I級推薦）級推薦） 應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（應(yīng)進(jìn)行上述血液學(xué)、凝血功能和生化檢查（I I級推薦）級推薦） 所有腦卒中者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（所有腦卒中者應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查（I I級推薦）級推薦） 用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（用神經(jīng)功能缺損量表評估病情程度（IIII級推薦）

12、級推薦） 應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（IIII級推薦），但在級推薦），但在6h6h內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)內(nèi)，不過分強(qiáng)調(diào)此檢查此檢查 根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（根據(jù)上述規(guī)范的診斷流程進(jìn)行診斷（I I級推薦）級推薦）急性期診斷及治療急性期診斷及治療一般處理血氧飽和度監(jiān)測與吸氧合并低氧血癥（飽和度38的給予退熱措施。一般處理血壓控制 高血壓：約70%的你腦缺血性卒中患者急性期血壓升高，原因主要包括：疼痛、惡心嘔吐、顱內(nèi)壓增高、意識模糊、焦慮、腦卒中后應(yīng)激狀態(tài)、病前存在高血壓等。多數(shù)患者在腦卒中后24h內(nèi)血壓自發(fā)降低。病情穩(wěn)定而無顱內(nèi)高壓或其他嚴(yán)重并發(fā)癥者，24h后血壓水平基本可反映其病前水

13、平。目前關(guān)于腦卒中后早期是否應(yīng)該立即降壓、降壓目標(biāo)值、腦卒中后何時(shí)開始恢復(fù)原用降壓藥及降壓藥物的選擇等問題尚缺乏可靠研究證據(jù)。國內(nèi)研究顯示，入院后約1.4%的患者收縮壓220，5.6%舒張壓120。 低血壓：腦卒中者低血壓可能原因有主動(dòng)脈夾層、血容量減少及心輸出量減少等。應(yīng)積極查明原因，給予相應(yīng)處理。推薦意見：推薦意見： 準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓180180、舒張壓、舒張壓100100。 缺血性腦卒中后缺血性腦卒中后24h24h內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理內(nèi)血壓升高者應(yīng)謹(jǐn)慎處理，應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等。血壓持續(xù)升高、緊張焦慮、疼痛

14、、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等。血壓持續(xù)升高、收縮壓收縮壓200200或舒張壓或舒張壓110110，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病，可予以緩慢降壓，脈夾層、高血壓腦病，可予以緩慢降壓，并嚴(yán)并嚴(yán)密觀察血壓變密觀察血壓變化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、厄卡地平化，必要時(shí)可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、厄卡地平等）。最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低；等）。最好應(yīng)用微量輸液泵，避免血壓降得過低； 有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩(wěn)定，可于腦有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情穩(wěn)定，可于腦卒中卒中24h24h后開始恢復(fù)用藥。后開始恢復(fù)用藥。 腦卒

15、中后低血壓患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時(shí)可采腦卒中后低血壓患者應(yīng)積極尋找和處理病因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施用擴(kuò)容升壓措施一般處理一般處理 血糖控制 高血糖：約40%患者存在腦卒中后高血糖，對預(yù)后不利。目前公認(rèn)應(yīng)進(jìn)行控制，但對具體降糖措施少有RCT，目前無最后結(jié)論。 低血糖：卒中后發(fā)生率較低，應(yīng)立即糾正。 推薦意見：血糖超過11.1mmol/l時(shí)給予胰島素；低于2.8mmol/l時(shí)給予10-20%葡萄糖口服或注射。 營養(yǎng)支持腦卒中后由于嘔吐、吞咽困難可引起脫水及營養(yǎng)不良，可導(dǎo)致神經(jīng)功能恢復(fù)緩慢，應(yīng)重視液體及營養(yǎng)狀態(tài)評估，必要時(shí)給予補(bǔ)液及營養(yǎng)支持。 推薦意見： 正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。

16、 不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長者經(jīng)本人或家屬同意可行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺PEG管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。特異性治療 指針對缺血損傷病生理機(jī)制中某一特定環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)。研究熱點(diǎn)為改善腦血循環(huán)的多種措施（溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴(kuò)容等）及神經(jīng)保護(hù)。特異性治療 溶栓 是目前最重要的恢復(fù)血流的措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）和尿激酶（UK）是目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6h內(nèi)： 靜脈溶栓： rtPA：治療時(shí)間窗為發(fā)病后3h、6h或3-4.5h（越早好），rtPA除出血風(fēng)險(xiǎn)外，有出現(xiàn)血管源性水腫引起呼吸道部分梗阻的報(bào)道。 尿激酶：治療時(shí)間窗為發(fā)病后6h 適應(yīng)

17、癥：年齡18-80歲發(fā)病4.5h內(nèi)（rtPA）或6h（尿激酶）腦功能損害的體征持續(xù)存在超過2h，且比較嚴(yán)重腦CT已排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變患者或家屬簽署知情同意書特異性治療 禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑出血；訴3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿刺近3個(gè)月內(nèi)有腦梗死或心梗史，但不包括陳舊性小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征。嚴(yán)重心肝腎疾患或嚴(yán)重糖尿病體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出現(xiàn)或外傷（如骨折）證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR1.5；48h內(nèi)接受過肝素治療（APTT超過正常范圍）Plt 低于100106。

18、血糖180，或舒張壓100、妊娠不合作特異性治療 靜脈溶栓的監(jiān)護(hù)及處理 患者收入重癥監(jiān)護(hù)病房或腦卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù) 定期進(jìn)行神經(jīng)功能評估，第1小時(shí)內(nèi)30min1次，以后每小時(shí)1次，直至24h； 如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，應(yīng)立即停止使用溶栓藥病行腦CT檢查； 定期監(jiān)測血壓，最初2h內(nèi)15min1次，隨后6h內(nèi)30min1次，以后1h1次，直至24h 如收縮壓180，舒張壓100，應(yīng)增加血壓檢查次數(shù)，并給予降壓藥 鼻飼管、導(dǎo)尿管及動(dòng)脈內(nèi)測壓管應(yīng)延遲安置 給予抗凝藥、抗血小板藥前應(yīng)復(fù)查顱腦CT特異性治療 動(dòng)脈溶栓： 使溶栓藥直接到達(dá)血栓局部，理論上血管再通率應(yīng)高于靜脈溶栓，且出血風(fēng)險(xiǎn)降低。然而

19、其益處可能被溶栓啟動(dòng)時(shí)間的延遲所抵消。目前尚無可靠的研究證據(jù)。特異性治療 推薦意見：推薦意見： 對缺血性腦卒中發(fā)病對缺血性腦卒中發(fā)病3h3h內(nèi)（內(nèi)（I I級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）和級證據(jù)）和3-4.5h3-4.5h（I I級推薦，級推薦，D D級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患級證據(jù)）的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予者，盡快靜脈給予rtPArtPA。使用方法：。使用方法：rtPArtPA 0. 0.9mg/9mg/（最（最大劑量大劑量90mg90mg）靜脈滴注，其中）靜脈滴注，其中10%10%在最初在最初1min1min內(nèi)靜推，其內(nèi)靜推，其余維持滴注余維持滴注1h1h，

20、用藥時(shí)間及用藥，用藥時(shí)間及用藥24h24h內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)內(nèi)應(yīng)如前述嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（患者（I I級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）級證據(jù)） 發(fā)病發(fā)病6h6h內(nèi)的患者，如不能使用內(nèi)的患者，如不能使用rtPArtPA可考慮靜脈給予尿激可考慮靜脈給予尿激酶，。方法：尿激酶酶，。方法：尿激酶100-150100-150萬萬IUIU，溶于生理鹽水，溶于生理鹽水100-100-200ml200ml，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注30min30min，用藥期間監(jiān)測。（，用藥期間監(jiān)測。（IIII級推薦，級推薦，B B級證據(jù)）級證據(jù)） 發(fā)病發(fā)病6h6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的

21、嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶脈溶栓者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（栓（IIII級推薦，級推薦，B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。特異性治療 抗血小板 大樣本試驗(yàn)研究了腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少復(fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。早期聯(lián)用氯吡格雷與阿司匹林是安全的。目前尚無其他抗血小板藥物在卒中急性期臨床療效的大樣本RCT試驗(yàn)。 推薦意見：推薦意見： 不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林

22、發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d150-300mg/d（I I級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量（50-150mg/d50-150mg/d），詳），詳見二級預(yù)防指南。見二級預(yù)防指南。 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h24h后后開始使用（開始使用（I I級推薦，級推薦，D D級證據(jù)）。級證據(jù)）。 對不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等（對不能耐受阿司匹林者，可考慮氯吡格雷等（IIIIII級推級推薦，薦，C C級證據(jù)）級證據(jù)）特異性治療特異性治療 抗凝急性期抗凝治療雖已運(yùn)

23、用50多年，但一直存在爭議。Cochrane試驗(yàn)顯示： 抗凝藥物治療不能降低隨訪期末病死率及殘疾率； 能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消。 心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無證據(jù)顯示抗凝的凈療效。 3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為早期抗凝不應(yīng)替代溶栓。 凝血酶抑制劑，如阿加曲班，與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)。特異性治療 推薦意見：推薦意見： 對大多數(shù)急性缺血性腦卒中者，不推薦無選擇地早期進(jìn)對大多數(shù)急性缺

24、血性腦卒中者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（行抗凝治療（I I級推薦，級推薦，A A級證據(jù)）。級證據(jù)）。 關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝，可在謹(jǐn)慎評估風(fēng)險(xiǎn)、效益比效益比后慎重選擇（后慎重選擇（IVIV級推薦，級推薦，D D級證據(jù)）。級證據(jù)）。 特殊情況下溶栓后還需抗凝的患者，應(yīng)在特殊情況下溶栓后還需抗凝的患者，應(yīng)在24h24h后使用抗后使用抗凝劑（凝劑（I I級推薦，級推薦，B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。特異性治療 降纖 很多研究顯示腦梗死急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯度增高，蛇毒酶制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原，并有輕度溶栓和抑制血栓形成的作用。 降纖酶： 200

25、0年臨床試驗(yàn)示：國產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳，但纖維蛋白原降至1.3g/l以下時(shí)增加了出血傾向。 2005年：在發(fā)病12h內(nèi)用藥，治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對照組，3個(gè)月病死率較對照組輕度升高，顱外出血顯著高于對照組，顱內(nèi)出血無明顯增加。 巴曲酶：治療急性期腦梗死有效，不良反應(yīng)輕，但應(yīng)注意出血傾向。 安可洛酶：結(jié)果不一。特異性治療 推薦意見：推薦意見： 對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用（維蛋白血癥者可選用（IIII級推薦，級推薦，B B級證據(jù)）級證據(jù)）。特異性治療 擴(kuò)容： 對一般缺

26、血性腦卒中，目前無充分RCT支持升壓可改善預(yù)后。Cochrane示：腦卒中后早期血液稀釋有降低肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成的趨勢，但對近期或遠(yuǎn)期病死率及功能結(jié)局無顯著影響。推薦意見：推薦意見：對一般缺血性腦卒中，不推薦擴(kuò)容（對一般缺血性腦卒中，不推薦擴(kuò)容（IIII級推薦，級推薦，B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如對于低血壓或腦血流低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管心功能衰竭等并發(fā)癥，此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（治療（IIIIII級推薦，

27、級推薦，C C級證據(jù)）。級證據(jù)）。擴(kuò)張血管： 對一般患者，不推薦（II級推薦，B級證據(jù)）。 目前缺乏血管擴(kuò)張劑能改善缺血性腦卒中臨床預(yù)后的大樣本高質(zhì)量RCT證據(jù)，需要開展更多臨床試驗(yàn)。特異性治療特異性治療 神經(jīng)保護(hù) 理論上，神經(jīng)保護(hù)劑可保護(hù)腦細(xì)胞，提高對缺血缺氧的耐受性。主要有：鈣拮抗劑，興奮性氨基酸拮抗劑，神經(jīng)節(jié)苷脂和NXY-059。 依達(dá)拉奉（一種抗氧化劑和自由基清除劑，多項(xiàng)試驗(yàn)提示其能改善急性腦梗死的功能結(jié)局并安全）胞二磷膽堿（細(xì)胞膜穩(wěn)定劑）毗拉西坦 推薦意見: 神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)(級推薦, B 級證據(jù))。 其他 丁基苯肽：國內(nèi)多項(xiàng)研究示其有效，

28、安全性好。 人尿激肽原酶（尤瑞克林）：國內(nèi)多項(xiàng)研究示其有效，安全性好。 高壓氧和亞低溫：待進(jìn)一步試驗(yàn)。 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 中成藥：中成藥在我國廣泛用于治療缺血性腦卒中已有多年。1項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)共納入191項(xiàng)臨床試驗(yàn), 涉及21 種中成藥共189 項(xiàng)臨床試驗(yàn)( 19 180例患者)的Meta分析顯示其能改善神經(jīng)功能缺損, 值得進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究予以證實(shí)。 針刺： 目前已發(fā)表較多關(guān)于針刺治療腦卒中療效的臨床試驗(yàn), 但研究質(zhì)量參差不齊, 結(jié)果不一致。Cochrane系統(tǒng)評價(jià)共納入14項(xiàng)RCT(共1208例患者), Meta分析顯示, 與對照組相比, 針刺組隨訪期末的死亡或殘疾人數(shù)降低, 差異達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意

29、義的臨界值(P = 0. 05) , 神經(jīng)功能缺損評分顯著改善。但針刺與假針刺進(jìn)行比較的試驗(yàn)未能重復(fù)以上效果。 推薦意見推薦意見: 中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量RCT 進(jìn)一步證實(shí)。建議根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定是否選用針刺( 級推薦, B 級證據(jù)) 或中成藥治療( 級推薦, C 級證據(jù))。特異性治療急性期并發(fā)癥處理 腦水腫與顱內(nèi)壓增高 臥床，避免和處理引起顱內(nèi)壓增高的因素，如頭頸部過度屈曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，C級證據(jù)） 可使用甘露醇靜脈滴注（I級推薦，C級證據(jù)），必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米等（II級推薦，B級證據(jù)） 對于發(fā)病48

30、h內(nèi)，60歲以下的惡性大腦中動(dòng)脈梗死伴嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高、內(nèi)科治療不滿意且無禁忌癥者，可請腦外科會診考慮是否行減壓術(shù)（I級推薦，A級證據(jù)） 對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（III級推薦，C級證據(jù)）急性期并發(fā)癥處理 出血轉(zhuǎn)化 腦梗死出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為8.5-30%，其中有癥狀的為1.5-5%。心源性腦栓塞、大面積腦梗死、占位效應(yīng)、早期低密度征、年齡大于70歲、應(yīng)用抗栓藥物（尤其是抗凝藥物）或溶栓藥物等會增加出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)。 研究顯示無癥狀性出血轉(zhuǎn)化的預(yù)后與出血轉(zhuǎn)化相比差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。缺乏癥狀性出血轉(zhuǎn)化后怎樣處理和何時(shí)重新使用抗栓（抗凝和抗血小板）藥物的高質(zhì)量證據(jù)。目前對無癥狀

31、性出血轉(zhuǎn)化尚無特殊治療建議。 推薦意見：推薦意見： 癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥（癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥（I I級推薦，級推薦，C C級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出現(xiàn)處理級證據(jù)）；與抗凝和溶栓相關(guān)的出現(xiàn)處理參見參見腦出血指南腦出血指南 何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對需要抗栓治療的患者，可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7-10d7-10d開始；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)開始；對于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥代替華法令。相對較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥代替華法令。急性期并發(fā)癥處理 癲癇 早

32、期發(fā)生率2-33%，晚期3-67%。目前缺乏腦卒中后是否需要預(yù)防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據(jù)。 推薦意見：推薦意見： 不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥（不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥（IVIV級推薦，級推薦，D D級證據(jù)）級證據(jù)） 孤立發(fā)作或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲孤立發(fā)作或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（癇藥物（IVIV級推薦，級推薦，D D級證據(jù)）級證據(jù)） 腦卒中后腦卒中后2-32-3個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行個(gè)月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（長期藥物治療（I I級推薦，級推薦，D D級證據(jù)）級證據(jù)） 腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲

33、癇持續(xù)狀態(tài)處理（腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)處理（I I級級推薦，推薦，D D級證據(jù)）級證據(jù)）急性期并發(fā)癥處理 吞咽困難 約50%的腦卒中患者入院時(shí)存在吞咽困難，3個(gè)月時(shí)將為15%。為防治腦卒中后肺炎與營養(yǎng)不良，應(yīng)重視吞咽困難的評估和處理。 推薦意見：推薦意見： 建議患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估（建議患者進(jìn)食前采用飲水試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能評估（IIII級推級推薦，薦，B B級證據(jù)）級證據(jù)） 有吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（有吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者早期可插鼻胃管進(jìn)食（IIII級級推薦，推薦，B B級證據(jù)）；吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行級證據(jù)）；吞咽困難長期不能恢復(fù)者可行PEGPEG進(jìn)食進(jìn)食（IIIIII級推薦，級推薦，C C級證據(jù)）級證據(jù)）急性期并發(fā)癥處理 肺炎 約5.6%腦卒中合并肺炎。誤吸是主要原因。意識障礙、吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險(xiǎn)因素，其他包括嘔吐、不活動(dòng)等。肺炎是腦卒中死亡的主要原因之一，15-25%死于細(xì)菌性肺炎。 推薦意見：推薦意見： 早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙者應(yīng)特早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙者應(yīng)特別注意預(yù)防