《腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療通則》要點(diǎn)

1、腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療通則要點(diǎn)腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（cancer nutHtion therapy f CNT ）是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng) 干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過(guò)程,包括營(yíng)養(yǎng)診 斷（篩查/評(píng)估'營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包 括營(yíng)養(yǎng)教育和人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)、腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法是與手術(shù)、化療、放療、 靶向治療、免疫治療等腫瘤基本治療方法并重的另外一種治療方法，它貫穿于腫瘤治 療的全過(guò)程，融匯于其他治療方法之中。營(yíng)養(yǎng)療法是在營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái) 的，當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持不僅僅是補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營(yíng)養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào) 理免疫等使命

2、時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持則升華為營(yíng)養(yǎng)治療。1基本概念營(yíng)養(yǎng)不良、惡液質(zhì)、肌肉減少癥是腫瘤學(xué)及營(yíng)養(yǎng)學(xué)常用的名詞，它們 既相互獨(dú) 立，又相互聯(lián)系。11營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、過(guò)量或比例異常，與機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需求不協(xié) 調(diào),從而對(duì)細(xì)胞、組織、器官的形態(tài)、組成、功能及臨床結(jié)局造成不良影響的綜合 征，包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)量?jī)蓚€(gè)方面，涉及攝入失衡、利用障礙、消耗增加三個(gè)壞節(jié)。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)素缺乏情況，將營(yíng)養(yǎng)不足分為三型：能量缺乏型：以能量攝入不足 為主，表現(xiàn)為皮下脂肪、骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官萎縮，稱為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不足，又稱Marasmus綜合征。蛋白質(zhì)缺乏型：蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營(yíng)養(yǎng)不足，又稱

3、為 Kwashiorkor綜合征、惡性（蛋白質(zhì)）營(yíng)養(yǎng)不良；劣質(zhì)奶粉（蛋白質(zhì)不足）造成的 大頭嬰是一種典型的Kwashiorkor癥?；旌闲停耗芰颗c蛋白質(zhì)均缺乏者稱為混合型營(yíng)養(yǎng)不良，又稱為Marasmic Kwashiorkor綜合征，即通常所稱的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM），是最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。營(yíng)養(yǎng)不良的診斷方法有多種，包括營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及綜合測(cè)定。臨床上常 以體重及BMI來(lái)診斷營(yíng)養(yǎng)不良，具體如下：理想體重診斷法：實(shí)際體重為理想體 重的90%109%為適宜，80% 89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不 良，70%79%為中度營(yíng)養(yǎng) 不良,60%-69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。BMI診斷法：不同種族、不同地區(qū)、不同國(guó)

4、家 的BMI診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡一致，中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)如下:BMI v18.5kg/m2為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良），18.5 23.9kg/m2為正常，2427.9kg/m2為超重，>28kg/m2為肥胖。1.2惡液質(zhì)惡液質(zhì)是以骨骼肌量持續(xù)下降為特征的多因素綜合征，伴隨或不伴隨脂肪組織 減少，不能被常規(guī)的營(yíng)養(yǎng)治療逆轉(zhuǎn)，最終導(dǎo)致進(jìn)行性功能障礙。按病因，惡液質(zhì)可以分為兩類(lèi)：原發(fā)性惡液質(zhì)：直接由腫瘤本身引起；繼 發(fā)性惡液質(zhì)：由營(yíng)養(yǎng)不良或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致。按照病程，惡液質(zhì)分為三期，即惡液質(zhì)前期、惡液質(zhì) 期、惡液質(zhì)難治期。腫瘤惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)節(jié)食條件下，6個(gè)月內(nèi)體重丟失5%,或BMI < 20kg/m2 （歐美人

5、 <BMK18.5kg/m2 （中國(guó)人）和任何 程度的體重丟失> 2% ,或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)（男性V 7.26，女性v5.45 ）和任何程度的體重丟失2%o1.3肌肉減少癥定義為：進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量及力量下降，以及由此導(dǎo)致的身體殘 疾、生活質(zhì)量下降和死亡等不良后果的綜合征。原發(fā)性肌肉減少癥并不必然合并營(yíng) 養(yǎng)不良，營(yíng)養(yǎng)不良患者也不一定存在肌肉減少。肌肉減少癥分為三期，即肌肉減少癥前期、肌肉減少癥期、嚴(yán)重肌肉 減少癥 期。2營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估目前臨床上常用的營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估工具包括：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002 （NRS 2002 '主觀整體評(píng)估（SGA '患

6、者主觀整體評(píng)估（PG-SGA 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（MNA '營(yíng)養(yǎng)不 良通用篩查工具（MUST ）等。所有腫瘤患者入院后應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀 況，從而確 立營(yíng)養(yǎng)診斷。一個(gè)完整的腫瘤患者的入院診斷應(yīng)該常規(guī)包括腫瘤診斷及營(yíng)養(yǎng)診斷兩個(gè)方面。中國(guó)抗 癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦的腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)療法臨床徑路如下：腫 瘤患者入院后應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查/評(píng)估，根據(jù)PG-SGA積分多少將患者分為無(wú) 營(yíng)養(yǎng)不良、可疑營(yíng)養(yǎng)不良、中度營(yíng)養(yǎng)不良及重度營(yíng)養(yǎng)不良四類(lèi)。無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良者，不 需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，直接進(jìn)行抗腫瘤治療;可疑營(yíng)養(yǎng)不良者，在營(yíng)養(yǎng)教育的同時(shí)，實(shí)施抗 腫瘤治療;中度營(yíng)養(yǎng)不良者，在人工營(yíng)養(yǎng)

7、（EN、PN ）的同時(shí)，實(shí)施抗腫瘤治療；重度營(yíng)養(yǎng)不良者，應(yīng)該先進(jìn)行人工營(yíng)養(yǎng)（EN、PN ） 12周，然后在繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)治療的同時(shí)，進(jìn)行抗腫瘤治療。無(wú)論有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良，所有患者在完成一個(gè)療程的抗腫瘤治療后，應(yīng)該重新進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，見(jiàn)圖2。3營(yíng)養(yǎng)干預(yù)鑒于營(yíng)養(yǎng)不良在腫瘤人群中的昔遍性，以及營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)重后果，因此，營(yíng)養(yǎng)療法應(yīng)該成為腫瘤治療的基礎(chǔ)措施與常規(guī)手段，應(yīng)用于腫瘤患者的全程治療。3.1 腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的原則3.1.1 適應(yīng)證腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法的目的并非僅僅提供能量及營(yíng)養(yǎng)素、治療營(yíng)養(yǎng)不良，其 更加重要的目標(biāo)在于調(diào)節(jié)代謝、控制腫瘤。由于所有荷瘤患者均需要代謝調(diào)節(jié)治療，所以，其適應(yīng)證為：荷瘤腫瘤患者；營(yíng)養(yǎng)不良的患者

8、。3.1.2 量與蛋白質(zhì) 理想的腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)該實(shí)現(xiàn)兩個(gè)達(dá)標(biāo)：即能量達(dá)標(biāo)、 蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)：?jiǎn)渭兡芰窟_(dá)標(biāo)，而蛋白質(zhì)未達(dá)標(biāo)，不能降低病死率。低氮、 低能量營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的能量赤字及負(fù)氮平衡，高能量營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)的高代謝負(fù)擔(dān)均 不利于腫瘤患者。ESPEN 2009年指南建議：腫瘤患者能量攝入推薦量與晉通健康人無(wú)異，即 臥床患者20 25kcal/（kg d）,活動(dòng)患者25 30kcal/（kg d）。同時(shí) 區(qū)分腸外營(yíng)養(yǎng)與 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，建議采用20s25kcal/（kg d）計(jì)算非蛋白質(zhì)能 量（腸外營(yíng)養(yǎng)），25 30kcal/（kg d）計(jì)算總能量（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)'應(yīng)該考慮 患者的應(yīng)激系數(shù)和

9、活動(dòng)系數(shù)。由于 REE升高，由于放療、化療、手術(shù)等應(yīng)激因素的存在，腫瘤患者的實(shí)際能量需求常 常超過(guò)晉通健康人，營(yíng)養(yǎng)治 療的能量最少應(yīng)該滿足患者需要量的70%以上。蛋白質(zhì) 需要量應(yīng)該滿足機(jī) 體100%的需求，推薦范圍最少為1g/（kg d）,到目標(biāo)需要量的 1.2 2g/（kgd）之間。非荷瘤狀態(tài)下三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比例與健康人相同3.1.3 營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療模式營(yíng)養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)該遵循五階梯治療原則（圖 3）:首先選擇營(yíng)養(yǎng)教育，然后依次向上晉級(jí)選擇ONS、完全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（TEN 部分 腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN X參照ESPEN指南建議，當(dāng)下一階梯不能滿足60%目標(biāo)能量需求 3 5天

10、時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。由于腫瘤本身的原因、治療不良反應(yīng)的影響，腫瘤患者常常不想口服、不愿口 服、不能口服、不足口服，此時(shí)，通過(guò)腸外途徑補(bǔ)充口服攝入不足的部分，稱為補(bǔ)充 性腸外營(yíng)養(yǎng)（SPN ），又稱部分腸外營(yíng)養(yǎng)（PPN X SPN或PPN在腫瘤尤其是終末 期腫瘤、腫瘤手術(shù)后、腫瘤放療、腫瘤化療中 扮演重要角色，有時(shí)甚至起決定作用。腸外營(yíng)養(yǎng)推薦以全合一（AIO ）的方式輸注，長(zhǎng)期使用腸外營(yíng) 養(yǎng)時(shí)推薦使用經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCX中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 或輸液港，后者更好。輸液港可以長(zhǎng)期留置，以備后用，不影響患者的形象，不妨 礙患者的日常生活及社會(huì)活動(dòng)如洗浴、社交、工作，從 而提高患

11、者的生活質(zhì)量。3.1.4 制劑選擇3.1.4.1 非荷瘤狀態(tài)下腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療配方與良性疾病患者無(wú)明顯差異；荷瘤 狀態(tài)下，配方有別于良性疾病。3.1.4.2 糖/脂肪比例生理?xiàng)l件下，非蛋白質(zhì)能量的分配一般為葡萄糖/脂肪二 60%70%/40%30% ；荷瘤狀態(tài)下尤其是進(jìn)展期、終末期腫瘤患者，推薦高脂 肪低碳水化合物配方，二者比例可以達(dá)到1：1 ,甚至脂肪供能更多。3.1.4.3 脂肪制劑中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑可能更加適合腫瘤患者，尤其是肝 功能障礙患 者。0） -9單不飽和脂肪酸（橄欖油）具有免疫中性及低致炎癥反應(yīng)特征，對(duì)免疫 功能及肝功能影響較??；其維生素E含量豐富，降低了脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。&qu

12、ot;3 PUFA 有助于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、抑制炎癥反應(yīng)，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其具有抑制腫瘤生長(zhǎng)的直 接作用。3.1.4.4 蛋白質(zhì)/氨基酸制劑含有35%以上BCAA的氨基酸制劑被很多專家推薦 用于腫瘤患者，認(rèn)為可以改善腫瘤患者的肌肉減少，維護(hù)肝臟功 能，平衡芳香族氨 基酸，改善厭食與早飽。整蛋白型制劑適用于絕大多數(shù)腫瘤患者，短肽制劑含水解 蛋白無(wú)需消化，吸收較快，對(duì)消化功能受損傷的患者如手術(shù)后早期、放化療患者、 老年患者有益。3.1.4.5 藥理營(yíng)養(yǎng)在B中瘤患者營(yíng)養(yǎng)配方中添加精氨酸、C0-3PUFA、核苜酸、谷 氨酰胺等成分，組成免疫調(diào)節(jié)配方已成為研究的熱點(diǎn)，較多的研 究結(jié)果顯示免疫調(diào) 節(jié)配方對(duì)腫

13、瘤患者有正面影響，一般推薦上述四種成分聯(lián)合使用。單獨(dú)使用的效果 有待證實(shí)。3.2 不同情況下的營(yíng)養(yǎng)治療ASPEN、ESPEN、CSPEN及中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì) （CSONSC），對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療提出了指南性意見(jiàn)，可用于指導(dǎo)不同情況下的營(yíng)養(yǎng)治療。3.2.1 非終末期手術(shù)患者3.2.1.1 腫瘤患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療的適應(yīng)證可參照非腫瘤患者圍術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)治療。3.2.1.2 中度營(yíng)養(yǎng)不良計(jì)劃實(shí)施大手術(shù)患者或重度營(yíng)養(yǎng)不良患者建議在 手術(shù)前接受 營(yíng)養(yǎng)治療1 2周，即使手術(shù)延遲也是值得的。3.2.1.3 開(kāi)腹大手術(shù)患者，無(wú)論其營(yíng)養(yǎng)狀況如何，均推薦手術(shù)前使用免疫 營(yíng)養(yǎng)57 天并持續(xù)到手術(shù)

14、后7天或患者經(jīng)口攝食60%需要量時(shí)為止。3.2.1.4 需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一：6個(gè)月內(nèi)體重丟失 10%15%,或 BMIv18.5kg/m2,或PG-SGA達(dá)到C級(jí)，或無(wú)肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L ,營(yíng)養(yǎng)治療可以改善患者的臨床結(jié)局（降低感染率，縮短住院時(shí)間'這些患者 應(yīng)在術(shù)前給予營(yíng)養(yǎng)治療10-14天，即使手術(shù)因此而推遲 也是值得的。3.2.1.5 任何情況下”只要腸內(nèi)途徑可用，應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。手術(shù)后應(yīng)盡早 （24小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)”養(yǎng)。3.22非終末期放、化療患者3.2.2.1放療、化療及聯(lián)合放/化療患者不常規(guī)推薦營(yíng)養(yǎng)治療，因?yàn)槌Ｒ?guī)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì) 放/化療治療

15、效果及不良反應(yīng)的正面影響尚未得到有效證據(jù)支持。322.2 放療、化療伴有明顯不良反應(yīng)的患者，如果已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良，則應(yīng)在放、化療的同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；放療或化療嚴(yán)重影響攝食并預(yù)期持續(xù)時(shí)間大于1周，而 放、化療不能終止，或即使 終止后較長(zhǎng)時(shí)間仍然不能恢復(fù)足夠飲食者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)治療。322.3 腫瘤放療和（或）化療致攝入減少以及體重丟失時(shí)，強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)咨詢可使大多 數(shù)患者攝入量增多、體重增加，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀 況。頭頸部腫瘤、吞 咽困難、口腔黏膜炎患者管飼比口服更有效。322.4 .4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)使用晉通標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)劑，O3PUFA強(qiáng)化型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方對(duì)改善惡 液質(zhì)可能有益，但對(duì)一般情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的作

16、用有爭(zhēng)議。322.5 .5無(wú)證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)治療促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)，在臨床實(shí)際工作中不必考慮這個(gè)理論問(wèn)題。3.2.3終末期患者3.2.3.1 個(gè)體化評(píng)估，制訂合理方案，選擇合適的配方與途徑。323.2營(yíng)養(yǎng)治療可能提高部分終末期腫瘤患者生活質(zhì)量。3.23.3患者接近生命終點(diǎn)時(shí)，已不需要給予田可形式的營(yíng)養(yǎng)治療，僅需提供適當(dāng)?shù)乃褪澄镆詼p少饑餓感。3.2.3.4終末期腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)治療是一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題，涉及面廣。考慮到疾病無(wú)法 逆轉(zhuǎn)且患者不能從中獲益，而營(yíng)養(yǎng)治療可能會(huì)帶來(lái)一些并發(fā)癥，因而，國(guó)外指南不 推薦使用營(yíng)養(yǎng)治療。但是在國(guó)內(nèi)，受傳統(tǒng)觀念與文化的影響，終末期腫瘤患者的營(yíng) 養(yǎng)治療在很大程度上已經(jīng)不再是循證醫(yī)學(xué)或

17、衛(wèi)生資源的問(wèn)題，而是一個(gè)復(fù)雜的倫 理、情感問(wèn)題，常常被患者家屬的要求 所左右。4療效評(píng)價(jià)與隨訪4.1 療效評(píng)價(jià)實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的時(shí)機(jī)是越早越好,考慮到營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的臨床效果出現(xiàn)較慢，建議以 4周為一個(gè)療程。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)分為三類(lèi)：快速變化指標(biāo)：為實(shí)驗(yàn)室參 數(shù)，如血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功能、腎功能、炎癥參數(shù)（IL-1、IL-6、TNF、CRP營(yíng) 養(yǎng)套餐（白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、游離脂肪酸血乳酸等, 每周檢測(cè)1 2次。中速變 化指標(biāo)：人體測(cè)量參數(shù)、人體成分分析、生活質(zhì)量評(píng) 估、體能評(píng)估、腫瘤病灶評(píng)估（雙徑法PET-CT代謝活性。每4 12周評(píng)估一次。 慢速變化指標(biāo):生存時(shí)間，每年評(píng)

18、估一次。4.2 隨訪所有腫瘤患者出院后均應(yīng)該定期（至少每3個(gè)月一次）到醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門(mén) 診或接受 電話營(yíng)養(yǎng)隨訪。4.3 實(shí)施人員參與實(shí)施腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療的所有醫(yī)務(wù)人員均必須接受腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考試 合格持證上崗，每年應(yīng)該接受腫瘤營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)教育至少10個(gè)學(xué)時(shí)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、療效評(píng)價(jià)與隨訪：由腫瘤營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)資質(zhì)的臨床醫(yī)生、護(hù)士和營(yíng)養(yǎng)師 實(shí)施；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：由腫瘤營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)資質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)師和臨床醫(yī)生實(shí)施。5飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)可以增加食物攝入量，避免腫瘤治療過(guò)程中出現(xiàn)的體重丟失或者導(dǎo)致 治療的中斷。如果飲食指導(dǎo)不能滿足需求，需要開(kāi)始人工營(yíng)養(yǎng)（ONS,管飼，PNX5.1 制訂一份食物計(jì)劃表5.2 在愉快的環(huán)境、與愉悅的對(duì)象、充足的時(shí)間享用制作精良、豐富多樣、美味可 口的食物。5.3 患者常合并一些癥狀，具體的飲食建議如下：6家居康復(fù)指導(dǎo)腫瘤患者出院后（家居）康復(fù)建議如下:6.1 保持理想體重使之不低于正常范圍的下限值，每2周定時(shí)（早晨 起床排便后空 腹）稱重一次并記錄。任何不明原因（非自主性）的體重丟 失2%時(shí)，應(yīng)該及時(shí) 回醫(yī)院復(fù)診。62節(jié)制