兒科呼吸機(jī)應(yīng)用

1、有創(chuàng)常頻機(jī)械通氣 一、新生兒呼吸生理指標(biāo)1、：每次呼吸時吸入或呼出的氣體量。足月兒5-8ml/kg，早產(chǎn)兒：俯臥位5.4+-0.2ml/kg，仰臥位4.7+-0.2ml/kg。2、：最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量。足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg。一、新生兒呼吸生理指標(biāo)3、=殘氣量+補(bǔ)呼氣量足月兒一般為25-35ml/kg。生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓。4、：一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量。VC=VT+補(bǔ)吸氣量+補(bǔ)呼氣量足月新生兒肺活量一般為35-40ml/kg。意義：反應(yīng)肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)。一、新生兒呼吸生理指標(biāo)5、：每分鐘進(jìn)

2、或出肺的氣體總量。MV=VTx呼吸頻率足月新生兒一般為200-300ml/kg，早產(chǎn)兒為150-200ml/kg。6、：新生兒解剖死腔：1.5-2.5ml/kg，新生兒肺泡死腔：0-0.5ml/kg、生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔，通常2ml/kg。 一、新生兒呼吸生理指標(biāo)7、=（VT-VD）X呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量，淺快呼吸減少肺泡通氣量。8、：Cst= V/ P。二、新生兒機(jī)械通氣類型 壓力控制通氣壓力控制通氣PVC（小兒最多用）（小兒最多用） 容量控制通氣VCV 壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣PRVCV 目標(biāo) 達(dá)到預(yù)設(shè)壓力 達(dá)到預(yù)設(shè)VT 應(yīng)用最低壓力保證預(yù)定VT 可調(diào)定參數(shù) PIP、PEEP

3、、Ti、RR及FiO2 VT、PEEP、FR、RR、FiO2VT、壓力限定、PEEP、Ti、RR及FiO2 非調(diào)定參數(shù) FR（流量） Ti（吸氣時間） FR送氣停止 Ti（吸氣時間）達(dá)到 VT達(dá)到 Ti達(dá)到 三、常用機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣 IPPV 間歇指令通氣 IMV 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 SIMV 輔助/控制通氣 A/C 呼氣末正壓通氣 PEEP 持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 壓力支持通氣 PSV 以下為新的機(jī)械通氣模式：壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 PRVCV、比例輔助通氣PAV、適應(yīng)性支持通氣ASV四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)1、PIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎

4、陷的氣泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加MV（每分通氣量），進(jìn)而使PaCO2下降。為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R。一般設(shè)定FR 5-6L/min；高壓通氣：8-10L/min。FR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值，并影響壓力波形。PCV時：PIP決定波的高度，2Ti決定壓力平臺持續(xù)的時間。過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。PIP設(shè)置水平高低取決于Raw（氣道阻力）和Crs（順應(yīng)性）。四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)正常情況下 10-15 cmH20 呼吸功能不全，肺炎 15-20 cmH20 重度肺炎，呼吸衰竭 20-25 cmH20 嚴(yán)重肺實(shí)變 25-35 cmH20 極其嚴(yán)重

5、肺實(shí)變 35 cmH20,可以結(jié)合高PEEP進(jìn)行肺復(fù)張 一般不宜30 cmH20，避免出現(xiàn)“鳥嘴”現(xiàn)象。四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)2、機(jī)械通氣時PEEP與自主呼吸時的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q（通氣/血流）比值。低PEEP 2-3 cmH20 中PEEP 4-7 cmH20 大多數(shù)新生兒安全 高PEEP（短期使用） 8 cmH20 嚴(yán)重肺不張，ARDS，NRDS Peep初調(diào)值無肺部病變者 2-3 cmH20 有肺不張型病變、功能殘氣量減少者 4-6 cmH20 有阻塞性病變、功能殘氣量增加者 0-3 cmH20 四、呼吸機(jī)參

6、數(shù)及調(diào)節(jié)3、決定MV重要因素，增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時也有利于PaO2的提高。一般分類見下表：RR40次/分 慢RRRR40-60次/分 中RR RR60次/分 快RR 四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)4、調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70 mmHg（早產(chǎn)）。勿須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒CPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值：無呼吸道病變者12cmH2O為高M(jìn)AP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O，短期使用。四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)9、新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機(jī)械通氣時，要

7、求呼吸機(jī)VT在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因?yàn)椋汉粑鞴艿理槕?yīng)性的存在，管道死腔量的增加。肺保護(hù)性通氣：小潮氣量（5-8ml/kg）。四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)10、SPONT和SIMV的其他參數(shù)1）觸發(fā)靈敏度：一般調(diào)至1cmH2O2）壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主呼氣壓的不足，一般調(diào)至較PIP低2-4 cmH2O即可。五、病人理想的呼吸人機(jī)同步，病人呼吸做功減少；維持病人VT在4-6ml/kg，避免肺泡過度擴(kuò)張；維持一定的功能殘氣量，預(yù)防肺泡塌陷；維持適當(dāng)?shù)姆螝怏w交換。PH 7.25以上，PaO2 60-80%（足月兒），50-70%（早產(chǎn)兒）。六、機(jī)械通氣時患兒的監(jiān)

8、護(hù)1、臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運(yùn)動、呼吸音、肺部啰音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2h記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時做ECG監(jiān)護(hù)。六、機(jī)械通氣時患兒的監(jiān)護(hù)2、出入液體量監(jiān)測：精確計(jì)算24h出入量并測體重。3、床邊胸片：上機(jī)前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時攝片。4、血?dú)夥治觯荷蠙C(jī)前后1/2-1h各查1次血?dú)?，以后?-6h或8h監(jiān)測1次，有變化隨時測定?？捎媒?jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進(jìn)行監(jiān)控，以減少抽血查血?dú)獾拇螖?shù)。六、機(jī)械通氣時患兒的監(jiān)護(hù)5、人工排痰：定時更換體位和吸痰，一般2-4h一次。負(fù)壓不宜

9、過大，早產(chǎn)兒100mmHg，足月兒0.5時，才能維持PaO250mmHg，PaC0220mmHg要慎用體重小于750g早產(chǎn)兒CPAP使用方法1、預(yù)調(diào)參數(shù)將最初壓力調(diào)到4-5cmH2O供氣流量應(yīng)大于通氣量的3倍 即6-8ml/KgX呼吸次數(shù)/minX3一般供氣流量為5-7L/min，F(xiàn)iO2與給CPAP以前相同10-15分鐘后測定血?dú)猓瑫r監(jiān)測病情變化2、調(diào)節(jié)方法用CPAP后PaO2仍低，可逐漸增加壓力 每次以1-2cmH2O的梯度調(diào)高 最高壓力不宜超過8cmH2O同時可按0.05-0.10的幅度提高FiO2也可將壓力保持在5-6cmH2O不變 僅提高FiO2，使PaO2達(dá)到50-80mmHg2

10、、調(diào)節(jié)方法若PaO2不能維持50mmHg以上，改用機(jī)械通氣若PaO2持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)逐漸降低FiO2，每次遞減0.05當(dāng)FiO20.4時，PaO2仍維持在50-80mmHg可按每次1cmH2O的梯度減壓力 直至降低到2-3cmH2O3、CPAP的撤離當(dāng)CPAP為2-3cmH2O 病情穩(wěn)定及血?dú)獗３终?小時以上，可撤離CPAP，改用頭罩吸氧FiO2調(diào)高0.05-0.1，以維持正常功能殘氣量，防止PaO2降低然后根據(jù)患兒病情及血?dú)馇闆r，緩慢降低FiO2直至呼吸空氣后，撤去頭罩對CPAP管道給予細(xì)致的要求定期檢查鼻塞位置和保持不要壓迫鼻中隔鼻腔和口/咽部要每2-4小時進(jìn)行吸痰嬰兒體溫經(jīng)常改變CPAP管

11、路每周一換三、常用機(jī)械通氣模式間歇正壓通氣 IPPV 間歇指令通氣 IMV 同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣 SIMV 輔助/控制通氣 A/C 呼氣末正壓通氣 PEEP 持續(xù)氣道正壓通氣持續(xù)氣道正壓通氣 CPAP 壓力支持通氣 PSV 以下為新的機(jī)械通氣模式：壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 PRVCV、比例輔助通氣PAV、適應(yīng)性支持通氣ASV四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)1、PIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的氣泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加MV（每分通氣量），進(jìn)而使PaCO2下降。為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R。一般設(shè)定FR 5-6L/min；高壓通氣：8-10L/min。FR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值，并影響壓力波形。PCV時：PIP決定波的高度，2Ti決定壓力平臺持續(xù)的時間。過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。PIP設(shè)置水平高低取決于Raw（氣道阻力）和Crs（順應(yīng)性）。Peep初調(diào)值無肺部病變者 2-3 cmH20 有肺不張型病變、功能殘氣量減少者 4-6 cmH20 有阻塞性病變、功能殘氣量增加者 0-3 cmH20 四、呼吸機(jī)參數(shù)及調(diào)節(jié)4、調(diào)節(jié)原則：用最低FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg（足月），50-70 mmHg（早產(chǎn)）。勿須使用高FiO2來達(dá)到高P